早期俯臥位下高流量氧療在改善重癥肺炎相關急性呼吸衰竭中的應用

何炎佳

南陽市第一人民醫院重癥醫學科，南陽 473000

重癥肺炎為一種內科危重癥，隨肺部炎癥擴散，患者可出現不同程度的呼吸衰竭表現，急性呼吸衰竭是重癥肺炎的常見并發癥，病死率高。機械通氣為目前治療重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的主要手段，對維持患者肺功能穩定、改善其預后有重要作用。與常規氧流量通氣治療相比，經鼻高流量氧療在促進患者氧合功能改善、降低氣管插管風險方面具有一定臨床優勢［1-2］。但臨床實踐表明，常規仰臥位下實施高流量氧療或可因肺泡過度擴張而導致患者出現局部肺組織損傷，加劇肺部炎癥反應［3］。有學者指出，采用早期俯臥位配合高流量氧療或可在一定程度上避免肺組織損傷，對改善患者肺通氣功能及氧合功能均有積極作用［4］。本研究探討早期俯臥位下的高流量氧療對改善重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者臨床結局的影響。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2021年1月至2022年6月在南陽市第一人民醫院接受治療的123 例重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者，根據治療方案不同將患者分為對照組61 例，觀察組62 例。對照組中，男36 例，女25 例，年齡52～78（65.25±5.47）歲，入院時呼吸頻率在30～40（35.11±5.27）次/min，急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）［5］基線水平10～15（13.31±2.26）分；觀察組中，男38例，女24例，年齡50～80（66.14±5.28）歲，入院時呼吸頻率在32～40（36.21±5.36）次/min，APACHEⅡ基線水平12～14（13.45±2.18）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：①診斷為重癥肺炎［6］，均確認存在急性呼吸衰竭表現；②均進入南陽市第一人民醫院ICU 接受治療；③APACHEⅡ基線值均≥10分。⑵排除標準：①經評估呼吸頻率＞40 次/min、存在呼吸疲勞體征者；②合并嚴重肺部感染癥狀者；③有其他病理性肺通氣功能障礙者；④意識模糊、昏迷者；⑤依從性差，不愿配合研究者。

本次研究已獲得南陽市第一人民醫院倫理委員會批準（2021110）。患者本人及家屬均已知悉此次研究試驗內容，同意且自愿參與研究。

2.方法

兩組患者進入ICU 后均統一接受常規抗感染、對癥支持及高流量氧療。對照組：保持常規平臥位，適當墊高頭部后，應用雙鼻道鼻塞導管（沈陽邁思醫療科技有限公司，型號：NAC-1 系列）與呼吸濕化治療儀（江西日瑞醫療設備有限公司，型號：VUN-001）相連接后實施機械通氣，設定氧流量為60 L/min，吸氧溫度維持在37 ℃，動態監測動脈血氧飽和度（SaO2）調節吸氧濃度，氧療期間SaO2需維持在90%及以上。觀察組：在進餐30 min后取早期俯臥位，醫護人員協助患者保持俯臥姿勢，應用被褥或枕頭墊于患者腹部將上半身適當抬高，通過預防性應用敷料保護面部和胸部避免受壓，還可適當進行胃腸減壓防治嘔吐。保持俯臥狀態進行氧療，具體氧療參數同對照組，取俯臥位1 h 后每間隔15 min對患者耐受性進行系統評估，并酌情清理氣道分泌物以避免鼻塞滑脫、導管彎曲堵塞等。兩組氧療期間酌情予以氣管插管輔助呼吸。

3.觀察指標

3.1.肺通氣功能 于治療3 d、7 d 后分別采用肺功能測定儀（福建廈門，賽客醫療器械有限公司，型號X1）檢測并對比兩組患者的肺通氣功能，檢測指標包括第1 秒用力呼氣容積百分比（FEV1%）、最大通氣量（MVV）、肺泡通氣量（VA），其中FEV1%參考值應＞80%、MVV 參考值應＞80%、VA參考值為3.5～4.2 L/min。

3.2.氧合功能 于治療3 d、7 d 后檢測并對比兩組患者的氧合功能改善情況，檢測指標包括動脈血氧分壓（PaO2）、SaO2、氧合指數［PaO2/吸入氧濃度（FiO2），P/F］。PaO2參考值 為80～110mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SaO2參考值為95%～98%、P/F參考值為430～560 mmHg。

3.3.治療情況 治療后統計并對比兩組患者的氣管插管率。⑴呼吸頻率≥40 次/min；⑵SaO2≤85%；⑶pH＜7.25；⑷意識不清。當患者存在以上4 項任意一項時即滿足氣管插管標準［7］；記錄并對比兩組患者吸氧時間及ICU住院時長。

3.4.臨床結局 治療后統計并對比兩組患者不良反應發生情況及1 個月內的病死率，不良反應包括血壓降低、局部壓傷、惡心嘔吐、頭暈不適等。

4.統計學方法

采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者治療后的肺通氣功能比較

治療3、7 d 后，觀察組的FEV1%、MVV、VA 均大于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者治療后的肺通氣功能比較（）

表1 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者治療后的肺通氣功能比較（）

注：對照組采用常規高流量氧療，觀察組采取早期俯臥位配合高流量氧療。FEV1為第1秒用力呼氣容積百分比，MVV 為最大通氣量，VA為肺泡通氣量

2.兩組患者治療后的氧合功能比較

治療3、7 d 后，觀察組的PaO2、SaO2、P/F 均大于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者治療后的氧合功能比較（）

表2 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者治療后的氧合功能比較（）

注：對照組采用常規高流量氧療，觀察組采取早期俯臥位配合高流量氧療。PaO2為動脈血氧分壓，SaO2為動脈血氧飽和度，P/F為氧合指數。1 mmHg=0.133 kPa

3.兩組患者的治療情況比較

觀察組的氣管插管率低于對照組，吸氧時間、ICU 住院時長均短于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者的治療情況

4.兩組患者的臨床結局比較

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組1個月內病死率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組重癥肺炎相關急性呼吸衰竭患者治療后的臨床結局比較[例（%）]

討論

當肺部炎癥擴散至局部或全身，繼發低血壓、休克等器官功能衰竭表現且需要通氣支持治療時即可判定為重癥肺炎，急性呼吸衰竭是重癥肺炎較為常見的并發癥，也是導致重癥肺炎患者發生死亡的危險因素［8-9］。機械通氣為目前治療重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者的重要手段，但與常規流量氧療相比，高流量氧療可通過增加患者的吸入氧濃度進一步糾正其低氧血癥并改善機體氧合功能［10］。目前，臨床認為常規仰臥位下行機械通氣治療會導致患者肺泡及氣道過度擴張，從而損傷肺部組織，且在常規仰臥位下行高流量氧療還可導致患者肺部炎癥因組織拉伸而擴散［11］。

有研究指出，在對重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者實施機械通氣治療時，患者取俯臥位或可有效避免肺部組織損傷［12］。本研究結果顯示，觀察組治療3、7 d 后的FEV1、MVV、VA 均大于對照組（均P＜0.05），提示俯臥位下高流量氧療在改善重癥肺炎急性呼吸衰竭患者肺通氣功能方面具有優勢。一般急性呼吸衰竭患者的背側肺泡均存在不同程度塌陷征，從而導致氣體、血流動力學紊亂，與常規仰臥位相比，俯臥位可對膈肌的位置及運動方式產生一定影響，通過改變肺部組織梯度壓力而提升其局部順應性及肺部均一性，從而有效緩解呼吸困難癥狀［12］。早期俯臥位在有效引流氣道分泌物的同時，還可避免對心、肺造成壓迫，通過促進氣體、血液分流而增強機體氧合功能［13］。本研究中，觀察組治療3、7 d 后的PaO2、SaO2、P/F 均大于對照組（均P＜0.05）。目前，臨床認為氣管插管為機械通氣治療重癥肺炎急性呼吸衰竭患者的重要補救措施，對于經高流量氧療后呼吸頻率、氧合功能均未得到顯著改善的患者來說，及時行氣管插管可在一定程度上降低病死風險，但在常規體位下長時間吸入高濃度氧物質可能會加劇患者肺組織損傷［14-15］。本研究結果顯示，觀察組在早期俯臥位高流量氧療下，氣管插管率低于對照組，吸氧時間、ICU 住院時長均短于對照組（均P＜0.05）。考慮與俯臥位下患者氧合功能恢復更快、吸氧時間更短、病情轉歸更佳相關，而通過持續、間斷評估患者耐受性也能實現對俯臥位氧療不良反應的有效預防，除可降低插管率、縮短ICU 住院時間外，早期俯臥位下高流量氧療并不會導致患者發生嚴重不良反應，對降低患者短期病死率、提升生存治療有積極意義［16］。本研究中，觀察組治療后不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但其1個月內病死率低于對照（P＜0.05）。

綜上所述，早期俯臥位下高流量氧療可有效改善重癥肺炎急性呼吸衰竭患者的肺通氣功能和氧合功能，對增加患者臨床獲益、改善臨床結局均有重要意義。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突