胎盤后血腫和絨毛膜下血腫的臨床特征及妊娠結(jié)局比較

張?jiān)茲?陳麗君

1昌邑市人民醫(yī)院產(chǎn)科，昌邑 261300；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院產(chǎn)科，濟(jì)南 250012

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加上我國(guó)生育政策的開放，使得我國(guó)妊娠率有一定程度提升，但巨大的生活壓力加上不良的生活方式，先兆流產(chǎn)發(fā)生率不斷增加。作為婦產(chǎn)科的常見疾病，先兆流產(chǎn)對(duì)母嬰產(chǎn)生一定影響，其發(fā)生在妊娠28 周前，產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血、下腰痛或腰背痛等癥狀，宮頸口未開且胎膜未破。宮腔內(nèi)血腫指妊娠期宮腔內(nèi)部出現(xiàn)血腫，根據(jù)其位置分為胎盤后血腫及絨毛膜下血腫［1-3］。以上兩種血腫發(fā)生易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，而明確血腫的臨床特征，對(duì)引發(fā)不良妊娠結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)血腫類型開展針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)維護(hù)母嬰安全有積極意義［4］。本研究收集宮腔內(nèi)血腫患者的臨床資料，探討胎盤后血腫和絨毛膜下血腫的臨床特征，并對(duì)其妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

收集2021年4月至2022年9月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院分娩且在妊娠中期發(fā)現(xiàn)的160 例宮腔內(nèi)血腫患者臨床資料，根據(jù)其血腫類型分為胎盤后血腫組和絨毛膜下血腫組，各80例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過超聲檢查得以確診；②處于妊娠中期，單胎妊娠；③具有完整的臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因染色體異常或個(gè)人原因妊娠中期引產(chǎn)者；②妊娠早期陰道流血；③多胎妊娠；④合并宮頸癌；⑤瘢痕妊娠。絨毛膜下血腫組血腫體積大于胎盤后血腫組（P＜0.05），其他一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

表1 兩組宮腔內(nèi)血腫患者的一般資料比較

2.方法

收集患者的臨床資料：年齡、孕產(chǎn)史、入院孕周、宮腔操作史、癥狀、胎盤位置與血腫體積等。患者入院后，臥床休息，根據(jù)個(gè)體情況合理用藥，選擇氨甲環(huán)酸止血，硫酸鎂抑制宮縮，地屈孕酮保胎。治療過程中詳細(xì)記錄患者妊娠結(jié)局，并在新生兒出生后對(duì)其進(jìn)行Apgar評(píng)分，包括皮膚顏色、心搏脈率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射5 項(xiàng)體征內(nèi)容，滿分10分，≥8分為正常，3～8分為輕度窒息，≤3分為重度窒息。

3.觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料、妊娠結(jié)局。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

胎盤后血腫組胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤異常及胎盤殘留發(fā)生率均高于絨毛膜下血腫組（均P＜0.05）；胎盤后血腫組足月妊娠發(fā)生率低于絨毛膜下血腫組（P＜0.05）；胎盤后血腫組分娩孕周早于絨毛膜下血腫組（P＜0.05）；胎盤后血腫組新生兒體質(zhì)量低于絨毛膜下血腫組（P＜0.05）；胎盤后血腫組新生兒疾病發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組（P＜0.05）。見表2、表3、表4。

表2 兩組宮腔內(nèi)血腫患者的妊娠期并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 兩組宮腔內(nèi)血腫患者的分娩情況、方式及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥比較

表4 兩組宮腔內(nèi)血腫患者的新生兒結(jié)局比較

討論

妊娠中期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)跡象的孕婦，其常伴隨陰道流血、腹痛等癥狀，而宮腔存在積血是陰道流血發(fā)生的一種重要原因［5-7］。根據(jù)血腫的不同位置將其分為胎盤后血腫、絨毛膜下血腫兩種，這兩種血腫是否會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局是臨床研究重心所在，尚無明確定論，也是本研究的重點(diǎn)。

1.血腫形成相關(guān)機(jī)制

臨床關(guān)于血腫形成的機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為，胎盤后血腫形成與底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化有關(guān)，影響遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)缺血性壞死現(xiàn)象，大量血液在底蛻膜與胎盤間聚集，逐漸形成血腫［8-9］。而絨毛膜下血腫與胎盤邊緣出血有關(guān)，血液逐漸聚集在絨毛與蛻膜間，使二者間距逐漸擴(kuò)大。有研究認(rèn)為，胎盤損傷及炎癥與妊娠早期凝血抑制因子復(fù)合物的低濃度有關(guān)［10］。外力作用也是血腫發(fā)生的一大原因［11］，本研究選取的160 例患者問診顯示均無被外力碰撞史，整個(gè)孕期也未從事體力勞動(dòng)，可見關(guān)于血腫的形成機(jī)制有待臨床進(jìn)一步探討。

2.不良妊娠結(jié)局分析

本研究發(fā)現(xiàn)，胎盤后血腫組足月妊娠發(fā)生率低于絨毛膜下血腫組，早產(chǎn)發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組，可見胎盤后血腫者更易出現(xiàn)早產(chǎn)等情況。有研究認(rèn)為，絨毛膜下血腫對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局不會(huì)產(chǎn)生較大影響，其將胎盤后血腫組與先兆流產(chǎn)無血腫組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者更高，與本研究結(jié)果相印證［12-13］。胎盤后血腫引發(fā)不良妊娠結(jié)局可能是因?yàn)樘ケP后血腫持續(xù)存在影響胎盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，血腫出現(xiàn)越早的患者妊娠結(jié)局越差［14-15］。因此，臨床要重視由血腫引起的相關(guān)癥狀，提高警惕，及時(shí)給予藥物止血，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組流產(chǎn)患者共19例，而陰道流血是導(dǎo)致其流產(chǎn)的主要原因，可能與生殖道細(xì)菌感染有關(guān)，因此，女性要注意個(gè)人衛(wèi)生，如出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，降低流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。

3.血腫與母體因素

本研究發(fā)現(xiàn)，絨毛膜下血腫組血腫體積大于胎盤后血腫組，不同血腫類型的體積存在差異，可通過超聲檢查了解其體積大小，進(jìn)而對(duì)血腫類型進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。本研究?jī)山M血腫患者年齡、癥狀、孕周等母體因素對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，年齡、孕周、血腫位置均是引發(fā)不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，如胎盤位于子宮后壁，血腫在子宮前壁、側(cè)壁時(shí)則不易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，但如胎盤及血腫均位于宮底部，則易影響胎盤功能，引發(fā)不良妊娠結(jié)局［17-18］。本研究中，兩組胎盤位置對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者胎盤主要位于前壁（共78 例），一般情況下，絨毛膜下血腫的胎盤易出現(xiàn)在后壁。

4.血腫與妊娠期并發(fā)癥

有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤后血腫的患者更易出現(xiàn)妊娠期高血壓［19-20］。本研究中，兩組妊娠期高血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以上觀點(diǎn)不相同，可能與研究選取的病例數(shù)不足有關(guān)。但絨毛膜下血腫出現(xiàn)妊娠期高血壓較高，可見絨毛膜下血腫妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

胎盤早剝常發(fā)生于妊娠中期或分娩期，胎兒順利分娩后，胎盤會(huì)從子宮壁剝離。但底蛻膜螺旋動(dòng)脈異常的產(chǎn)婦，在促炎因子影響下，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死，導(dǎo)致胎盤后血腫發(fā)生，進(jìn)而易導(dǎo)致胎盤早剝，危及母嬰安全［21-22］。一般發(fā)現(xiàn)后立即實(shí)施剖宮產(chǎn)終止妊娠，以降低對(duì)母嬰產(chǎn)生的不利影響。本研究顯示，兩組胎盤早剝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胎盤后血腫組胎盤早剝發(fā)生率較高，需要加強(qiáng)重視。對(duì)于存在宮內(nèi)血腫的產(chǎn)婦要定期行超聲檢查，孕周超過32周的產(chǎn)婦還要定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，以防胎盤早剝的發(fā)生。

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限病因復(fù)雜，與母體因素、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素等密切關(guān)聯(lián)［23-24］。具體病因不明確，如為胎盤、臍帶因素，分娩后應(yīng)及時(shí)檢查胎盤、臍帶以確定病因，如是其他因素，則需要開展進(jìn)一步檢查。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胎盤后血腫發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能是因?yàn)樘ケP后血腫血液聚集在胎盤與子宮壁間，阻斷胎盤營(yíng)養(yǎng)供給，使得胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。

前置胎盤發(fā)生在妊娠28 周后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段，其發(fā)生的病因尚不明確，可能與多孕產(chǎn)次、子宮手術(shù)史有關(guān)［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組前置胎盤發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胎盤后血腫發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)性較高。本研究中，血腫的發(fā)生與孕產(chǎn)次、子宮手術(shù)史無顯著關(guān)聯(lián)，因此，血腫與前置胎盤之間的關(guān)聯(lián)尚不清楚。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎盤后血腫組胎兒窘迫發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組。有研究顯示，存在胎盤后血腫的死胎，可見明顯的胸腔積血，所以胎盤后血腫是胎兒窘迫發(fā)生的一大危險(xiǎn)因素［26］。胎盤后血腫會(huì)影響胎盤營(yíng)養(yǎng)吸收，阻礙氧氣供應(yīng)，使得胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧的情況，進(jìn)而引發(fā)胎兒窘迫。因此，要定期對(duì)胎盤后血腫患者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)胎兒窘迫情況應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

5.血腫與分娩情況

有調(diào)查研究顯示，我國(guó)產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破的概率為3.0%～7.0%，足月妊娠的產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破的概率為2.0%～3.5%［27］。從本研究結(jié)果來看，兩組均超過此范圍，且胎盤后血腫組胎膜早破發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組，可見血腫能導(dǎo)致胎膜早破，增加感染及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破的發(fā)生與生殖道感染、羊膜腔壓力增高有關(guān)［28］。本研究中，胎盤后血腫組的分娩孕周早于絨毛膜下血腫組，可見胎盤后血腫使得孕婦的分娩期提前。常見的胎盤異常為球拍狀胎盤、帆狀胎盤等。本研究中胎盤后血腫組胎盤異常發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組，可見胎盤后血腫患者易出現(xiàn)胎盤異常情況，可能與胎盤發(fā)育及血腫的吸收有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，胎盤后血腫組胎盤殘留發(fā)生率高于絨毛膜下血腫組，可見胎盤殘留在胎盤后血腫中更常見。因此，妊娠中晚期通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在胎盤后血腫的情況，分娩時(shí)要多加注意，及時(shí)清理胎盤，觀察有無殘留現(xiàn)象。

6.血腫與新生兒情況

胎盤后血腫組新生兒體質(zhì)量低于絨毛膜下血腫組，這是因?yàn)樘ケP后血腫不利于營(yíng)養(yǎng)供給及吸收［29］。此外，兩組新生兒疾病發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，胎盤后血腫組高于絨毛膜下血腫組，可見胎盤后血腫的新生兒更易患各種新生兒疾病，對(duì)新生兒造成的影響更大。

綜上所述，胎盤后血腫和絨毛膜下血腫在血腫體積、分娩孕周及妊娠結(jié)局上存在差異，前者更易引發(fā)不良的妊娠結(jié)局，臨床需要提高警惕，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)聲明張?jiān)茲横j釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)；陳麗君：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)