腰椎滑脫癥的治療研究新進展

【關鍵詞】 腰椎滑脫癥；機器人輔助手術；椎間融合術；微創治療

中圖分類號：R687.3"" 文獻標志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.010

腰椎滑脫癥是一種常見的脊柱疾病，其發病機制主要與退行性椎間盤病變及關節炎等因素相關，椎體穩定性下降。該病癥常伴隨腰部疼痛、感覺異常、神經源性跛行以及下肢放射性疼痛等癥狀。盡管手術治療已成為腰椎滑脫癥的主要治療手段，但其選擇在臨床實踐中仍存在爭議。傳統的治療方法效果有限，患者面臨康復周期長、術后生活質量下降等問題。此外，不同手術方法的適應證及優劣各異，因此在臨床實踐中需進行個體化和精細化的評估。本綜述探討腰椎滑脫癥治療的新技術及最新研究動態，以期為臨床治療策略的選擇提供參考依據。

1 病因及發病機制

腰椎滑脫癥是中老年人群中較為普遍的疾病，其特征為相鄰腰椎體之間發生相對位移，具體表現為某一椎體相對于其他椎體向前或其他方向的移動。該病癥通常與腰椎結構的退化、身體機能的衰退等因素相關。除此之外，腰椎滑脫癥的成因還包括外傷、遺傳因素或先天性因素［1］。隨著病情的進展，患者可能會體驗到腰椎或下肢的麻木、無力和疼痛等癥狀［2］。目前，關于腰椎滑脫癥的治療手段和病情分類仍存在較大爭議。同時，該病癥的確切病因及其發病機制尚未完全明了，有待于后續研究的深入探討［3］。

2 保守治療

在治療腰椎滑脫癥中，常規的非手術治療手段包括臥床休息和佩戴支具制動。支具佩戴作為該病癥的常規治療方式之一，其作用機制在于通過限制腰部活動以穩定脊柱。藥物治療亦是緩解癥狀的有效手段，通常選用非甾體抗炎藥物，例如對乙酰氨基酚等。此外，功能鍛煉亦是不可或缺的治療環節，患者需進行屈曲訓練以緩解神經根受累［4］。中醫治療在腰椎滑脫癥的治療中亦顯示出其獨特價值，其中中藥外敷法，即將中藥粉末調制成糊狀后均勻涂抹于患處，因其操作簡便且臨床效果良好而被廣泛應用。針灸治療作為中醫特色療法，近年來在臨床上得到廣泛應用，其通過放松痙攣的軟組織和肌肉，疏通氣血，消除無菌性炎癥反應，有效緩解疼痛。針刀治療作為針刺療法的延伸，與微創手術具有相似的治療效果，通過松解筋膜和肌肉來緩解軟組織痙攣，改善局部氣血循環［5］。物理治療主要通過改善核心肌群、椎旁肌群和股四頭肌的功能狀態來減輕炎癥和緩解疼痛［6］，該方法同樣適用于腰椎滑脫癥的治療。此外，在非手術治療腰椎滑脫癥的過程中，心理治療能夠幫助患者更好地配合治療［7］。治療方案的選擇應包括教育心理治療、物理治療、運動鍛煉、神經或小關節突阻滯以及藥物治療等個體化綜合治療措施，并應重視抗骨質疏松治療。制訂個性化的康復計劃，結合物理療法、心理療法和中藥治療，對腰椎滑脫癥患者的治療效果至關重要。若保守治療效果不明顯，且病情發展至一定階段，手術治療則成為更佳的選擇以實現治療目標。

3 手術治療

對于保守治療無效的腰椎滑脫癥患者，手術治療成為一種可行的治療手段。然而，傳統的手術方法存在顯著的缺陷，包括對軟組織的廣泛損傷以及術后腰背痛等并發癥的高發生率。目前，后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作為治療腰椎滑脫的常規手術方式，其優勢在于提供清晰的視野、充分的暴露和徹底的減壓。然而，該術式同樣伴隨著較大的創傷、較多的椎旁組織破壞、較多的出血量以及較長的手術時間等不足。在腰椎滑脫癥的手術治療中，減壓、融合和內固定是其核心要素［8］。隨著微創技術的不斷進步和廣泛應用，經皮內鏡下經椎間孔腰椎椎間融合術（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）和微創椎間孔腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）等微創手術方法的實施，有效緩解了傳統手術方法的局限性［9］。此外，機器人輔助下的全內鏡經椎間孔椎間融合術作為一種新興的治療策略，正逐漸受到醫學界的關注。

3.1 椎板切除減壓

椎板切除術的早期概念由20世紀法國醫生Pierre Wiltse首次提出。至20世紀50年代，美國外科醫生William Mixter與Joseph Barr首次將椎板切除術應用于治療腰椎間盤突出癥，并取得了顯著的臨床效果。椎板切除減壓術通常適用于退行性腰椎滑脫癥患者以及存在神經壓迫癥狀的病例。然而，由于椎弓根在維持脊柱穩定性及預防椎體滑移方面發揮著關鍵作用，該手術方法在實施過程中可能會對脊柱穩定性造成一定程度的損害，并存在損傷神經的風險，從而引發神經并發癥。盡管椎板切除減壓術在術后穩定性、減壓效果及安全性方面具有明顯優勢，但術后可能導致周圍組織炎癥，延長康復時間［10］。因此，接受椎板切除減壓術的患者術后滿意度普遍不高，臨床實踐中常將椎板切除減壓術與椎體融合術結合使用。

3.2 椎間融合術概況

腰椎間融合術作為治療腰椎退行性疾病的常規手術方法，盡管能夠實現脊柱的穩定，但術后常伴隨腰背肌力減弱和腰椎不穩定等殘余癥狀。這些癥狀的出現，主要歸因于腰背肌的損傷及萎縮。患者在臨床上主要表現出行走困難和腰痛等癥狀［11］，而通過脊柱的穩定化處理，可有效緩解腰背痛并改善其功能狀態。手術操作涉及移除病變或受損的椎間盤，并通過植入骨移植物或金屬植入物以促進脊柱節段的融合。然而，椎間融合術后，患者可能會出現腰椎穩定性下降和腰背肌力減退等并發癥，導致持續性腰痛和行走困難。盡管現代手術技術能夠為神經減壓術后提供早期穩定性，但椎間融合術仍可能引發神經并發癥、術后疼痛和感覺異常，并可能降低脊柱的活動度。椎間融合術根據植骨部位和手術入路的不同，可分為多種類型。按植骨部位分類，包括椎間融合術和后外側融合術等；按手術入路分類，則有前路、后路椎間融合術等。不同手術方法具有各自的優缺點，因此選擇合適的手術方式對于提升手術效果和降低并發癥發生率至關重要。盡管存在多種椎間融合術式，術后并發癥的風險依然存在。現代手術技術的進步，如微創技術和機器人輔助手術，顯著提升了手術的安全性和效果。微創技術通過小切口和內窺鏡操作，減少了軟組織損傷，加速了術后恢復［12］。機器人輔助手術則提高了手術精度，減少了并發癥和術后疼痛，進一步提升了患者的滿意度。椎間融合術在治療腰椎退行性疾病方面發揮著關鍵作用，同時也是治療腰椎滑脫癥的重要手段［13］。

3.2.1 后路腰椎間融合術

PLIF術由Cloward于20世紀40年代提出，已成為治療腰椎滑脫癥的標準化手術方法。其手術程序包括雙側置釘、徹底切除椎間盤，以及擴大植骨面積。由于需要廣泛剝離機體軟組織，該手術耗時較長，術中出血量亦相對較多。此手術方式允許直接觀察并減壓雙側神經根，從而有效維持脊柱前中柱的穩定性。此外，PLIF具有較高的融合率和良好的復位效果［14］。然而，手術過程中出血量的增加可能會對術野造成影響，從而增加手術損傷的風險。特別是在置入融合器時，由于靠近患側椎管中線，可能會牽拉硬膜和神經根，導致硬脊膜和患側神經根的損傷，進而引起患者肌肉損傷和長期背痛。在臨床實踐中，PLIF術后常出現傷口滲出現象。若處理不當或延遲處理，可能導致長期的傷口滲出，增加感染風險，進而延長患者住院時間，增加醫療費用，并降低患者滿意度［15］。

3.2.2 經椎間孔入路腰椎椎間融合術

TLIF是一種微創脊柱手術技術。該技術的雛形最早由Blume和Rojas于20世紀80年代提出，并在20世紀90年代后期經Harms和Jeszensky的推廣而廣泛應用于臨床。TLIF技術源自后路腰椎椎間融合術的演變［16］。通過椎間孔間隙，TLIF實現了對神經根的減壓和椎間籠的植入，進而重建了脊柱的三柱結構，同時減少了對后柱和鄰近椎體生物力學穩定性的損傷。與PLIF相比，盡管融合率無顯著差異，但TLIF在手術時間及并發癥發生率方面具有明顯優勢［17］。隨著微創技術的不斷進步，MIS-TLIF因其對組織的侵擾小、出血量少、對脊柱正常結構的破壞小、恢復速度快等優點，已成為治療腰椎退行性疾病的常用手術方法之一［18］。MIS-TLIF作為脊柱外科創新的強大平臺，其功能依賴于成像方式的“間接”可視化［19］。MIS-TLIF是微創技術與傳統TLIF技術的結合體，已被證實可實現與傳統TLIF術式相似的融合率，同時保留椎旁軟組織的生理功能，降低術后腰痛的發生率，縮短患者的住院時間，提高患者的生活質量。然而，由于小切口的局限性，經皮椎弓根螺釘的放置通常需要多次術中透視調整，這顯著增加了外科醫生和患者的輻射暴露風險［20］。MIS-TLIF的臨床療效已被證實，其具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷小、術后疼痛輕等一系列優勢［21］。然而，術中由于撐開器無法完全隔開所有肌肉組織，影響了手術視野。與單側雙通道內鏡腰椎融合術（ULIF）通道相比，撐開器的手術方式對肌肉的牽拉更大，而ULIF技術不會破壞椎板肌肉，因此MIS-TLIF術后患者腰背部疼痛感更為強烈，不利于患者后期恢復［22］。盡管存在上述局限，MIS-TLIF發展至今已成為一種成熟的手術方式，與傳統手術或其他微創融合手術相比，其效果和安全性都得到了廣泛認可［23］。

3.2.3 機器人輔助全內鏡下經椎間孔椎間融合術

機器人輔助手術技術自20世紀80年代首次被外科醫生采用以來，至今已歷經近四十年的發展。從最初僅能執行簡單切割任務的機器人，到如今能夠進行術前規劃、術中輔助操作以及全自動手術的綜合性智能設備，機器人輔助技術在脊柱外科手術中的應用標志著該領域的一次重大技術革新［24-25］。隨著醫療科技的不斷進步，微創設備、外科導航系統和手術機器人的發明與應用推動了臨床醫師手術技術的持續提升。機器人引導下的微創腰椎手術，利用機器人在影像定位上的精確性，展現出創傷小、精度高、可重復使用和耐疲勞等優勢［26］。目前，包括以色列Renaissance機器人引導系統、美國達·芬奇機器人系統、韓國SPINEBOT系統在內的十余種機器人系統已被應用于骨科手術。國產自主研發的“天璣”骨科機器人，依據CT三維影像進行術前規劃，實現個體化置釘線路，其置釘成功率高達98.9%，精度優于傳統透視置釘，且術中出血量減少，住院時間縮短［27］，顯著提升了患者術后滿意度。機器人輔助系統的應用優化了手術操作流程，通過術區掃描實現脊柱三維成像，并將圖像傳輸至機器人控制臺，設計出個體化的置釘方案。方案設計完成后，在重建的三維模型上檢驗置釘效果，確認無誤后執行置釘指令。機器人操作臂的導航定位可將誤差控制在0.1 mm以內，確保了置釘的準確性和有效性，顯著降低了置釘失誤率，避免了反復置釘導致的鼓膜損傷和螺釘穩定性問題。機器人輔助Endo-TLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫，實現了更精準的椎弓根釘置入，同時具有創傷小、肌肉及軟組織損傷小、手術時間短、術中出血量少等優點，符合當前脊柱微創和加速康復的理念。隨訪結果顯示，患者椎間融合良好，腰腿疼痛癥狀顯著緩解，腰椎功能得到明顯改善［28］。在腰椎滑脫癥的治療中，機器人輔助微創術相較于傳統手術展現出更精確的螺釘放置、術中失血量減少、術后疼痛減輕、恢復加快以及椎旁肌肉萎縮減輕等優勢［29］。盡管椎間孔鏡微創減壓椎間融合術聯合骨科機器人導航經皮椎弓根釘技術在治療腰椎滑脫癥時存在費用高和患者輻射暴露量大的問題，但其在改善腰椎功能方面的優勢使其值得進一步的臨床推廣和深入研究［30］。

4 展望

腰椎滑脫癥的病因尚未完全明確，其成因復雜多樣，涉及先天性因素、退行性改變、創傷、醫源性等多種因素。腰椎滑脫癥的發生與腰椎生物力學平衡的失衡密切相關，因此，深入探究腰椎的生物力學特性對于預防和治療腰椎滑脫癥具有重要意義。手術治療是腰椎滑脫癥的主要治療手段之一。隨著手術技術和內固定材料的不斷進步與發展，機器人輔助治療的效果顯著提升。展望未來，手術治療將更加個性化和精細化，以更好地滿足不同患者的具體需求。非手術治療如中醫針灸、推拿以及康復鍛煉等，成為治療方案的重要組成部分。康復鍛煉方法如瑜伽、普拉提等運動方式逐漸被患者所接受，并在腰椎滑脫癥的康復中得到越來越廣泛的應用。隨著生物材料和再生醫學的不斷進步，椎間融合術有望進一步提升成功率和長期效果。手術機器人系統等智能科技的應用提高了手術的精確性和安全性。隨著醫學技術的持續發展，腰椎滑脫癥的治療效果和患者生活質量將得到進一步改善。

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（收稿日期：2024-07-31 修回日期：2024-08-21）

（編輯：梁明佩）

基金項目：2022年度百色市本級財政科技計劃項目（百科20222013）；2022年廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z-L20221840）

第一作者簡介：譚俊磊，男，住院醫師，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：骨科學。E-mail：1064319347@qq.com

通信作者：黃承夸。E-mail：1244943047@qq.com

［本文引用格式］譚俊磊，黃承夸，周千候，等.腰椎滑脫癥的治療研究新進展［J］.右江醫學，2024，52（12）：1111-1114.