達芬奇機器人肺移植術后早期肺康復質量評價指標的構建

馬若云 江嬋玉 王明雪 劉 賀 王春葉

（青島大學附屬醫院胸外科，山東 青島，266000）

肺移植可改善終末期肺部疾病患者的生活質量和生存率，然而研究發現肺移植患者術后住院時間長、并發癥多以及使用免疫抑制劑等，極易出現嚴重的健康相關生活質量及生存率下降[1-2]。 達芬奇機器人輔助下肺移植術較傳統手術具有快速靈巧、精準微創的優勢，SONG J H等[3]研究表明肺移植術后48 h盡早采用個體化康復方案進行肺康復是安全可行的，能夠改善患者呼吸功能和衰弱狀態，提高運動能力和生活質量[4-5]。目前國內外尚無針對肺移植患者術后早期肺康復訓練的標準方案及康復護理質量評價指標體系，尚缺乏康復運動的安全性相關保障[6-7]。因此，科學、全面地評價肺移植患者術后早期肺康復質量是保障治療有效性和患者安全的前提，本研究以三維質量結構模型為基礎，通過德爾菲法和層次分析法構建評價指標，旨在為評價肺移植患者術后肺康復質量提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共8人構成，包括胸外科主任、護理部副主任、護士長、專科醫師、科研護士等。2位主任和醫師負責審查評價指標初稿；護士長和專科護士負責制訂訪談提綱，發放函詢問卷；科研護士通過文獻檢索擬訂評價指標初稿，數據整理并分析。

1.2 擬訂指標體系初稿

1.2.1 文獻分析

以“肺移植”“康復”“評價指標”為中文檢索詞，以“lung transplantation”“rehabilitation”“quality assessment”為英文檢索詞，檢索中國知網、萬方、PubMed等中英文數據庫，檢索時間均為建庫至2022年5月，根據文獻檢索結果 初步擬訂評價指標，指標初稿共包括一級指標3項、二級指標11項和三級指標51項。

1.2.2 半結構式訪談

采用目的抽樣法，選取6名專家進行半結構式訪談，納入標準：醫師為碩士及以上學歷，護士為本科及以上學歷，均從事肺移植相關工作≥5年。訪談提綱：①您認為護士為肺移植術后患者行早期肺康復應具備哪些技能？②您認為哪些因素會影響肺移植患者早期肺康復效果？③您認為可以從哪些方面評價肺移植患者肺康復質量？在獲得訪談對象知情同意后進行約30 min訪談并錄音，訪談結束后采用Colaizzi現象學資料7步分析法對信息進行整理歸納。最終根據訪談結果增加二級指標3項、三級指標16項。

1.3 擬訂專家函詢問卷

研究小組根據文獻檢索及訪談結果初步擬訂專家函詢問卷，包括：①卷首語；②指標函詢表，包括指標內容、重要性評分及備注欄；③專家信息，包括基本資料、熟悉程度和判斷依據等。

1.4 確定函詢專家

本研究共納入25名專家進行函詢，專家遴選標準：①從事肺移植臨床或護理工作＞5年；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱。

1.5 實施專家函詢

于2022年6月—2022年8月通過問卷星進行2輪專家函詢。指標納入標準為重要性評分均數＞3.5分，滿分比＞20%，變異系數＜0.25[8]。第1輪咨詢問卷回收后，根據專家建議形成第2輪函詢問卷。

1.6 統計學分析

應用SPSS 24.0、Yaahp 10.0軟件進行數據錄入及分析。專家積極性采用問卷回收率表示，專家權威程度（Cr）、專家意見協調程度采用變異系數和Kendall’s W檢驗描述。通過建立層次結構模型、構建判斷矩陣、進行單排序及一致性檢驗，得出一致性系數。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共納入25名專家，專家平均年齡（39.76±4.45）歲；平均工作年限（14.76±5.98）年；高級職稱7名； 碩士10名，博士2名；從事臨床醫療3名，護理管理14名。

2.2 專家的積極性和權威程度

本研究兩輪函詢均發放問卷25份，有效回收率為100.00%。第2輪函詢有3名專家提出修改建議，表明專家參與本研究積極性較高。第2輪函詢專家的Ca為0.944，Cs為0.708，Cr為 0.826，表明專家權威程度較高。

2.3 專家意見協調程度

第2輪專家函詢評價指標的變異系數為0.000～0.172，肯德爾和諧系數為0.167（χ2=228.536，P＜0.001），表示專家意見的協調程度較高，一致性較好。

2.4 專家咨詢結果

第1輪專家函詢根據指標篩選標準并結合專家意見，經研究小組討論后對指標進行如下修改。①刪除“跌倒風險評估率”“患者及主要照顧者焦慮抑郁發生率”“多學科個體化早期康復訓練計劃的效果反饋率”等5項三級指標；二級指標“護士結局”及其三級指標“護士滿意度”“護士職業獲益感”得分均未達到指標納入標準，故刪除。②增加二級指標“氣道管理”及三級指標“早期活動突發事件處置正確率”“營養評估準確率”。③修改三級指標7項，如將“專科護士早期康復培訓內容全面率”修改為表述更具體的“專科護士早期康復培訓覆蓋率”；將“胸部物理治療正確執行率”細化為“機械輔助排痰正確執行率”和“體位管理正確執行率”；將“生命體征平穩后開始早期康復的執行率”修改為“術后達到早期康復時機后開始康復的執行率”，專家強調應重視早期康復時機的個體化以及康復開始時機的把握度；將“24 h 出入量計算正確率”修改為“目標導向型液體管理達標率”；將“患者術后配合等方面的健康宣教全面率”修改為“患者對術后配合相關健康宣教內容的知曉率”，專家認為通過宣教確保患者知曉才是最終目的。

第2輪專家函詢后，刪除4項三級指標，如“多學科早期康復訓練計劃制定率”“患者康復訓練依從性”“呼吸系統并發癥發生率”等。最終形成肺移植患者早期肺康復質量評價指標包含3項一級指標、14項二級指標和58項三級指標。將專家函詢結果與層次分析法結合，計算各指標的權重，其中所有層級指標的一次性比例均＜0.1，見表1。

表1 肺移植患者早期肺康復質量評價指標專家咨詢結果

3 討論

3.1 肺移植術后早期肺康復質量評價指標具有科學性和可靠性

本研究建構了肺移植患者術后早期多學科合作的肺康復質量評價指標，應用層次分析法檢驗權重設置的合理性，結果顯示CR值均＜0.1，說明本研究結果具有科學性[9]。本研究遴選的25名專家來自6個省市的三級甲等醫院，涵蓋護理管理、重癥監護、康復醫療等領域，以不同的專業視角保障了肺康復質量評價指標的全面性。本研究2輪專家咨詢有44%、12%的專家提出修改意見，表明專家對本研究積極性較高；專家的Cr分別為0.802和0.826，表明專家權威性較高；2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.123和0.167，各級指標重要性賦值均數＞4分，變異系數＜0.25，表明專家意見協調度較高，研究結果可靠。

3.2 肺移植術后早期肺康復質量評價指標能較好地反映專項技術特色

3.2.1 結構指標以資源配置和專項培訓為主

本研究結構指標包括人力資源、專項培訓、輔助設備3個二級指標和9個三級指標。護士是實施早期肺康復的主體，結構指標中專科護士早期肺康復知識培訓覆蓋率權重最高，表明加強護士康復護理相關知識培訓、正確實施康復訓練及風險管控是提高肺移植患者術后早期肺康復的重要保障。多學科肺康復團隊的配備權重得分次之，美國肺移植中心調查顯示肺移植術后患者面臨高并發癥發生率和低生存率風險,術后早期給予患者連續及整體的多學科康復護理，是保證肺康復質量和患者安全的重要保障[10-11]。因此，建議臨床工作中應重視多學科團隊的建設和管理。

3.2.2 過程指標以護理評估和護理措施為重點

過程指標涵蓋了肺移植患者早期肺康復工作中必備的知識和技能，包括護理評估、正壓通氣和氧療等9個二級指標和40個三級指標，過程指標在一級指標中權重最高，提示過程控制是進行科學質量評價的關鍵。二級指標中護理評估是確保患者安全、實施有效肺康復的前提保障，評估內容包括患者生命體征、肌力、鎮靜程度等。

美國胸科協會對肺康復的最新定義為以循證醫學為基礎，集肺功能康復、運動能力康復及心理行為康復等于一體的整體康復過程[12]。本研究結果證實，“運動訓練”“呼吸功能訓練”“健康教育和心理干預”3個二級指標權重均位于前列。①運動訓練是肺康復計劃的基石，指南指出根據患者耐力和肌力情況進行上肢訓練、力量訓練等各種形式的運動是有效的，能夠提高患者呼吸肌肌力，改善肺通氣功能，如上肢功能訓練可增強前臂輔助呼吸的力量，同時對深靜脈血栓的發生也起到預防作用[8]。TARRANT B J等[6]于肺移植術后盡早采用個體化運動方案進行肺康復，結果證實是安全可行的，患者的運動耐力和生活質量顯著提高。本研究運動訓練的三級指標中活動中病情觀察落實率權重最高，提示專家認同運動訓練的有效性，更關注運動過程中患者的安全。活動終止時機包括：R＞35次/min；SpO2＜88%；P＞最大運動心率（220-年齡）×60%；Borg呼吸困難評分＞3分。②呼吸功能訓練能增加患者呼吸肌力量和耐力。POLASTRI M等[13]在肺移植患者術后24 h內進行深呼吸、肋式呼吸訓練等，顯著增加肺容積、緩解呼吸困難、促進痰液排出。呼吸訓練器輔助訓練能夠提高肺的順應性，改善供體肺去神經化排痰能力減弱的現狀。③心理方面，肺移植術后患者焦慮抑郁患病率高達20%～47%,而抑郁狀態會影響康復鍛煉行為[14]。本研究專家認為應加強患者康復、營養等相關宣教，增強患者健康信念，提高行為依從性；同時對患者及家屬進行及時溝通和靶向心理疏導，利于建立家庭為中心的心理支持系統[1]。

本研究結果顯示，“正確的正壓通氣和氧療”“氣道管理”“營養支持”和“液體管理”是保證肺移植患者術后早期肺康復順利開展的基礎。ATS肺康復指南明確提出，移植肺功能尚未完全恢復易發生低氧血癥，正確的呼吸末正壓通氣和氧療方式可有效改善肺功能，運動時血氧飽和度至少達到88%，能降低呼吸系統并發癥發生率[8]。同時有效的氣道管理至關重要，肺移植后由于纖毛活動減少、咳嗽反射減弱等原因導致分泌物潴留，專家一致認同應用有效咳嗽訓練、按需吸痰、器械輔助排痰等措施加強呼吸道管理，預防肺不張和肺部感染。體位管理包括床頭抬高利于呼吸、體位引流促進痰液排出，與病情動態進展相匹配的體位改變，利于肺擴張和改善通氣功能。陳成等[15]研究證實俯臥位通氣能夠增加肺移植術后急性排斥反應患者氧合功能，迅速改善缺氧癥狀，提高通氣血流比。在營養方面，肺移植患者受終末期肺疾病影響且手術創傷機體消耗大，極易出現嚴重營養不良，導致呼吸肌耐力和強度下降，早期營養支持可減少肌蛋白分解，改善免疫和機體代謝功能，促進患者術后快速康復[16]。專家建議增加營養支持和液體負平衡管理等指標，突出肺移植患者術后危重期管理方面的專科特色。

3.2.3 結果指標以醫療護理質量及患者結局評價為主

結果指標是對結構和過程的反饋，包括醫療護理質量和患者結局2個二級指標和9個三級指標。患者的呼吸困難程度、運動耐量、健康相關生活質量及并發癥發生率等指標能客觀地反映肺移植患者疾病控制及癥狀改善程度，是多學科協作早期肺康復效果評價的指標，也是患者和醫務人員關注的重點，故三級指標中權重最高。此外，專家認為患者對醫療護理質量滿意度是衡量醫院服務質量的核心指標，評價護理質量的關鍵也應以患者的滿意程度為參考。多學科合作的個體化早期肺康復訓練計劃的完成率是評價肺康復執行的標準。

3.4 小結

隨著醫療水平的提高，肺移植患者已從年輕和健康的患者轉變為患有合并癥和虛弱的老年人，因此應積極探索肺移植術后早期肺康復計劃，促進患者術后快速康復。本研究通過半結構式訪談、德爾菲專家函詢法和層次分析法構建了肺移植患者早期肺康復質量評價指標，體現了多學科協作的肺移植術后早期肺康復專科護理特色，具有科學性和適用性。