新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理及DRGs 的探析

王西鷹

（重慶市九龍坡區(qū)科學(xué)城人民醫(yī)院，重慶 400000）

1 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的職能

在新形勢下，醫(yī)院被賦予了更多的職能，使醫(yī)保管理工作的職能范圍不斷擴(kuò)大，成為廣大人民群眾身體健康的重要保障。

（1）醫(yī)院醫(yī)保有著全方位保障廣大群眾身體健康的職能。醫(yī)院是為人們提供醫(yī)療服務(wù)的場所，醫(yī)保政策則是對患者醫(yī)療需求進(jìn)行總結(jié)后所制定出的政策，并且隨著醫(yī)療保險管理體系的完善，醫(yī)保政策能夠充分保障人民群眾的身體健康和綜合利益。人們在就醫(yī)過程中，醫(yī)保能盡可能減少醫(yī)療費(fèi)用，以患者的身體健康為首要目標(biāo)，控制醫(yī)療資源、藥品價格，保證患者能及早得到藥品供應(yīng)，減輕人們的經(jīng)濟(jì)壓力。

（2）醫(yī)院醫(yī)保管理具備極為明顯的宣傳職能。當(dāng)前，我國醫(yī)院醫(yī)保管理職能開始朝著多元化方向發(fā)展，宣傳職能成為新時期醫(yī)院醫(yī)保管理人員必備的職能，需要把新的醫(yī)保政策傳遞給患者，避免患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)保條款不清晰，或者醫(yī)保條款混淆而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

（3）醫(yī)院醫(yī)保管理具備保障醫(yī)院基本利益的職能[1]。當(dāng)前，我國在設(shè)計醫(yī)療政策過程中以頂層設(shè)計模式為主，形成了一定的集中化管理方式，可進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保政策對醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用的約束，對醫(yī)院開展一個全方位管理，避免工作中出現(xiàn)疏漏。醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，不僅能夠盡可能避免醫(yī)療失誤、疏漏，還能對過往醫(yī)療政策中的不足進(jìn)行分析和改善，協(xié)調(diào)醫(yī)院利益。

2 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

2.1 管理人員綜合水平有待提升

在醫(yī)院醫(yī)保管理過程中，管理人員的綜合素質(zhì)直接影響了工作質(zhì)量和工作效率。現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理人員綜合素質(zhì)參差不齊，可能無法滿足醫(yī)院醫(yī)保管理工作的各項(xiàng)要求。同時，醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)秀人才基本集中在各科室，醫(yī)保管理人才相對欠缺，多數(shù)此崗位工作人員來自行政崗或是臨床崗位，沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)，對政策、法律、規(guī)章的了解不夠深入，可能會影響醫(yī)保服務(wù)效果。此外，不同醫(yī)院醫(yī)保管理人員自身對醫(yī)保政策解讀存在明顯差異，認(rèn)知不到位現(xiàn)象較為常見，甚至沒有意識到醫(yī)保管理的重要意義，認(rèn)為只是一種優(yōu)惠方法，幫助患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算即可，沒有做出科學(xué)規(guī)劃。

2.2 缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

我國醫(yī)療改革正在不斷深化，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展模式發(fā)生了翻天覆地的改變，要想使醫(yī)療服務(wù)模式與醫(yī)保政策能夠步伐一致，就必須要加強(qiáng)對政策進(jìn)行調(diào)整。在新形勢下，醫(yī)保政策較為多變，與之配套的政策、制度也會出現(xiàn)一定變化，導(dǎo)致患者在應(yīng)用醫(yī)保進(jìn)行支付時出現(xiàn)很多不解和疑問，影響患者對醫(yī)院、醫(yī)保的信任和依賴。一旦醫(yī)務(wù)人員沒有第一時間了解到醫(yī)保政策出現(xiàn)的變化，就難以通過通俗易懂的語言向患者表述，導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間的默契降低。為此，加強(qiáng)完善制度，形成統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)是非常有必要的[2]。

2.3 DRGs 對醫(yī)院相關(guān)影響

2.3.1 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

DRGs 作為一種新的付費(fèi)方式。平攤了一定的財務(wù)風(fēng)險，以及支付方和醫(yī)院的風(fēng)險。通過近十年內(nèi)的醫(yī)改政策進(jìn)行綜合性分析后可發(fā)現(xiàn)，在新的時代背景下，醫(yī)院不能再繼續(xù)應(yīng)用粗放的管理模式，而是要不斷突出醫(yī)學(xué)特色，強(qiáng)化科學(xué)技術(shù)水平，推動醫(yī)院的良性發(fā)展。同時，還應(yīng)該努力優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，保持一定的醫(yī)保結(jié)余，具備更多的主動權(quán)。

2.3.2 對財務(wù)管理的影響

DRGs 在醫(yī)院應(yīng)用后，給醫(yī)院的財務(wù)管理工作帶來了很多影響，醫(yī)院能更深入的控制醫(yī)療成本，改變傳統(tǒng)財務(wù)管理觀念，起到提質(zhì)增效的作用[3]。同時，財務(wù)管理當(dāng)中，醫(yī)院內(nèi)的成本核算部門必須要意識到崗位重要性，以及工作職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)院各項(xiàng)成本的核算力度，保障核算的精準(zhǔn)性與可行性，如若出現(xiàn)了超支部分，則需要分?jǐn)偨o各個科室。

2.3.3 對內(nèi)部管理的影響

DRGs 出現(xiàn)以后，能幫助醫(yī)院高效形成規(guī)范、科學(xué)的內(nèi)部管理體系，結(jié)合患者的治療需求制定相關(guān)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠幫助醫(yī)院提升醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量，還能對醫(yī)院的治療技術(shù)革新提供幫助。

3 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理策略

3.1 提高醫(yī)院醫(yī)保管理人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員是保障醫(yī)保工作順利開展的主體，要想醫(yī)院高效開展醫(yī)保管理工作，就必須要提升管理人員的綜合水平，保證他們具備高超的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，了解與醫(yī)保相關(guān)的法律知識和專業(yè)知識，認(rèn)識到醫(yī)保管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性，以及對患者就醫(yī)的必要性，積極主動學(xué)習(xí)新型醫(yī)保管理理念和管理技術(shù)。首先，隨著時代的快速發(fā)展以及科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)院每日的信息量規(guī)模巨大，醫(yī)保管理工作人員要針對這些信息數(shù)據(jù)開展綜合性分析，了解醫(yī)院內(nèi)部的基本醫(yī)保情況，進(jìn)而分析數(shù)據(jù)結(jié)果，制定科學(xué)合適的醫(yī)保管理對策，保障醫(yī)保管理工作與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求相互匹配。其次，醫(yī)院要不斷促進(jìn)醫(yī)保管理工作人員的其他技能水平，不僅要學(xué)習(xí)專業(yè)的醫(yī)保管理理論知識，還應(yīng)該掌握醫(yī)療理論知識和其他類型知識，進(jìn)而為患者答疑解惑，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理工作效率[4]。最后，醫(yī)保管理工作中涉及較多的財務(wù)信息數(shù)據(jù)，所以相關(guān)工作人員還要不斷提升自身的分析能力，計算機(jī)操作水平和創(chuàng)新能力，確保在最快的時間內(nèi)對醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)開展完整分析。

3.2 打造雙向溝通機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，醫(yī)院應(yīng)該盡快完善醫(yī)保溝通機(jī)制，保障醫(yī)保管理部門能夠在日常工作中與其他科室和部門開展正確有效的溝通，分析醫(yī)保政策改革之后與傳統(tǒng)醫(yī)保政策之間存在的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，對新內(nèi)容進(jìn)行解讀，并通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)工作，使醫(yī)務(wù)人員也能夠全方位掌握醫(yī)保政策，形成高效應(yīng)用醫(yī)保政策的能力，以便在日常臨床工作就診工作中對患者疑問進(jìn)行解答。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制定相關(guān)醫(yī)保政策時，醫(yī)院需要與其開展密切的合作，確保協(xié)議的科學(xué)性，進(jìn)而保障醫(yī)院和患者的各項(xiàng)權(quán)益。若是在醫(yī)院醫(yī)保管理工作和醫(yī)保政策應(yīng)用過程中存在不科學(xué)不合理的問題，要及時向上級部門進(jìn)行反映，保證各項(xiàng)規(guī)則能夠得到調(diào)整和細(xì)化。

3.3 充分應(yīng)用信息化技術(shù)

科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展推動了各行各業(yè)的改革步伐，為政策改革后的落地提供了基礎(chǔ)保障。對于新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作來說，有必要認(rèn)識到醫(yī)保管理工作信息化建設(shè)的必要性，構(gòu)建全新的信息化醫(yī)保管理模式，應(yīng)用云計算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)代化水平。在應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)以后，醫(yī)院的醫(yī)保基金審核工作能夠由傳統(tǒng)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代形成智能化監(jiān)控模式。同時，新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作必須要意識到信息化管理體系是醫(yī)保改革持續(xù)性和持久性的重要基礎(chǔ)，也是幫助醫(yī)院提升核心競爭力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重中之重。為此，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門要定期篩選醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，第一時間找到其中的問題，并提出更改措施，為醫(yī)院的各項(xiàng)決策提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐，形成閉環(huán)管理。最后，在醫(yī)保管理應(yīng)用信息化技術(shù)的過程中，醫(yī)院需要形成協(xié)同合作齊抓共管的新局面，通過對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析，尋找醫(yī)院未來發(fā)展的新增長點(diǎn)探索醫(yī)保制度改革內(nèi)容，構(gòu)建符合醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的績效考核體系，通過績效考核模式的信息化，讓考核工作更為公平、公正，形成和諧的工作氛圍，調(diào)動醫(yī)院的醫(yī)保管理人員和醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性。

3.4 重視醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)

醫(yī)保改革不僅是為了緩解擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面、滿足群眾基本醫(yī)療需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還為了能夠增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)院的資源合理配置，保障患者能夠具備平衡、平等的醫(yī)療服務(wù)，利用最少的成本投入獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮資源的價值。醫(yī)保管理部門在日常工作開展中，需要與醫(yī)院內(nèi)多個部門展開協(xié)調(diào)，如物價科室、藥學(xué)科室、醫(yī)政科室等，加強(qiáng)深入合作與溝通，合理管控醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療費(fèi)用能夠被控制在一個較為理想的區(qū)間，減少患者在醫(yī)療活動中各項(xiàng)不必要費(fèi)用的投入[5]。此外，在關(guān)于醫(yī)療資源的應(yīng)用情況上，可以添加智能化審核流程，控制管理醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療資源審核情況，特別是針對醫(yī)保管理的賬目問題，要加強(qiáng)核對管理，形成一套系統(tǒng)性的新時期醫(yī)院醫(yī)保管理流程。在醫(yī)院醫(yī)保管理當(dāng)中，要始終以醫(yī)院的臨床診斷治療規(guī)范和診斷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對各項(xiàng)醫(yī)療活動展開全方位監(jiān)督，了解醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的應(yīng)用情況，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保管理的科學(xué)性和可靠性。同時，醫(yī)院醫(yī)保管理需要重視臨床管理，規(guī)范全體醫(yī)務(wù)人員的行為和思想，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用增長等問題，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院的綜合競爭力，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，提升全民信任度。

4 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保的DRGs 應(yīng)對方式

4.1 加強(qiáng)運(yùn)行管理效率

醫(yī)院醫(yī)保管理人員在日常工作中盡可能做到與醫(yī)院運(yùn)營部門的協(xié)調(diào)和溝通，控制醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)資源，避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)和資源應(yīng)用不協(xié)調(diào)情況，以此來應(yīng)對DRGs 支付方式所帶來的變革。在醫(yī)院醫(yī)保管理過程中，要針對物資、醫(yī)療設(shè)備、人力資源等開展針對性管理，保障相關(guān)工作人員可以在日常醫(yī)療活動中科學(xué)應(yīng)用醫(yī)療用品和藥物。通過不斷促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營效率，減少運(yùn)營成本的投入，提高工作效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)DRGs 的有效應(yīng)用。

4.2 做好職工培訓(xùn)工作

新時期醫(yī)院在應(yīng)用DRGs 過程中，醫(yī)院內(nèi)全體職工是DRGs 模式的主體，也是影響DRGs 應(yīng)用效果的核心因素，需重點(diǎn)對醫(yī)院內(nèi)各職工開展針對性培訓(xùn)，增強(qiáng)他們對醫(yī)保支付方式的了解，以及醫(yī)保政策的了解，才能把DRGs 應(yīng)用到后續(xù)的醫(yī)療活動中去。在對醫(yī)院職工開展DRGs 培訓(xùn)時，醫(yī)院要結(jié)合職工的實(shí)際情況開展分層培訓(xùn)，安排專業(yè)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)管理，在培訓(xùn)時結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)日常工作，以及與DRGs 存在的聯(lián)系制定專題培訓(xùn)。為了進(jìn)一步提升培訓(xùn)工作的科學(xué)性、有效性，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保部門、各科室的對接，定期向上級部門匯報培訓(xùn)成果，以醫(yī)院醫(yī)保管理為主，構(gòu)建醫(yī)保績效考核體系，由醫(yī)院內(nèi)控小組考核工作績效，激發(fā)醫(yī)院各職工的工作熱情和積極性。隨后，為了快速彰顯職工培訓(xùn)效果，醫(yī)院可以選擇通過醫(yī)院之間溝通交流、理論實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)模式，打造滿足醫(yī)院發(fā)展需要，體現(xiàn)醫(yī)院特色的DRGs 體系流程。

4.3 控制DRGs 的影響

新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理為了控制DRGs 新模式的影響，需要醫(yī)保部門有計劃、有目的地對醫(yī)院各個臨床科室開展指導(dǎo)工作，盡可能在最短的時間內(nèi)改變各科室醫(yī)療人員的傳統(tǒng)工作理念，優(yōu)化并擴(kuò)大現(xiàn)有的單病種付費(fèi)、每日付費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)模式，降低DRGs 模式可能會給醫(yī)院造成的不良影響。此外，在DRGs 應(yīng)用中，醫(yī)院需要重視線上的問診、復(fù)診服務(wù)，應(yīng)用醫(yī)保處方外流政策、藥店配送服務(wù)等方法，保障能夠?yàn)楦嗷颊咛峁┨厣尼t(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力和醫(yī)療規(guī)模。針對一些長期患有慢性病的患者，則要制定特色服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)院的品牌意識、社會群體醫(yī)療服務(wù)意識，讓分級診療和慢病管理得到應(yīng)用。

4.4 完善信息化系統(tǒng)的改造

新形勢下DRGs 在醫(yī)院的應(yīng)用與推廣離不開先進(jìn)的信息化系統(tǒng)，所以信息化系統(tǒng)是DRGs 的載體，也是信息時代的發(fā)展趨勢。從DRGs 角度進(jìn)行研究和分析可以發(fā)現(xiàn)，DRGs 本屬于一種大數(shù)據(jù)應(yīng)用工具，管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)相比傳統(tǒng)工具有著明顯變化。由此開展信息化建設(shè)僅需要改造原有系統(tǒng)即可，保障改造后系統(tǒng)滿足DRGs 新型支付模式。在系統(tǒng)改造過程中，需要重視對多個分支的改造，例如收費(fèi)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)等，通過多個系統(tǒng)的改造保障DRGs 支付方式能真正得到應(yīng)用。此外，通過信息化系統(tǒng)的改造，可以對醫(yī)保管理中產(chǎn)生的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行一個精準(zhǔn)、全面的分析，為后續(xù)醫(yī)保管理決策提供良好幫助的同時，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理效率。其中值得注意的是，在信息化系統(tǒng)改造中，要做好對醫(yī)院診斷編碼的質(zhì)量控制，提升醫(yī)保診斷編碼的控制效果，不斷提升其準(zhǔn)確率，做到每周、每月的模式調(diào)整。

5 結(jié)語

綜上，我國醫(yī)療行業(yè)正處于快速發(fā)展階段，醫(yī)保管理是醫(yī)院各項(xiàng)管理活動中的主要內(nèi)容之一。由此可見，在新形勢下，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保管理的同時，盡快推行DRGs 的落地和應(yīng)用。醫(yī)院可以通過組建高素質(zhì)人才隊(duì)伍、構(gòu)建雙向溝通機(jī)制、信息化系統(tǒng)的改造與優(yōu)化等方法，完善醫(yī)保管理工作。通過開展職工培訓(xùn)、加強(qiáng)運(yùn)行管理效率、控制DRGs 對醫(yī)院的影響來應(yīng)對DRGs，不斷發(fā)揮DRGs 模式的應(yīng)用效果，推動醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。