控制性肺膨脹法輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)手術(shù)療效及風(fēng)險(xiǎn)的影響

王蒙 張霜 李佳

1南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科二病區(qū)，南陽(yáng) 473000；2焦作市人民醫(yī)院腫瘤科，焦作 454001

胃癌為臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、病死率均處于較高水平，可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。針對(duì)早期胃癌，臨床多實(shí)施根治性手術(shù)治療，多數(shù)早期患者經(jīng)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療后可獲得良好預(yù)后。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用［1-2］。有研究指出，對(duì)胃癌患者實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)治療時(shí)，需應(yīng)用二氧化碳?xì)怏w為患者建立人工氣腹，受氣腹壓力及特殊體位影響，此類患者術(shù)中麻醉處理方式相對(duì)復(fù)雜，且為維持術(shù)中患者體征穩(wěn)定，常需在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略輔助治療［3］。傳統(tǒng)通氣模式可導(dǎo)致患者肺部結(jié)構(gòu)及功能受損，部分患者術(shù)后可發(fā)生肺不張、肺氣腫等肺部相關(guān)并發(fā)癥（pulmonary complications，PPC）。PPC 可延長(zhǎng)患者通氣時(shí)間并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中采用科學(xué)的肺復(fù)張策略至關(guān)重要［4-5］。控制性肺膨脹（sustained inflation，SI）為一種常見肺復(fù)張方法，可基于壓力控制模式促使肺泡快速擴(kuò)張，對(duì)改善患者通氣功能及氧合功能均有積極作用［6］。本研究旨在分析SI 輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)手術(shù)療效及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的影響。

資料與方法

1.一般資料

選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2021年1月至2022 年12 月收治的112 例胃癌患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組男30例，女26例，年齡48～72（60.35±5.22）歲，胃癌病程1～4（2.52±0.31）年；胃癌疾病分期［7］：Ⅰ期26 例，Ⅱ期30 例。對(duì)照組男33 例，女23 例，年齡50～70（61.23±5.16）歲，胃癌病程2～3（2.55±0.22）年；胃癌疾病分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期31 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究已通過南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y38932）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴入組患者均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；⑵經(jīng)評(píng)估確診為早期胃癌；⑶符合根治術(shù)治療指征［9］且自愿接受手術(shù)治療；⑷均知情、同意，且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)病灶已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的中期、晚期胃癌患者；⑵其他非病理性因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良者；⑶合并其他臟器功能異常者；⑷伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

2.方法

兩組患者均采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)麻醉及機(jī)械通氣，具體如下。⑴麻醉誘導(dǎo)：開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，密切關(guān)注手術(shù)期間患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，并應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）全程監(jiān)測(cè)麻醉深度；按1.0 mg/kg劑量經(jīng)靜脈推注丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格20 ml∶0.2 g），按0.3 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg），按0.2 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注依托咪酯（上海恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 ml∶20 mg），按0.15 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注順阿曲庫(kù)銨（四川科倫制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223546，規(guī)格5 ml），肌松滿意后觀察BIS 值并使其維持在45～60 之間。⑵肺保護(hù)性通氣：誘導(dǎo)后實(shí)施常規(guī)肺保護(hù)性通氣模式機(jī)械通氣，通氣模式選擇呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP），呼吸頻率設(shè)定在12～20 次/min 之間，潮氣量選擇6～8 ml/kg，單次吸氧濃度選擇0.40～0.60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氣、呼吸比例選擇1∶2，呼氣末壓力值分別為6.12 ml/H2O、12.24 ml/H2O，治療期間平臺(tái)壓需維持在30～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之間。⑶麻醉維持：按0.3～0.4 μg/kg 經(jīng)靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，并按0.05～2.00 μg/（kg·min）速率輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1 mg）。⑶術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前10 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），背景速度為2 ml/h，每次1.5 ml，鎖定15 min。

觀察組采用SI輔助。實(shí)施機(jī)械通氣前先通過壓力控制模式預(yù)先進(jìn)行SI 肺復(fù)張：在維持潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度一致的情況下，將PEEP 維持在30～45 cmH2O 之間，持續(xù)30～40 s；將呼吸機(jī)壓力控制在16～40 cmH2O之間，期間保持呼吸頻率不變，維持90～120 s；按5 cmH2O 頻率遞增PEEP 壓力值、高壓和低壓，維持30 s；后按5 cmH2O 頻率遞減高壓、低壓，每30 s 遞減1 次。其余麻醉誘導(dǎo)、基礎(chǔ)通氣、麻醉維持、手術(shù)方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛均同對(duì)照組。

3.觀察指標(biāo)

在氣腹建立前（T0）、氣腹建立10 min 后（T1）、氣腹建立30 min后（T2）記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)及氧合功能變化情況。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）；呼吸力學(xué)指標(biāo)包括肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（difference of alveoli-arterial oxygen pressure，A-aDO2）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI），A-aDO2=肺泡氧分壓（PAO2）-動(dòng)脈氧分壓（PaO2）；RI 為A-aDO2與動(dòng)脈氧分壓間比值［10］；氧合功能指標(biāo)包括氣道峰值壓力（peak airway pressure，Ppeak）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）等。于術(shù)后72 h 內(nèi)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者肺部并發(fā)癥（pulmonary complications，PPC）發(fā)生情況，主要包括肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、肺不張、肺水腫等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組T0時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃癌患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組胃癌患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)麻醉及機(jī)械通氣，在對(duì)照組基礎(chǔ)上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min后，T2為氣腹建立30 min后。HR為心率，MAP為平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時(shí)比較，aP＜0.05

2.兩組患者圍手術(shù)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時(shí)A-aDO2、RI 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌患者圍手術(shù)期呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組胃癌患者圍手術(shù)期呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)麻醉及機(jī)械通氣，在對(duì)照組基礎(chǔ)上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min 后，T2為氣腹建立30 min 后。A-aDO2為肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，RI 為呼吸指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時(shí)比較，aP＜0.05

3.兩組患者圍手術(shù)期氧合功能比較

兩組患者T0時(shí)氧合功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時(shí)Ppeak、Pmean 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃癌患者圍手術(shù)期氧合功能比較（mmHg，）

表3 兩組胃癌患者圍手術(shù)期氧合功能比較（mmHg，）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)麻醉及機(jī)械通氣，在對(duì)照組基礎(chǔ)上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min后，T2為氣腹建立30 min后。Ppeak為氣道峰值壓力、Pmean為平均氣道壓力。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時(shí)比較，aP＜0.05

4.兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)PPC發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后72 h 內(nèi)PPC 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃癌患者術(shù)后72 h內(nèi)PPC發(fā)生率比較[例（%）]

討論

胃癌為一種發(fā)病率、病死率均較高的惡性腫瘤。近年來(lái)，隨著人們飲食、生活方式的改變，其患病率仍在逐步上升。目前，針對(duì)早期胃癌臨床多以根治性手術(shù)為主要治療方法［11］。受術(shù)中二氧化碳人工氣腹及特殊體位的影響，行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的患者多需通過機(jī)械通氣以維持術(shù)中體征穩(wěn)定，且為有效預(yù)防肺不張及術(shù)中低氧血癥，對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)一般建議將潮氣量設(shè)置在10 ml/kg 及以上；10～15 ml/kg 為臨床推薦的潮氣量范圍，在此區(qū)間內(nèi)實(shí)施機(jī)械通氣可有效維持機(jī)體通氣功能并一定程度預(yù)防因潮氣量不足所致的肺不張［12-13］。有研究表明，臨床仍有30%左右成年腹腔鏡手術(shù)患者未按規(guī)范實(shí)施肺保護(hù)性通氣，其術(shù)中潮氣量明顯高于推薦范圍［14］。高潮氣量會(huì)誘發(fā)并加重肺部損傷，部分患者還可因通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)而在術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生PPC等早期并發(fā)癥［15］。上述并發(fā)癥除可明顯延長(zhǎng)患者通氣時(shí)間外，亦可對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不利影響［16］。

肺復(fù)張為肺保護(hù)性通氣策略之一。SI是一種常見的肺復(fù)張方法。SI可在基礎(chǔ)通氣模式上對(duì)PEEP進(jìn)行壓力控制，通過延長(zhǎng)肺泡復(fù)張維持時(shí)間能顯著增強(qiáng)肺泡穩(wěn)定并促使肺泡通氣功能恢復(fù)，對(duì)改善手術(shù)患者的通氣功能及血?dú)庵笜?biāo)均有重要意義［17］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時(shí)HR、MAP 均低于對(duì)照組，提示SI 對(duì)維持胃癌根治術(shù)患者術(shù)中體征穩(wěn)定有積極作用，考慮原因如下：通過在基礎(chǔ)通氣下給予患者較高氣道壓力并維持一定時(shí)間后，能促使萎陷肺泡再度擴(kuò)張；當(dāng)肺內(nèi)氣體分布情況得到改善、氣體分流得到抑制后，也能有效促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體均勻分布并延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間，此時(shí)患者也不會(huì)因通氣障礙而出現(xiàn)HR、MAP 異常升高現(xiàn)象［18］。林秋勁和陳正道［19］研究表明，肺復(fù)張策略可通過改善肺泡氣體分布并阻滯氣體分流而使得萎陷肺泡重新擴(kuò)張，對(duì)患者實(shí)施SI 等肺復(fù)張策略能促進(jìn)呼吸力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)。本研究中，觀察組T1、T2時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示SI 能有效抑制A-aDO2、RI 異常升高并維持呼吸力學(xué)穩(wěn)定。在SI 策略下，通過提升氣道壓力并維持一段時(shí)間后，能使得病變程度不一的不同肺泡重新達(dá)到平衡，穩(wěn)定肺泡亦可增強(qiáng)肺順應(yīng)性并改善機(jī)體氧合功能［20］。本研究中，觀察組T1、T2時(shí)Ppeak、Pmean 均低于對(duì)照組。肺部感染、VAP、肺氣腫等PPC 為影響腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后的危險(xiǎn)因素；術(shù)后72 h為PPC 高發(fā)時(shí)期，其發(fā)生考慮與術(shù)中潮氣量過大導(dǎo)致肺部組織損傷并降低肺順應(yīng)性等原因相關(guān)［21］。通過應(yīng)用SI肺復(fù)張對(duì)患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣能顯著降低PPC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后也有重要意義。本研究中，觀察組術(shù)后72 h 內(nèi)PPC 發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，SI 肺復(fù)張能有效維持胃癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力、呼吸力學(xué)及氧合功能穩(wěn)定，對(duì)降低術(shù)后PPC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王蒙：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持；張霜：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，行政、技術(shù)或材料支持；李佳：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，