護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP管理平臺應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后患者康復(fù)期的效果分析

申紅梅 張亞楠 常江華

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院康復(fù)科，新鄉(xiāng) 453000

顱腦損傷為神經(jīng)外科發(fā)病率較高的疾病類型，疾病發(fā)生常因外力所致，其中銳器撞擊、高處摔傷、車禍等均是疾病發(fā)生的重要原因。疾病發(fā)生后常會損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其環(huán)路，導(dǎo)致皮脂功能整合及傳遞障礙，患者意識障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，威脅患者生命安全［1］。目前，手術(shù)治療為顱腦外傷的重要治療手段，通過治療清除顱內(nèi)血腫，修復(fù)受損的神經(jīng)、組織及骨骼。雖然治療取得一定的效果，但疾病術(shù)后的康復(fù)期較長，神經(jīng)、組織等僅依靠治療恢復(fù)較慢，在術(shù)后康復(fù)期中，若患者對康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知較低，對不良事件的應(yīng)對能力處于低水平，均會降低對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，影響肢體功能的恢復(fù)，增加疾病致殘率，因此，在顱腦外傷實施手術(shù)治療的同時，配合有效、全面的肢體康復(fù)訓(xùn)練具有重要作用［2］。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)作為一種便捷的溝通方式應(yīng)用在臨床護(hù)理中，護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP 管理平臺結(jié)合移動信息化技術(shù)，利用信息平臺強(qiáng)化對患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和監(jiān)督，提升其對疾病康復(fù)認(rèn)知的同時，提升對康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)機(jī)體肢體功能的恢復(fù)［3］。本次研究選取顱腦損傷術(shù)后患者146 例，分析應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP管理平臺的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取自2020 年4 月至2021 年6 月146 例在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院實施手術(shù)治療的顱腦損傷患者作為研究對象，比較兩組性別、年齡、病程及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或核磁等影像學(xué)檢查確診顱腦損傷；符合2009《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》［4］；受傷后在48 h 內(nèi)入院進(jìn)行治療；GCS 評分＜14 分［5］，且呈現(xiàn)逐漸加重的狀態(tài)；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16 分［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情較重，合并多器官功能衰竭；合并嚴(yán)重心臟疾病，二尖瓣狹窄、心律失常、心力衰竭；合并血液系統(tǒng)疾病，再生障礙貧血，血小板減少癥；對麻醉藥物存在嚴(yán)重的過敏史；收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＜60 mmHg，無法進(jìn)行手術(shù)；無法配合隨訪。

表1 兩組顱腦損傷術(shù)后患者一般人口資料比較

研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會的同意及批準(zhǔn)，倫理批號（2021-188）。

2.研究方法

2.1.對照組 實施常規(guī)延續(xù)護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密評估患者的病情狀態(tài)，根據(jù)其恢復(fù)情況指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練。講解的主要內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識、訓(xùn)練的目的和意義、具體實施訓(xùn)練的方法、訓(xùn)練中的注意事項等。每日至患者床旁評估其恢復(fù)情況，了解其對訓(xùn)練的認(rèn)知，出院前發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，其中包含詳細(xì)的訓(xùn)練內(nèi)容，患者可根據(jù)手冊進(jìn)行訓(xùn)練，同時鼓勵患者通過微信、電話等方式隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢。出院后，應(yīng)定期進(jìn)行訪視，每周1次電話隨訪。

2.2.觀察組 實施護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP管理平臺。

2.2.1.建立APP 管理平臺 通過信息工程管理建立工作平臺APP 和公眾號，將其命名為“肢體功能訓(xùn)練管理”平臺，平臺主要由4 個模塊組成，主要內(nèi)容包括患者基本資料、肢體功能障礙的評估、肢體功能訓(xùn)練具體方法、數(shù)據(jù)分析質(zhì)量改進(jìn)。在完善平臺相應(yīng)內(nèi)容后，要求每位患者及家屬在出院前通過手機(jī)掃描二維碼下載APP，并關(guān)注公眾號，以幫助患者在出院后評估其肢體功能，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督。

2.2.2.APP 模塊設(shè)計內(nèi)容（1）基本資料。將患者各項信息錄入APP，建立個人健康檔案，資料主要內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院時間及聯(lián)系方式等。（2）肢體功能障礙評估。①肌力評估。應(yīng)用Lovett國際肌力量表評估肌力，具體評分級別自0 級至5 級，0 級：無肌肉收縮，完全癱瘓；1 級：可輕微收縮，但無法使關(guān)節(jié)進(jìn)行運(yùn)動；2 級：減重情況下，可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；3 級：能夠抵抗重力，并進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，但無法抵抗阻力運(yùn)動；4 級：能夠抵抗一定的重力和阻力；5 級：可抵抗重力，并可做充分的抗阻力活動。②關(guān)節(jié)活動范圍。主要關(guān)節(jié)包括肩、肘、腕、髖、膝。具體評估標(biāo)準(zhǔn)：各關(guān)節(jié)處于中立位，利用量角器對關(guān)節(jié)活動程度進(jìn)行測量，每個關(guān)節(jié)測量3 次，取平均值，測量可允許存在3°～5°的誤差。肩關(guān)節(jié)：前屈90°、后伸45°、外展90°、內(nèi)收40°、內(nèi)旋80°、外旋30°、上舉90°；肘關(guān)節(jié)：屈曲140°、過伸0°～10°、旋前80°～90°、旋后80°～90°；腕關(guān)節(jié)：背伸35°～60°、掌屈50°～60°、橈偏25°～30°、尺偏30°～40°；髖關(guān)節(jié)：屈曲145°、后伸40°、外展30°～45°、內(nèi)收20°～30°、內(nèi)旋40°～50°、外旋40°～50°；膝關(guān)節(jié)：屈曲145°、伸直0°，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時內(nèi)旋約10°、外旋20°。（3）肢體功能知識講解。疾病急性期：①定時翻身。每2 h 進(jìn)行一次，并保持肢體維持健側(cè)位；仰臥位時應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)外展，背伸腕關(guān)節(jié)，將軟墊放置在膝下，保持下肢屈膝，并在雙足跟位置墊圓圈墊，使踝關(guān)節(jié)背屈，保持其處于中立位；側(cè)臥位是保持頭部舒適自然，下側(cè)位置上肢呈前伸狀態(tài)，前臂保持旋后位，使腕關(guān)節(jié)背伸，雙下肢呈現(xiàn)自然伸展位，上側(cè)上肢自然放置在身體一側(cè)，保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)，將軟枕墊于下方位置，并將楔形軟枕墊于后背位置。②關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練。頸部活動主要包括前屈、后仰、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)，患者通過主動收縮頸部肌肉進(jìn)行訓(xùn)練；踝部運(yùn)動包括踝關(guān)節(jié)的背屈、足尖屈曲和足側(cè)旋轉(zhuǎn)等活動，患者通過主動控制足部的動作，提高足踝的靈活性及預(yù)防深靜脈血栓的形成。③關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練。由家屬協(xié)助，自大關(guān)節(jié)開始至小關(guān)節(jié)，緩慢、循序漸進(jìn)的進(jìn)行；上肢被動訓(xùn)練主要進(jìn)行外展、外旋、指關(guān)節(jié)屈伸及前臂后旋，下肢進(jìn)行足趾屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、踝關(guān)節(jié)背屈。每次訓(xùn)練5～10 遍，每個關(guān)節(jié)每日進(jìn)行3～4 次。④肢體按摩。自上肢開始按摩至下肢，力度應(yīng)逐漸由輕至重，按摩先快后慢，逐漸由小范圍至大范圍［6］。疾病恢復(fù)期：①被動坐起訓(xùn)練。首先協(xié)助患者取半坐位，搖起床頭至30°～45°，根據(jù)適應(yīng)情況逐漸增加被動坐起高度和次數(shù)，坐起訓(xùn)練時，保持上肢微去狀態(tài)，將軟墊墊于肘部，保持雙臂與軀干分開。②主動坐起訓(xùn)練。被動坐起訓(xùn)練1 周后，若無異常反應(yīng)，進(jìn)行主動坐起訓(xùn)練。同時評估肌力在3 級時，可在椅子上進(jìn)行雙腿下垂的坐位訓(xùn)練。③步行訓(xùn)練。根據(jù)恢復(fù)情況和醫(yī)生評估后進(jìn)行，首先利用拐杖或墻進(jìn)行站立訓(xùn)練，每次保持10～20 s，然后逐漸過渡至無依靠獨立行走訓(xùn)練，可通過視頻將步行訓(xùn)練步驟分解，指導(dǎo)并鼓勵患者根據(jù)視頻內(nèi)容在平坦的室內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練。④日常生活能力訓(xùn)練。在有家屬陪護(hù)的情況下，協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、如廁等基礎(chǔ)訓(xùn)練活動，根據(jù)康復(fù)情況，逐漸增加訓(xùn)練難度。

2.2.3.APP 管理平臺應(yīng)用（1）內(nèi)容推送。定期將康復(fù)知識及訓(xùn)練方法推送至平臺，鼓勵患者及其家屬學(xué)習(xí)和觀看，每周一次視頻隨訪，考核患者對知識和訓(xùn)練方法的掌握程度［7］。（2）在線咨詢。每周固定一日為患者設(shè)置線上咨詢，可通過點擊APP中咨詢?nèi)说念^像，進(jìn)行語音或視頻的咨詢，通過咨詢解答疑問，提供鼓勵和指導(dǎo)。（3）后臺數(shù)據(jù)評估。通過患者階段性訓(xùn)練的情況及上傳的資料，對患者康復(fù)情況進(jìn)行評估，篩選高風(fēng)險患者，強(qiáng)化護(hù)理及指導(dǎo)。

3.指標(biāo)監(jiān)測

監(jiān)測兩組患者對疾病基礎(chǔ)知識、肢體障礙及功能訓(xùn)練等康復(fù)知識掌握度；兩組患者上肢評分、下肢評分及中文版Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MAS）總分；兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后2 周，對機(jī)體各方面滿意度、是否受到困擾等顱腦損傷生活質(zhì)量量表（Quality of Life after Traumatic Brain Injury Scale，QOLIBRI）評分。

4.指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）康復(fù)知識掌握：與康復(fù)醫(yī)師和臨床醫(yī)生討論后自行設(shè)計，分為疾病基礎(chǔ)知識、肢體障礙評估、功能訓(xùn)練情況3 個部分，每部分得分為0～100 分。（2）肢體功能：由責(zé)任護(hù)士協(xié)助調(diào)查者采用FMAS 進(jìn)行評估，量表包括上肢部分0～66 分，下肢部分0～34 分，總分為0～100 分，分?jǐn)?shù)與肢體功能呈反比。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.944，信效度良好［7］。（3）生活質(zhì)量：由責(zé)任護(hù)士協(xié)助調(diào)查者采用QOLIBRI進(jìn)行評估［8］，量表共有兩個分量表，包括患者對機(jī)體各方面滿意度、是否受到困擾，共有條目49 個，前者分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比，后者分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈反比。量表Cronbach's α系數(shù)為0.956，信效度良好。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 錄入研究數(shù)據(jù)并分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者對康復(fù)知識掌握和肢體功能恢復(fù)情況比較

觀察組疾病基礎(chǔ)知識、肢體障礙評估及功能訓(xùn)練等康復(fù)知識掌握度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組上肢評分、下肢評分及FMAS總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱腦損傷術(shù)后患者對康復(fù)知識掌握和肢體功能恢復(fù)情況比較

2.兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后2周各項QOLIBRI評分比較

護(hù)理前，兩組QOLIBRI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后2 周，觀察組對機(jī)體各方面滿意度高于對照組，是否受到困擾低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱腦損傷術(shù)后患者護(hù)理前、護(hù)理后2周各項QOLIBRI評分比較（分，± s）

表3 兩組顱腦損傷術(shù)后患者護(hù)理前、護(hù)理后2周各項QOLIBRI評分比較（分，± s）

注：對照組實施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組實施護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP管理平臺護(hù)理；QOLIBRI為顱腦損傷生活質(zhì)量量表

討論

大部分病情相對穩(wěn)定的顱腦損傷患者在進(jìn)行有效搶救、治療后，延長了生命期限，但由于腦部神經(jīng)較多，在受到損傷的情況下，會導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙，且機(jī)體在創(chuàng)傷及手術(shù)的影響下，易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其對術(shù)后肢體康復(fù)訓(xùn)練的依從性降低，增加疾病致殘率，降低其生活能力［9-10］。顱腦損傷的康復(fù)目的一是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)性功能障礙，二是通過訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能的改善，降低疾病致殘率，提升生活能力及生活質(zhì)量［11-12］。以往常規(guī)訓(xùn)練護(hù)理，僅指導(dǎo)患者訓(xùn)練方法，對維持訓(xùn)練實施的規(guī)范性、全面性及持續(xù)性方面存在較大不足，導(dǎo)致訓(xùn)練后康復(fù)效果并不顯著。因此，在顱腦損傷康復(fù)訓(xùn)練中，采用有效的訓(xùn)練護(hù)理具有重要意義，可以改善患者的肢體功能狀態(tài)［13］。隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能APP 設(shè)備的廣泛應(yīng)用，以智能移動終端護(hù)理服務(wù)體系和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的延續(xù)護(hù)理逐漸應(yīng)用在臨床，并成為臨床護(hù)理的發(fā)展趨勢［14］。周林玲等［15］研究通過微信公眾號建立康復(fù)護(hù)理平臺，提升顱腦損傷患者對康復(fù)的認(rèn)知，減少對疾病康復(fù)存在的不確定感受，提升康復(fù)訓(xùn)練信心和依從性，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)。Wang 等［16］，將互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理應(yīng)用在顱腦損傷居家康復(fù)訓(xùn)練中，提升訓(xùn)練效果，降低疾病致殘率。

護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP 管理平臺為一種將互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)軟件及功能訓(xùn)練方法相互結(jié)合的護(hù)理方法，通過微信軟件使患者可以通過網(wǎng)絡(luò)信息傳遞，及時獲取康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)知識、訓(xùn)練方法及注意事項，保證康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范、持續(xù)的進(jìn)行，不僅減少因訓(xùn)練造成的損傷，而且保證訓(xùn)練實施的有效性，促進(jìn)疾病的預(yù)后康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量［17-18］。本次研究結(jié)果顯示觀察組疾病基礎(chǔ)知識、肢體障礙評估及功能訓(xùn)練等康復(fù)知識掌握度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組上肢評分、下肢評分及FMAS 總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與李濤等［19］研究結(jié)果一致。主要原因：護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP 管理平臺，通過建立管理模塊，完善顱腦損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理方法；通過推送功能訓(xùn)練康復(fù)知識、APP 在線咨詢，強(qiáng)化患者對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的認(rèn)知；且患者可以通過平臺在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，培養(yǎng)患者自我功能鍛煉依從性，提升功能訓(xùn)練的效果，促進(jìn)肢體功能的快速恢復(fù)［20-21］。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后2 周，觀察組對機(jī)體各方面滿意度高于對照組，是否受到困擾低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。這表明護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP 管理平臺有助于改善患者的生活質(zhì)量，與牟靜等［22］研究結(jié)果一致。分析原因：護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP 管理平臺，使護(hù)理人員可以通過互聯(lián)網(wǎng)對患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行全面的引導(dǎo)和鼓勵，使其能夠根據(jù)訓(xùn)練計劃進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，減輕其對疾病康復(fù)訓(xùn)練的不確定性，提升自身的管理能力。同時患者可以通過APP與護(hù)理人員進(jìn)行線上溝通，遇到問題及時反饋，共同解決問題的同時，有目的的完成康復(fù)目標(biāo)，提高對康復(fù)訓(xùn)練的重視程度，強(qiáng)化訓(xùn)練的信心，通過生理狀態(tài)和心理狀態(tài)的改善，提升生活能力，從而提升護(hù)理質(zhì)量［23-24］。

綜上所述，在顱腦外傷術(shù)后患者中應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)功能訓(xùn)練APP管理平臺，有助于改善患者對病情康復(fù)的認(rèn)知，提高其訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，提升日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明申紅梅：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張亞楠：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；常江華：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析