身體成分與衰弱發生風險關系的meta分析

趙怡迪 梁好 陳木欣 魏琳

1湖南中醫藥大學護理學院，長沙 410208；2廣州中醫藥大學第二附屬醫院神經一科，廣州 510120；3廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510006；4廣州中醫藥大學第二附屬醫院護理部，廣州 510006

隨著全球人口老齡化不斷加劇，衰弱這一老年綜合征逐漸成為全球醫療保健系統關注的重點。衰弱是一種以能量儲備減少和多個系統缺陷累積為特征的老年綜合征［1］。衰弱老年人往往表現為身體功能下降和脆弱性增加，從而增加了跌倒、功能殘疾、共病和死亡等不良結局的發生率［2］。目前，雖有大量研究調查了衰弱的危險因素［3-4］，但關于身體組成與衰弱的研究較少，且結果不盡相同［5-6］。因此，有必要對衰弱與身體組成之間關系進行meta分析，匯總形成大樣本研究，得出較為可靠、外推性強的結論，為醫務人員篩查、預防及干預衰弱人群提供循證依據，對預防衰弱的公共衛生戰略制定具有重要意義。

資料與方法

1.文獻檢索策略

PROSPERO 注冊號：CRD42023406255。由兩名研究人員獨立檢索中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普網、萬方數據知識服務平臺、讀秀、PubMed、Web of Science、Embase 數據庫中關于衰弱與身體組成的研究，追溯相關參考文獻及灰色文獻。檢索時間為建庫至2023 年1 月20 日。檢索式的構建采用主題詞加自由詞的形式，主題詞由MeSH主題詞庫確定，分別進行中英文檢索。中文具體檢索式：衰弱或衰弱綜合征；身體組成或身體成分或體脂分布或體脂肪率。PubMed數據庫的檢索策略見表1。

表1 PubMed文獻檢索策略

2.文獻納入和排除標準

納入標準：⑴年齡≥18歲；⑵研究設計為病例對照研究、橫斷面研究或隊列研究，語種為中英文；⑶使用具體衰弱評估工具進行衰弱測量；⑷以身體組成成分為結局指標，報告了其與衰弱的相關性，且文獻中的數據提供了多因素分析校正后的比值比（OR）及95%置信區間（CI）或提供充足的數據得以計算。排除標準：⑴無法獲得全文、數據信息不詳盡、數據無法轉換或計算有誤的文獻；⑵對于相同數據重復發表的文獻僅納入信息最全的數據。

3.文獻篩選和資料提取

使用Endnote20對文獻進行管理，由兩名研究人員根據上述納排標準，獨立進行文獻檢索，閱讀標題和摘要后進行篩選，排除重復以及與本研究主題不相符的文獻。而后對剩余文獻進行全文閱讀，決定最終納入研究。篩選完畢后，由兩名研究人員根據課題組設計的資料，對納入研究數據進行提取，提取的內容包括出版年份、第一作者姓名、地區、設計類型、樣本含量、衰弱評估工具、身體組成與衰弱之間調整后的OR和95%CI等。以上步驟中的任何分歧都提交給第3 位研究人員仲裁。若有需要，則通過郵件、電話聯系原始研究的相應作者以獲取更多信息。

4.文獻質量評價

由兩名研究人員根據紐卡斯爾-渥太華量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS）［7］或美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風險評價標準［8］獨立地對最終納入的文獻進行質量評價。病例對照和隊列研究使用NOS 進行評價，此量表由3 大類別8 個項目組成，最高得分為9 分。NOS 評分≤5 分為低質量研究，4～6 分為中等質量研究，≥7 分為高質量研究。橫斷面研究采用AHRQ 進行評價，該評價量表共有11 個條目，研究者需對每個條目做出判斷，若該條目判斷為“是”則計1 分，“否”或“不清楚”則為0 分；滿分11 分，AHRQ 評分≤3分為低質量研究，4～7分為中等質量研究，≥8分為高質量研究。任何不一致之處都交由第3位研究人員仲裁。

5.統計學分析

選擇RevMan 5.3 軟件進行meta 分析。采用OR為效應分析統計量，并提供其95%CI，如有必要則進行亞組分析，使用I2對合并后數據的異質性進行判斷。在P≤0.10 和I2≥50%的情況下，表明各研究間有明顯異質性，選用隨機效應模型，反之使用固定效應模型。對單個結局指標納入文獻數量≥10 篇繪制漏斗圖判斷是否存在發表偏倚，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.篩選文獻流程及結果

初步檢索獲得相關文獻2 809 篇，逐層進行篩選，最終閱讀全文納入15 篇文獻［9-23］，中文0 篇，英文15 篇，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.納入研究的基本特征與質量評價結果

本研究最終共納入15 篇文獻：橫斷面研究14 篇［9-22］，隊列研究1 篇［23］，總樣本量22 774 例，包含3 586例衰弱患者。≥2篇文獻中出現的危險因素，我們將進行提取分析。納入的15 篇文獻共提取7 種影響因素，包括：體質量指數（BMI）、骨骼肌質量、體脂質量、體脂百分比、腰圍、小腿周長、上臂肌圍。納入的1 篇隊列研究為高質量研究，14 篇橫斷面研究均為中等及以上研究。納入研究的基本特征見表2。納入的一篇隊列研究［23］各項質量評價指標結果如下：研究人群選擇得分為3 分、組間可比性得分為2 分、結果測量得分為3 分、總分為8 分，表明該研究為高質量研究。納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果見表3。

表2 15篇納入文獻的基本特征

表3 橫斷面研究的質量評價等級

3.meta分析結果

對納入的15篇文獻共提取的7個影響因素分別進行數據提取分析，結果顯示，BMI＜18.5 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2、體脂百分比、高腰圍（女≥88 cm，男≥102 cm）、小腿圍、上臂肌圍6 個因素在各研究結果間異質性較小（I2=0～38%），故選擇固定效應模型，其余因素［25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2、BMI（未分類）、骨骼肌質量、體脂質量、腰圍（未分類）］存在較大異質性（I2=50%～98%），故選擇隨機效應模型。研究結果顯示，BMI＜18.5 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2、高腰圍（女≥88 cm，男≥102 cm）、小腿圍、上臂肌圍5 個因素差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余因素［25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2、BMI（未分類）、骨骼肌質量、體脂質量、體脂百分比、腰圍（未分類）］差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。meta 分析結果顯示，BMI＜18.5 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2、高腰圍（女≥88 cm，男≥102 cm）是發生衰弱的危險因素（均P＜0.05），小腿圍、上臂肌圍是其保護因素（均P＜0.05）。

表4 衰弱與身體組成之間的meta分析結果

4.敏感性分析

采用隨機效應模型和固定效應模型對納入的影響因素進行合并OR和95%CI估計，除25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2、BMI（未分類），骨骼肌質量、腰圍（未分類）外，其他因素的一致性良好，認為本研究結果基本可靠（表5）。

表5 兩種模型對衰弱影響因素的敏感性分析情況

5.發表偏倚

提取的7 個影響因素納入的文獻數均小于10 篇，故不做影響因素的發表偏倚。

討論

1.衰弱與身體組成

1.1.BMI BMI 是體質量狀態的替代指標，衰弱與BMI之間的關系仍存在爭議［24］。Xu 等［11］研究表明，體質量不足和衰弱患者之間存在正相關（OR=4.146，95%CI=1.286～13.368，P=0.017），其他研究則只強調了肥胖人群患有衰弱的比例更高［24-26］。本研究顯示，BMI＜18.5 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2為老年人衰弱的一個重要危險因素。⑴BMI＜18.5 kg/m2：衰弱的一個重要指標是體質量不足或體質量意外減輕。低BMI 與衰弱之間具有相關性已成為共識。如Freid 對衰弱表型的定義以及其他定義中都有所包含［27-28］。雖然體質量減輕并不等于低BMI，但BMI是體質量除以身高的平方，我們有理由認為體質量減輕和低BMI 之間存在相關性。本研究顯示，體質量不足（BMI＜18.5 kg/m2）為衰弱的風險因素，與其他研究結果一致［29］。老年人健康的BMI 通常意味著健康的骨骼肌質量和營養狀況，一些指南使用低BMI 作為營養不良的診斷標準［30-31］，體質量不足可能會患上慢性疾病、營養不良和肌肉減少癥，這些疾病也與衰弱風險增加有關。⑵BMI≥30.0 kg/m2：本研究結果顯示，肥胖是衰弱的重要危險因素之一，這與一項為期4 年包含4 019 患者的隊列研究［32］結果一致。據報道，較高的BMI會增加衰弱風險［24-26］，這可能歸因于脂肪組織代謝活躍，其分泌的脂聯素、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子等細胞因子可促進炎癥發生以及代謝信息在不同器官間的傳遞［23，33］，導致骨骼肌質量和力量下降。此外，肥胖患者脂肪浸潤會引起慢性炎癥，肌肉纖維中的脂肪過高可能導致肌肉功能喪失，稱為“肌少性肥胖”［34］，而其與衰弱風險增加顯著相關［35-36］。有研究發現，BMI和脆弱之間存在U形關系：BMI在21.4～25.7 kg/m2之間觀察到最低風險，體質量不足或超重會增加衰弱的風險［37］。綜上，醫務人員應注意肥胖人群的運動訓練、飲食搭配；注意低體質量人群的營養狀況，重點關注蛋白質補充情況。未來研究可以調查影響BMI的因素是否與衰弱相關，以及它們是否會間接或直接影響臨床不良結果。

1.2.腰圍 雖然BMI 是一種廣泛使用的衡量標準，但BMI 受到許多因素的影響，如體型、骨骼和肌肉質量，它不反映身體脂肪的分布。BMI 高、無脂肪質量較高的人可能會被錯誤地歸類為超重或肥胖［38］，而腰圍可以更準確地反映腹部肥胖。在一些研究中，觀察到老年人的高腰圍和衰弱呈正相關［39-40］，其他研究也報告了類似的結果［41］。一項1994 至2016 年包括4 509 名社區居民的一項前瞻性隊列研究顯示［39］，與正常腰圍相比，基線時中度高腰圍（男性95～102 cm，女性81～88 cm）（OR=1.57，95%CI=1.21～2.03）或高腰圍（男性＞102 cm，女性＞88 cm）（OR=2.14，95%CI=1.59～2.87）的參與者在隨訪時變為衰弱前期/衰弱的概率更高。在本研究中，發現高腰圍（女≥88 cm，男≥102 cm）為衰弱的重要危險因素，與上述研究結果相同。高腰圍的老年人更易發生衰弱，主要與腹部肥胖、系統性炎癥、氧化應激和胰島素抵抗有關，而炎癥和胰島素抵抗的增加均可導致肌肉質量和力量的下降，從而可能導致衰弱［41］。一項在葡萄牙和西班牙老年人之間進行的研究中，西班牙老年人只有同時具有高腰圍和高BMI 時，才能觀察到衰弱和肥胖之間呈正相關［40］。因此，未來醫務工作者可以將二者結合起來，它們易于測量且客觀，并廣泛用于常規健康評估，從而有助于識別有衰弱風險的人群，以提供及時的干預措施。

1.3.小腿圍 本研究結果發現，小腿圍與衰弱之間呈負相關。有研究顯示，在60 歲以上的中國人中小腿圍與衰弱密切相關（OR=0.756，95%CI=0.598～0.956，P=0.019）［22］，與本研究結果一致。Xu 等［42］發現小腿圍預測中國老年人衰弱的最佳截斷值，男性＜29.5 cm，女性＜28.5 cm。但考慮小腿圍與衰弱之間關系的文獻較少，本研究只納入了兩篇文獻進行分析，未來應加大這一方面的研究，探索小腿圍是否與衰弱存在負相關關系，以及匯總得出適合中國人群的最佳小腿圍截斷值。

1.4.上臂肌圍 使用上臂肌圍可以估計肌肉質量［42］，計算公式：上臂肌圍=中上臂周長-（3.14×三頭肌皮褶厚度）。肌肉質量越高，老年人發生衰弱率越低，本研究顯示隨著上臂肌圍的降低，衰弱的發生概率會升高，這種關聯可能與線粒體功能障礙和肌肉炎癥導致肌肉質量損失，進而引發衰弱［42］。目前，關于上臂肌圍的研究較少，希望未來可以加強這一方面的研究，以期用定量的方式來預測衰弱。

2.本研究的局限性及對未來的啟示

本篇meta 分析尚存在一些局限性：⑴納入的研究多為橫斷面研究，缺乏前瞻性的大樣本隊列研究，研究結論的可信度受到限制；⑵未納入會議以及除中英文以外的研究，可能存在一定的偏倚；⑶本文僅對部分影響因素進行了提取合并，其他因素納入文獻數量有限，無法進一步分析；⑷一些影響因素研究數量很少，合并后可能無法得出可靠的結論。

綜上所述，BMI＜18.5 kg/m2、BMI≥30.0 kg/m2、高腰圍（女≥88 cm，男≥102 cm）、小腿圍、上臂肌圍是衰弱的危險因素，臨床衰弱篩查或干預需重點關注以上身體組成因素。目前，關于小腿圍、上臂肌圍的研究較少，二者與衰弱之間的關系還需要使用大量樣本進行更多的多中心橫斷面和前瞻性隊列研究，以進一步探索二者和衰弱之間是否存在關聯。總之，在衰弱測量以及風險預測方面，醫務工作者可以針對這些臨床上比較容易獲取、可定量分析的危險因素開發衰弱風險篩查表，對篩查具有衰弱高風險人群及時實施精準的預防治療方案，從而進一步改善老年人的生活質量。

作者貢獻聲明趙怡迪、梁好：文章構思與設計；趙怡迪、陳木欣：文章的數據收集與整理；趙怡迪：統計學處理、結果分析與撰寫；魏琳、梁好：論文修訂；魏琳：文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理