止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的應用

【摘要】 目的 探討止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術在處理兇險性前置胎盤合并胎盤植入癥中的應用效果。

方法 選取2021年1月至2024年2月期間收治的50例兇險性前置胎盤合并胎盤植入癥產婦，根據隨機數字表分為兩組，其中25例采用止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術進行治療（觀察組），另外25例采用常規子宮下段縫合止血方法（對照組）。通過比較兩組產婦的術中出血量、術中輸血量、術后24小時總出血量、術后血紅蛋白值、術后恢復時間、惡露異常率、產褥感染率以及產婦對治療的滿意度等指標，評估止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術的臨床應用價值。

結果 觀察組患者在術中出血量、術中輸血量及術后24小時總出血量方面均顯著低于對照組，術后血紅蛋白值更高，且術后恢復時間較短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組產婦在惡露異常率和產褥感染率方面差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組產婦對治療的滿意程度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

結論 止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術在處理兇險性前置胎盤合并胎盤植入癥中，相較于常規子宮下段縫合止血方法，盡管兩者均存在較高的術中輸血率，但前者在止血效果、縮短術后住院時間及提高產婦滿意度方面具有明顯優勢，因此該技術值得在臨床中推廣應用。

【關鍵詞】 止血帶；子宮下段橫行環狀縫合；兇險性前置胎盤；胎盤植入；產后出血

中圖分類號：R714.44"" 文獻標志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.008

Application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine

segment in pernicious placenta previa with placenta implantation

[HJ1*2][HJ]

LIU Weiwu， ZENG Weilan， XU Xiuying， LIANG Miao， LIU Limei， CHEN Heng

（Department of Obstetrics， Yulin Maternal and Child Health Center， Yulin 537000， Guangxi， China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment in pernicious placenta previa with placental implantation.

Methods A total of 50 puerperas with pernicious placenta previa with placental implantation admitted to hospital between January 2021 and February 2024 were selected and divided into two groups. Among them， 25 cases were treated with tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment （observation group）， and the other 25 cases were treated with conventional suture hemostasis method of lower uterine segment （control group）. The clinical application value of tourniquet combined with lower segment transverse circular suture technique was evaluated by comparing intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， total 24-hour postoperative bleeding volume， postoperative hemoglobin value， postoperative recovery time， lochia abnormality rates， postpartum infection rates， and maternal satisfaction with treatment between the two groups.

Results Intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， and total 24-hour postoperative bleeding volume in the observation group were less than those in the control group， while postoperative hemoglobin value was higher than that in the control group （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the lochia abnormality rates and postpartum infection rates between the two groups （Pgt;0.05）， and the satisfaction with treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and difference was statistically significant （Plt;0.05）.

Conclusion Although both tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment and conventional suture hemostasis method of lower uterine segment have higher intraoperative blood transfusion rates for women with pernicious placenta previa with placenta implantation， the former has obvious advantages in hemostatic effect， shortening postoperative hospital stay and improving maternal satisfaction， which is worthy of clinical promotion and application.

【Keywords】 tourniquet; transverse circular suture of lower uterine segment; pernicious placenta previa; placenta implantation; postpartum hemorrhage

隨著我國二孩、三孩政策的實施，高齡、多產、瘢痕子宮再次妊娠孕婦數量增加，兇險性前置胎盤發生率上升。既往剖宮產史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術瘢痕部位，易發生胎盤粘連、植入和致命性大出血，此現象被稱為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）［1］。在臨床醫學實踐中，當影像學檢查結果明確顯示胎盤覆蓋于既往的手術瘢痕部位時，可確立相關診斷。在此基礎上，進一步評估是否伴有胎盤植入的情況，以制訂更為精準的治療與管理策略。孕期要重視孕婦有無貧血，有無合并內外科合并癥等。終止妊娠的時機要根據不同孕婦的實際情況而定，我國指南［2］提出在34～36周分娩可以改善母兒結局，當孕婦出現陰道流血等癥狀時，需綜合考慮胎肺的成熟度及是否存在其他急診指征，以適時決定終止妊娠的時機。對于兇險性前置胎盤的情況，應盡量避免采取急診手術方式，因為此類手術可能因人員配置不足、物資準備不充分等因素，增加母兒不良妊娠結局的風險。因此，針對兇險性前置胎盤的病例，在孕晚期應預先制訂詳盡的分娩計劃。若兇險性前置胎盤并發胎盤植入，產婦在行剖宮產手術時，極易發生產后出血，且出血量大、止血難度大。在此情況下，為保障產婦的生命安全，必要時需采取切除子宮的措施來控制出血［3］。因此，由于兇險性前置胎盤位置特殊，有效的剖宮產術中止血方式是保留患者子宮和避免難治性產后出血的關鍵，也是目前國內外研究的熱點。對于妊娠晚期的孕婦來說，其子宮韌帶松弛，宮頸軟化成熟，子宮峽部伸展，可以實施止血帶捆綁及子宮下段橫向環狀縫合止血處置。基于上述因素，本研究選取我院收治的兇險性前置胎盤伴胎盤植入的產婦，接受止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2024年2月本院收治的50例患者。根據隨機數字表分組，25例患者作為觀察組，接受止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合術；另外25例患者作為對照組，接受常規子宮下段縫合止血處理。兩組產婦的年齡、孕周、孕次、產次以及剖宮產次數等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準［4］：①年齡介于20至50周歲之間，妊娠期達到或超過28周，且所有參與者均具有子宮下段剖宮產史；②經本院超聲檢查確認，且在妊娠28周后多次彩色超聲檢查顯示為兇險性前置胎盤并伴有胎盤植入；③研究對象及其家屬對本研究內容充分了解并簽署知情同意書；④手術操作均由同一專業團隊完成。排除標準［5］：①存在凝血功能障礙或嚴重內外科疾病；②妊娠期感染；③胎兒存在畸形；④精神狀態異常者。

1.3 治療方法

若患者出現反復陰道出血及繼發性貧血癥狀，應實施輸血治療以糾正貧血狀況，目標為維持Hb水平在100 g/L以上，紅細胞壓積在30%以上，以增加母體儲備并改善胎兒宮內缺氧狀況。在手術過程中，若出現大量出血（出血量超過1500 mL）或觀察到血壓下降、脈搏急促及失血性休克等明顯癥狀，應立即采取輸血治療措施。觀察組采用止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術：在剖宮產術中，于避開胎盤位置后取出胎兒，隨即在子宮肌層注射縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020473，規格為1 mL∶10 U）10 U及卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格為1 mL∶250 μg）250 μg以促進子宮收縮。對于胎盤處理，不立即采取直接措施，而是進行預先評估。若評估結果表明胎盤無法自行剝離或部分剝離伴有出血，應迅速采取緊急措施，包括上提子宮并將其托出腹腔外部，下推膀胱腹膜。在手術操作中，需采取精確嚴謹的手法，將止血帶自后向前緊密纏繞于子宮下段，并將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方子宮下段區域，以暫時阻斷子宮動脈血液供應。手術團隊隨后進行人工剝離植入的胎盤和胎盤組織，過程中需嚴格避免過度牽拉，并實時關注宮腔內出血情況，確保手術操作的安全性與治療效果的有效性。若胎盤剝離面局部仍有出血，根據患者具體情況，采用子宮下段宮腔內反折加固縫合后再進行子宮下段橫行環狀壓縮縫合術：選用1-0可吸收線，以反折加固側壁較厚肌層為進針點，從子宮左側切口下方3～8 cm（具體視胎盤植入及出血位置）處進針，縫線貫穿子宮前后壁，水平拉向右方，在子宮前壁出針并打結處理，然后松開止血帶，細致觀察出血狀況及止血效果。若發現未徹底止血的出血點，需立即采用紗布進行壓迫止血操作，必要時再次進行環形縫扎止血，以確保達到有效止血目的。確認宮腔內出血徹底停止后，逐層縫合子宮切口。嚴密觀察15至20分鐘，若產婦未發生宮腔滲血，陰道無出血后，再逐層關閉腹部切口。若持續實施止血措施而未能達到有效止血，可行雙側子宮動脈結扎術或子宮切除術作為進一步的治療手段。術后常規給予止血藥物、抗生素等處理。對照組采用常規子宮下段縫合止血處理：在剖宮產取出胎兒并加強宮縮后，將子宮安全移出腹腔之外，隨后采用止血帶自后向前環繞包裹子宮體，確保骨盆漏斗韌帶與子宮血管等關鍵組織被捆綁于子宮切口下方，即子宮下段區域。然后進行人工剝離已植入的胎盤組織。若剝離過程中出現活動性出血，應立即采取“8”字縫扎法與“補丁”縫合技術予以止血。若松開止血帶后，出血狀況仍未見顯著改善，則需迅速調整止血策略，轉而實施雙側子宮動脈結扎術、B-Lynch縫合術、宮腔填紗布條填塞或者宮腔水囊填塞術，或必要時進行子宮切除止血。術后處理同觀察組。

1.4 評價標準

通過對比兩組產婦的出血情況、術中處理情況及術后恢復情況，對產婦對治療的滿意程度進行了綜合評估。產后出血量的測定采用了紗布稱重法與容積法相結合的方式。滿意度評估采用自制問卷，采用0～100分的評分標準，其中0～＜40分表示非常不滿意，40～＜60分表示不滿意，60～＜70分表示基本滿意，70～＜90分表示滿意，90～100分表示非常滿意。

1.5 統計學方法

使用SPSS 26.0軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級分組資料的比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結" 果

2.1 兩組出血狀況對比

觀察組產婦在手術過程中的出血量以及術后24小時總出血量顯著低于對照組，術后Hb值則更高，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

2.2 兩組產婦術中輸血情況比較

兩組術中輸血率比較差異無統計學意義（P＞0.05），均無因產后出血行子宮切除者。觀察組術中的輸血量更低，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

2.3 兩組產婦術后恢復情況比較

觀察組產婦惡露異常率、產褥感染率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦術后至出院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組產婦對處置的滿意程度比較

觀察組產婦滿意程度更高，差異有統計學意義（P=0.003）。見表5。

3 討" 論

前置胎盤的兇險性并發癥，作為影響分娩安全的重要因素，最早由CHATTOPADHYAY于1993年在其研究中提出［7-8］。該并發癥特指有剖宮產史的孕婦，在當前妊娠中出現前置胎盤，并且胎盤附著于子宮瘢痕處。相關文獻［9-10］顯示，隨著剖宮產次數的增加，兇險性前置胎盤的發生率亦呈上升趨勢。由于子宮瘢痕處蛻膜發育不全，胎盤絨毛易于侵入子宮肌層，引發胎盤植入并發癥。在剖宮產手術過程中，若無法及時有效地控制出血，往往會導致難以遏制的大出血，出血量巨大。即便采取了子宮切除術，產婦的生命安全仍可能受到威脅［11］。目前，國內外的研究尚未明確兇險性前置胎盤的確切病因，但多數學者［12］一致認為，剖宮產術后或多次人工流產術后，子宮內膜受損，再次妊娠時，胎盤絨毛組織覆蓋原有子宮瘢痕，易侵入肌層，從而引發兇險性前置胎盤及胎盤植入。孕婦在妊娠晚期，子宮韌帶松弛，宮頸軟化成熟，子宮峽部伸展，以及前置胎盤導致的子宮下段極度擴張，胎盤位置剝離后下段缺乏子宮肌層，導致子宮下段收縮乏力，這是產后出血的主要原因。

在處理兇險性前置胎盤的治療策略中，宮縮藥物的應用被視為首選的止血方案。然而，子宮動脈結扎術、宮腔紗布條填塞/宮腔水囊填塞、B-Lynch縫合術以及子宮動脈栓塞等方法，作為應對出血情況的進一步選擇，盡管在止血方面具有一定的效果，但并未能有效降低剖宮產術中的高出血量和子宮切除率［13］。一些研究者［14］指出，子宮下段橫行環狀壓迫縫合術能夠迅速止血。本研究采用止血帶對子宮下段血管進行捆綁，以早期阻斷子宮血流，并結合子宮下段橫行環狀壓迫縫合術，有效壓迫子宮動靜脈血竇。結果顯示，觀察組在術中出血量、術中輸血量以及術后24小時總出血量方面均顯著低于對照組，術后Hb值更高。在手術過程中，兩組產婦均未因產后出血而行子宮切除術，且觀察組術后至出院時間顯著縮短，差異有統計學意義。在術后恢復過程中，觀察組產婦出現惡露異常率和產褥感染率均低于對照組，但差異無統計學意義。此外，觀察組產婦對治療的滿意程度顯著高于對照組，差異有統計學意義。

在本研究中，采用柔軟且較粗的止血帶對子宮下段進行捆綁，持續時間不超過15分鐘，此操作不會對血管造成損傷，并且能夠迅速恢復卵巢及子宮的血液循環，避免了缺血性壞死的發生［15］。該止血技術能夠迅速控制出血，確保手術視野的清晰度，為后續的縫合止血操作創造了有利條件。通過子宮下段橫行環狀縫合胎盤植入的子宮下段，可以壓迫子宮下段肌層螺旋小動脈，阻斷子宮動脈分支及陰道動脈上行支的血流，從而加強術中的止血效果。該止血方法特別適用于缺乏血管介入治療設施及無法實施腹主動脈下段球囊阻斷術的基層醫療機構。

綜上所述，在兇險性前置胎盤合并胎盤植入的產婦中，采用止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合技術進行干預，相較于傳統的子宮下段縫合止血方法，盡管兩者均表現出較高的術中輸血率，然而前者在止血效果方面更為顯著，并且能夠縮短術后住院時間，產婦對本項手術的滿意度較高，因此，該技術在臨床上具有推廣價值。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-07-08 修回日期：2024-11-05）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西壯族自治區醫療衛生重點（培育）學科（桂衛科教發〔2022〕4號）；廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z-K20221825）

第一作者簡介：劉偉武，男，主任醫師，醫學學士，研究方向：危重癥孕產婦救治和促進自然分娩。E-mail：1290151252@qq.com

［本文引用格式］劉偉武，曾偉蘭，徐秀英，等.止血帶聯合子宮下段橫行環狀縫合在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的應用［J］.右江醫學，2024，52（12）：1102-1106.