基于三度空間模型的精細化護理在AECOPD并呼吸衰竭患者中的實踐研究

宗海燕 朱曄

無錫市第二人民醫院重癥醫學科，無錫 214000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種呼吸系統慢性進行性疾病，COPD 患者常因呼吸道感染急性加重反復發作，甚至導致呼吸衰竭［1］。臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并呼吸衰竭患者不僅需要通過機械通氣治療，還需要配合優質的護理來提高治療效果［2］。但常規護理往往缺乏個體化，特別是針對疾病認知程度和自護能力不高的老年患者而言，護理不當時可加重患者病情，影響治療效果［3-4］。三度空間模型可以將任何兩個看似不相干的人或者事件通過一個人或者事件聯系在一起，可將護理人員、患者和護患關系緊密聯系起來，有利于護理計劃的實施［5］。精細化護理以患者為中心，為患者提供高效優質、周密細致的護理方式［6］。有研究指出，5A 護理模式與精細化護理管理相結合的治療能有效提高子宮肌瘤患者圍手術期的自我效能感和生活質量［7］。基于此，為了改進AECOPD 并呼吸衰竭患者的護理模式，提高護理效果，本研究嘗試針對AECOPD 并呼吸衰竭患者構建三度空間模型，并在此基礎上實施精細化護理，現將結果報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年8月至2022年3月在無錫市第二人民醫院就診的AECOPD 并呼吸衰竭患者98 例作為研究對象進行隨機對照試驗，通過隨機數字表法分為觀察組與對照組，各49 例。觀察組男性29 例，女性20 例；年齡53～80（66.23±7.36）歲；COPD 病程3～18（11.78±2.67）年；發病至就診時間1～5（2.78±0.53）h；COPD 分級［8］：中度34 例，重度15 例。對照組男性31 例，女性18 例；年齡51～79（64.56±8.15）歲；COPD 病程4～19（12.25±2.73）年；發病至就診時間1～6（3.13±0.62）h；COPD 分級：中度36 例，重度13 例。兩組性別、年齡、COPD病程、發病至就診時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：均符合《GOLD 2019：慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略》更新要點中對AECOPD的診斷標準［9］；均符合《老年人呼吸衰竭的診治》中對呼吸衰竭的診斷標準，并根據臨床癥狀和血氣指標明確并發呼吸衰竭［10］；入院后神志清醒；均接受無創正壓通氣治療且不存在無創正壓通氣治療禁忌證；所有患者或患者家屬均簽署知情同意書。⑵排除標準：入院時休克；存在肺大皰或鼻腔阻塞；嚴重心肝腎等功能障礙；存在惡性腫瘤；氣道存在嚴重感染；入院時伴有嚴重意識障礙；無法配合治療者。

本研究已獲得無錫市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過（202006003）。

2.方法

所有患者入院后均給予無創正壓通氣、抗感染、糾正電解質紊亂、化痰平喘、營養支持等常規治療［11］。對照組患者住院期間在此基礎上給予常規護理，包括生命體征監測、用藥、飲食指導、并發癥預防、健康教育及心理疏導等。觀察組患者住院期間在對照組的基礎上給予基于三度空間模型的精細化護理：首先構建三度空間模型，該模型由護理人員、護患關系行為四分圖和患者自護成熟度組成，模型上部分中的曲線代表隨自護成熟度變化的護理方式，AECOPD并呼吸衰竭患者的自護能力成熟度，見圖1。

圖1 三度空間護理模型示意圖

采用自我護理能力量表（Exercise Self-care Agency Scale，ESCA）［12］評估所有患者的自護成熟度，量表包括自我護理技能、健康知識水平、自我概念以及自我責任感4 個維度，共43 個條目，采用5 級評分法，總分為172 分，分值越高，表示患者的自護能力越強。根據評分將所有患者由低到高排列，并平均分為4 個等級，依次為M1層、M2層、M3層、M4層。所有患者均依據護理成熟度分層進行精細化護理，護理期間根據自護成熟度的變化調整護理措施，具體如下：⑴M1層對應第1 象限，給予低教育、高護理的方式，即為患者提供所有護理工作。包括全面評估患者的心理狀態，對負面情緒和抵觸心理較大的患者進行針對性的心理疏導；抬高床頭30°，選擇適宜患者的口鼻面罩并妥善固定，據患者的動脈血氣分析結果及病情的嚴重程度調整呼吸機參數；保持患者呼吸道通暢，定時給患者拍背、翻身，痰液過多、黏稠時進行霧化吸入、吸痰；評估患者并發癥發生的風險，根據評估結果對患者進行分級加強護理。⑵M2層對應第2 象限，給予高教育、高護理的方式，即同時為患者提供護理和教育。包括指導患者固定面罩時應保持三頭戴松緊適宜，每2 h 可放松5 min，對出現壓迫皮膚變色者建議給予局部按摩，預防壓迫性損傷；每隔2 h 協助患者翻身拍背及霧化吸入；指導患者正確地咳痰、咳嗽及呼吸訓練，必要時給予體位引流、負壓吸引；指導患者用鼻子呼吸，預防呼吸道干燥；盡量減少吞咽動作，必要時進行胃腸減壓，緩解腹脹癥狀。⑶M3層對應第3 象限，給予高教育、低護理的方式，即輔助性教育方式。包括從心理上給予支持，教會患者各種自我護理技能；教會患者怎樣避免面罩漏氣、誤吸，預防感染、壓力性損傷等不良事件的發生；建議患者咳嗽時盡量使用側臥位或半臥位；鼓勵患者多飲水稀釋痰液，必要時可配合祛痰藥物；教會患者正確的咳痰、咳嗽的方法和腹式呼吸、縮唇呼吸方法。⑷M4層對應第4 象限，給予低教育、低護理的方式，即自護方式。護理人員與患者溝通共同制定用藥、飲食、康復計劃，由患者獨立完成自我照顧，包括囑咐患者遵醫囑用藥；控制飲食，少食多餐，嚴禁煙酒及辛辣刺激性飲食；以高蛋白、高熱量、低膽固醇等易消化的流質或者半流質飲食為主；每日飲水量在2 500 ml 以上，促進痰液稀釋，便于排出；根據自身情況控制運動量，循序漸進進行鍛煉；身體出現不適及時告知醫務人員進行處理。兩組患者均護理2周。

3.觀察指標

⑴比較兩組患者護理前后自護能力：護理人員采用ESCA 評分于護理前和護理2 周后分別評估兩組患者的自護能力。⑵比較兩組患者護理前后動脈血氣指標和肺功能指標：護理前和護理2 周后分別抽取兩組患者靜脈血5 ml，采用血氣分析儀檢測氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）；護理前和護理2 周后采用肺功能檢測儀分別檢測兩組患者用力肺活量占正常預計值百分比（FVC%）、第一秒用力呼氣量占正常預計值百分比（FEV1%）和第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率（FEV1/FVC%）。⑶比較兩組患者護理前后生活質量：護理人員采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）量表［13］于護理前和護理2 周后評估患者的生活質量，包括疾病影響、癥狀和活動能力，總分為100 分，分值越低，表示患者生活質量越好。⑷比較兩組患者并發癥發生情況：記錄護理期間兩組患者口咽不適、胃腸脹氣、誤吸、吸入性肺炎、呼吸道干燥等并發癥發生情況。

4.統計學方法

以SPSS 26.0 軟件行統計學檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數≥1 且＜5，則需檢驗校正，若任一理論頻數為0 需采用Fisher’s精確檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者護理前后自護能力比較

護理后，兩組患者自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自護責任感評分均較護理前升高（均P＜0.05），且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后自護能力比較（分，）

表1 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后自護能力比較（分，）

注：對照組患者給予常規護理，觀察組患者在對照組的基礎上給予三度空間模型的精細化護理；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期；與同組護理前比較，aP＜0.05

2.兩組患者護理前后動脈血氣指標和肺功能指標比較

護理后，兩組患者SaO2、PaO2、FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%均較護理前升高（均P＜0.05），且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）；護理后，兩組患者PaCO2均較護理前降低（均P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后動脈血氣指標比較（）

表2 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后動脈血氣指標比較（）

注：對照組患者給予常規護理，觀察組患者在對照組的基礎上給予三度空間模型的精細化護理；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，SaO2為氧飽和度，PaCO2為二氧化碳分壓，PaO2為動脈血氧分壓；與同組護理前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后肺功能指標比較（）

表3 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后肺功能指標比較（）

注：對照組患者給予常規護理，觀察組患者在對照組的基礎上給予三度空間模型的精細化護理；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，FVC%為用力肺活量占正常預計值百分比，FEV1%為第一秒用力呼氣量占正常預計值百分比，FEV1/FVC%為第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率；與同組護理前比較，aP＜0.05

3.兩組患者護理前后生活質量比較

護理后，兩組患者疾病影響、癥狀評分、SGRQ總分均較護理前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）；護理后，兩組患者活動能力評分均較護理前升高（均P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后生活質量比較（分，）

表4 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者護理前后生活質量比較（分，）

注：對照組患者給予常規護理，觀察組患者在對照組的基礎上給予三度空間模型的精細化護理；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，SGRQ為圣喬治呼吸問卷；與同組護理前比較，aP＜0.05

4.兩組患者護理前后并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組AECOPD并呼吸衰竭患者并發癥發生情況比較[例（%）]

討論

COPD是一種以持續性氣流受限為特征的肺部疾病，隨著現代社會老齡化的發展，COPD 患者的發病率越來越高，患者處于急性加重期時病情進一步加重，呼吸功能急劇減退，易并發呼吸衰竭，增加患者病死率［14-16］。目前，臨床主要采用機械通氣配合護理治療該類患者［17］。但由于部分患者年紀較大，自我護理能力較差，容易出現多種并發癥，直接影響患者治療效果，也導致了社會對臨床護理人員的高要求［18-19］。因此，選擇適當的護理方式對提高患者的治療效果、減少并發癥具有積極意義。

本研究結果顯示，護理后兩組患者自我護理技能、健康知識水平、自我概念、自護責任感評分均較護理前升高，且觀察組均高于對照組，提示基于三度空間模型的精細化護理應用于AECOPD 并呼吸衰竭患者中有助于提高患者的自護能力。自護能力是評價患者自身行為能力的重要指標，基于三度空間模型的精細化護理幫助患者由他護逐漸轉換為自護，通過對患者進行分層次評估及護理后，可提高患者對疾病健康知識的認知程度，指引患者意識到呼吸功能鍛煉的重要性［20-22］；模型的應用使患者在護理期間能夠清楚的了解自身康復狀況，激發患者的自我責任感，提高患者自我管理意識，從而提高患者的自護能力。

本研究中兩組患者護理后SaO2、PaO2、FVC%、FEV1%、FEV1/FVC%均較護理前升高，且觀察組均高于對照組；護理后兩組患者PaCO2均較護理前降低，且觀察組低于對照組，提示基于三度空間模型的精細化護理應用于AECOPD 并呼吸衰竭患者中可有效改善血氣指標及肺功能，促進患者康復。三度空間模型將患者、護理人員和護患關系融為一體，使自護成熟度和護理方式相結合，加強了護患關系的緊密度，有利于護理活動的開展［23］。護理人員通過評估患者的自護成熟度，能夠全面了解患者的自護缺陷，明確護患角色關系，圍繞患者的護理缺陷展開整個護理過程，避免常規護理中的盲目性［20］。同時，患者也可通過自護成熟度的評估了解自己在治療和康復過程中存在的不足，明確目標，并在護理人員的幫助下進行調整和改變，充分挖掘自身潛力［24-25］。因此，在護患雙方共同努力下，通過循序漸進調整飲食和體位、有效的咳嗽、排痰、呼吸訓練等實施一系列精細化護理來減少呼吸阻力，增強患者腹部肌肉張力和呼吸肌張力，改善患者肺功能和血氣指標，進一步加快患者病情恢復［26］。

本研究結果還顯示，護理后兩組患者疾病影響、癥狀評分、SGRQ總分均較護理前降低，且觀察組均低于對照組；護理后兩組患者活動能力評分較護理前升高，且觀察組高于對照組；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，提示基于三度空間模型的精細化護理應用于AECOPD 并呼吸衰竭患者中有利于提高患者的生活質量，減少并發癥的發生。AECOPD 并呼吸衰竭患者病情反復發作，血氣指標和肺功能下降，并發癥較多，嚴重影響患者個人和社會活動，導致其生活質量普遍下降［27-28］。通過基于三度空間模型的精細化護理使護理的中心由病轉為人，患者的自護成熟度隨著層次的深入而逐漸增強，患者的護理方式也由被動接受轉為主動行為，有利于提高患者的自信心和自護能力，降低疾病對患者生活的影響，改善患者呼吸功能，降低了并發癥的發生風險，能綜合提高患者的生存質量［29-30］。

綜上所述，基于三度空間模型的精細化護理應用于AECOPD 并呼吸衰竭患者，有利于改善患者的肺通氣、換氣功能，提高患者自護能力和生活質量，減少并發癥發生風險，促進患者早日康復，建議在臨床推廣使用。

作者貢獻聲明宗海燕：撰寫論文、研究設計、數據采集；朱曄：研究設計、數據采集