超聲引導下TAP阻滯聯合氫嗎啡酮在老年患者腹腔鏡結腸癌根治術后的應用

曾瑩吟 吳冬良 王鵬霞 程森 劉珊珊

陸軍第七十三集團軍醫院 廈門大學附屬成功醫院麻醉科，廈門 361000

腹腔鏡結腸癌根治術是老年結腸癌患者的主要治療方式，術后是否快速康復直接影響老年患者術后的生活質量，而術后疼痛是影響老年結腸癌患者術后快速康復的重要因素［1］。相關研究顯示：術后疼痛容易引起注意力急性波動和意識障礙，加劇老年患者術后譫妄發生的可能［2］。充分的鎮痛有利于老年患者早期下床活動，也是早期口服營養的必要前提［3］。近些年來，隨著快速康復外科（fast-track surgery，FTS）的發展，區域神經阻滯技術被廣泛用于臨床麻醉中。當前，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯已成為一種具有廣泛適應癥的常用區域阻滯技術，它的并發癥很少且具有時效性，無論在術前還是術后進行阻滯都可以用來鎮痛［4］。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，是一種選擇性μ 受體激動劑，通過激動中樞神經系統μ 受體起到鎮痛作用［5］。相較于其他阿片類藥物，氫嗎啡酮在藥物封頂效應、呼吸抑制及神經毒性的不良反應少［6-7］。本研究擬探討超聲引導下TAP阻滯聯合氫嗎啡酮在老年患者腹腔鏡結腸癌根治術后FTS 理念的有效性與安全性，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年4月至2023年4月在陸軍第七十三集團軍醫院行腹腔鏡結腸癌根治術的老年患者202 例進行隨機對照試驗，其中男122 例、女80 例，年齡65～85 歲，體質量指數≤35 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。所有患者均經過B超、纖維結腸鏡、CT檢查并確診。腫瘤長徑1.9～5.8 cm。采用隨機數字表法將患者分為TAP 阻滯組（TAP 組）、TAP 阻滯聯合氫嗎啡酮組（TAP+H 組）與氫嗎啡酮組（H 組），TAP 組67 例，TAP+H 組68 例，H 組67 例。3 組性別、年齡、體質量、身高、發生部位、分型、分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。癌變部位：乙狀結腸56例，左半結腸108例，右半結腸38例。Dukes分期：A期116 例，B 期53 例，C 期33 例。病例分型：高分化腺癌106 例，中分化腺癌51 例，低分化腺癌27 例，黏液腺癌18例。內科合并癥：合并糖尿病57例，合并高血壓47例，合并冠心病22例，合并腦栓塞15例。納入標準：體質量指數≤35 kg/m2，患者經病理學檢查確診為結腸癌。排除無腫瘤遠處轉移、腸梗阻、無腹膜廣泛轉移、無侵犯臨近器官形成內瘺、肝腎功能均正常者。

本研究經陸軍第七十三集團軍醫院醫學倫理委員會審批通過（73JYY2024129269），患者或其親屬知情同意并簽署知情同意書。

2.麻醉方法

TAP+H 組、TAP 組與H 組的老年患者在手術前均行靜脈全麻誘導。靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字HJ20150657，規格20 ml∶0.2 g）0.4 mg/ml、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格2 ml∶100 μg）0.3 μg/kg和順阿曲庫（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規格5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，4 min 后行氣管導管插管，然后接麻醉機保證患者呼吸，二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率為10～12 次/min，潮氣量為6～8 ml/kg，用丙泊酚5 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg）18 μg/kg 和順阿曲庫（0.18 mg/kg）進行每小時持續泵注；期間腦電雙頻指數維持在50～70，患者體溫維持在36.3～36.7℃。3組老年患者在手術完成前25 min 停止給肌松藥，10 min 前停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。手術縫皮結束，TAP 組超聲引導下腹橫筋膜給0.25% 的羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字JX20190083，規格10 ml∶100 mg）20 ml 阻滯；TAP+H 組采用超聲引導下腹橫筋膜給0.25%的羅哌卡因20 ml 阻滯聯合氫嗎啡酮10 mg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字YBH10092021，規格2 ml∶2 mg）靜脈鎮痛泵注入；H 組單純氫嗎啡酮10 mg靜脈鎮痛泵注入。鎮痛泵背景輸注速率均為3 ml/h，單次劑量1 ml，鎖定時間20 min。通過患者自行按壓鎮痛泵維持［8］。若視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分大于4 分，靜脈注射氫嗎啡酮1 mg進行補救鎮痛；出現惡心、嘔吐等不良反應，用多拉司瓊（12.5 mg）或胃復安（10 mg）進行靜脈注射。仍無緩解，由隨訪人員調整鎮痛泵劑量。

3.觀察指標

⑴記錄患者年齡、性別、身高和手術時間；與術后不同時間點（1 h、8 h、48 h）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、VAS 疼痛評分、靜脈補救性鎮痛藥次數、不良反應（惡心嘔吐、頭暈、尿滯留）及術后恢復情況。⑵VAS疼痛評分標準：分值越高，疼痛感越強。無痛：0 分；輕度疼痛，可忍受：0 分＜X≤3 分；中度疼痛，影響睡眠：3 分＜X≤6 分；重度疼痛，影響睡眠與食欲：6分＜X≤10分。

4.統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據統計分析，計數資料用率（%）表示，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。不符合正態分布的計量數據用中位數和四分位數M（P25，P75）表示，兩樣本比較采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU），P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.TAP 組、H 組、TAP+H 組患者手術時間、HR 與MAP比較

3 組患者的手術時間、術后HR 與MAP 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者手術時間、心率與平均動脈壓比較（）

表1 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者手術時間、心率與平均動脈壓比較（）

注：TAP 組采用超聲引導下TAP 給0.25%的羅哌卡因20 ml 阻滯，H 組單純給氫嗎啡酮靜脈鎮痛泵，TAP+H 組采用超聲引導下TAP 給0.25%的羅哌卡因20 ml 阻滯聯合氫嗎啡酮靜脈鎮痛泵；TAP為腹橫肌平面，1 mmHg=0.133 kPa

2.TAP 組、H 組、TAP+H 組患者術后1 h、8 h、48 h 的MAP、HR比較

術后1 h，TAP+H 組與H 組MAP、HR 比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），相較于TAP+H組，H組的麻醉藥效持久性更顯不足，逐漸恢復的痛感使得該組的MAP 與HR 提升。術后8 h，TAP 組與H 組MAP、HR 均高于TAP+H 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后48 h，TAP+H 組與H組的MAP、HR 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；TAP+H 組與TAP 組MAP、HR 比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者術后1 h、8 h與48 h HR、MAP比較（）

表2 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者術后1 h、8 h與48 h HR、MAP比較（）

注：TAP 組采用超聲引導下TAP 給0.25%的羅哌卡因20 ml 阻滯，H 組單純給氫嗎啡酮靜脈鎮痛泵，TAP+H 組采用超聲引導下TAP 給0.25%的羅哌卡因20 ml阻滯聯合氫嗎啡酮靜脈鎮痛泵；TAP 為腹橫肌平面，HR 為心率，MAP 為平均動脈壓；ta、Pa指TAP 組與TAP+H 組比較；tb、Pb指H組與TAP+H組比較；1 mmHg=0.133 kPa

3.TAP組、H組、TAP+H組患者術后1 h、8 h、48 h的VAS疼痛評分與靜脈補救性鎮痛藥注射次數和比較

術后1 h與8 h，TAP+H 組的VAS疼痛評分低于H組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后8 h與48 h，TAP+H 組的VAS 疼痛評分均低于TAP 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。術后1 h，TAP 組、H 組、TAP+H 組靜脈補救性鎮痛藥的注射次數分別為6、30、4次；術后8 h，TAP組、H 組、TAP+H 組靜脈補救性鎮痛藥的注射次數分別為23、61、9 次；術后48 h，TAP 組、H 組、TAP+H 組靜脈補救性鎮痛藥的注射次數分別為50、96、23 次。3 組患者在術后48 h內，均有注射靜脈補救性鎮痛藥，其中以H 組注射次數最多。

表3 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者術后1 h、8 h、48 h VAS評分比較[分，M（P25，P75）]

4.TAP 組、H 組、TAP+H 組患者在FTS 理念中不良反應發生情況比較

3 組老年患者腹腔鏡結腸癌根治術后在FTS 中的不良反應情況，見表4。H 組在惡心嘔吐與頭疼頭暈上的不良反應率最高。

表4 3組老年腹腔鏡結腸癌根治術后患者在FTS理念中不良反應發生情況比較[例數（%）]

討論

FTS 理念是指通過循證醫學形式優化圍手術期相關措施，減輕患者機體應激反應，促進患者術后恢復［9］。本研究在此理念指引下進行深入探討。

腹腔鏡結腸癌根治術對老年結腸癌患者的腸道刺激相對較大，容易導致患者出現較為嚴重的腸道應激反應，加重患者疼痛，影響患者早期進食，延長患者機體各項功能恢復時間［10］。傳統的全身麻醉方式所用的藥物對機體的不良影響較多，易引起穿刺部位疼痛、蘇醒延遲、認知功能障礙等［11］。因此，選擇合適的手術方式與麻醉藥物對緩解術后疼痛及快速康復尤為重要［12］。超聲引導下TAP阻滯近年來已逐漸用于該種手術中，取得了較好的麻醉效果。相關研究顯示，超聲引導下TAP 阻滯不僅可以減輕腹腔鏡術所誘發的應激反應，也能對術后患者起到一定的鎮痛效果［13］。但在TAP 阻滯中，若麻醉藥物濃度過高可能會導致不良反應增多，甚至麻醉藥物中毒。相關文獻顯示，氫嗎啡酮在術后的鎮痛效果顯著，安全性能高，且能降低患者術后應激水平［14］。在術后鎮痛中，氫嗎啡酮還可調節炎癥因子水平，改善血液流變學指標，有利于患者術后康復［15］。另外，老年患者因為高齡，導致臟器儲備功能、應激能力降低，防御能力下降，對麻醉的耐受力降低。因此，在FTS 理念指導下，通過TAP 阻滯技術與輔助藥物以減少麻醉藥物劑量，降低腹腔鏡結腸癌根治術后的麻醉藥物濃度，減輕患者術后不良反應率，以適應老年患者的快速康復需求［16］。基于此，本研究通過分別與TAP阻滯麻醉方式與單純給氫嗎啡酮靜脈鎮痛泵的麻醉方式對比，來評估超聲引導下TAP 阻滯聯合氫嗎啡酮在老年患者腹腔鏡結腸癌根治術后FTS 理念的效果。

本研究通過分別與TAP 組和H 組相對比后得出，在術后1 h 與8 h，H 組不僅在MAP 與HR 上高于TAP+H 組，而且在VAS 疼痛評分與靜脈補救性鎮痛藥注射次數上也高于TAP+H 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在術后8 h 與48 h，TAP 組不僅在MAP 與HR 上高于TAP+H 組，而且在VAS 疼痛評分與靜脈補救性鎮痛藥注射次數上也高于TAP+H 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在術后48 h內，TAP 組與TAP+H 組的不良反應率較低。說明TAP+H 組患者在術后FTS 理念中的血流動力學更為穩定，且不良反應少，這有益于老年患者術后的早期進食水及功能鍛煉，促進患者快速康復。究其原因在于TAP阻滯是在TAP內穿刺操作，所造成的損傷輕微，且操作方便，因而可減少硬膜外麻醉可能導致的運動功能受局限、血壓降低、嘔吐等常見的麻醉并發癥發生［17］。另外，支配正中腹壁的神經走行于側腹壁的腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層，在該神經筋膜層注射局麻藥產生腹壁阻滯，TAP 阻滯的時間可以維持得比較長久［18］。因此，TAP+H組的麻醉效果較之H組，靜脈注射補救性鎮痛藥次數少，對患者全身生理（呼吸、循環系統）影響小，且具有術后鎮痛效果佳、不良反應少的優勢［19-20］；較之TAP組，在麻醉效果的持久性上更具優勢。

綜上所述，氫嗎啡酮輔助局部麻醉藥物可提升TAP 阻滯效果，不僅可延長麻醉時間，起到良好的鎮痛效果，同時也可減少術后患者不良反應的發生。TAP+H組選擇的超聲引導下TAP阻滯聯合氫嗎啡酮的麻醉方式在老年患者腹腔鏡結腸癌根治術后FTS 理念中具有良好的安全性與有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明曾瑩吟：撰寫文章、研究設計、數據采集；吳冬良、王鵬霞、程森、劉珊珊：數據采集