小議“壞病”與“施治防誤”

楊心語 姜入語 樊文彬

（重慶醫科大學中醫藥學院，重慶，400016）

“壞病”是由張仲景提出的病證學概念[1]?！笆┲畏勒`”為“壞病”的具體治療措施，兩者相輔相成?！秱s病論》中論及失治或因失治而“壞病”的條文高達107條[2]。但后世對“壞病”的概念眾說紛紜，如有醫藥所壞[3]；太陽少陽辨證多端，無一名可用，故稱“壞病”等[4]?！笆┲握`治”為張仲景根據既往失治、誤治案例，創造性提出一系列治療壞病、挽救失誤的成功經驗與措施[1]。然而由于社會偏見弊端與認識經驗不足，相關文獻對“施治防誤”研究分析不足且記錄分散。對中醫文獻的研究，總結“壞病”概念演變與“施治防誤”發展，舉隅現代臨床疾病病機及治療，利于豐富“治未病”理念、中醫病證概念與臨床治療結合發展。

1 壞病

“壞”從土從褱（huai），變質、改變之意，故“壞病”即為變證[5]。但“壞病”并非一種原發性疾病，其發生發展應在原發病、內傷基、外傷等基礎上[6]。歷代對“壞病”較少探討，其內涵亦未見擴充演變，目前根據不同文獻可得出不同的“壞病”概念和現代由于西醫西藥誤診治療，增添對中醫基礎理論研究困擾和復雜。運用“壞病”相關文獻，對材料進行全面辨別，正確解讀。

1.1 壞病相關文獻溯源

與“壞病”相關文獻成書年代及學術內容，見表1。由表1可知，自張仲景后，與“壞病”的相關文獻漸寡，直至金代后，成無己等人才重視“壞病”。由于歷史原因、社會對“壞病”偏見與傳授方式低效，“……秘仲景要方不傳”，造成后世對“壞病”概念解析出現分歧[7]。如成無己認為辨證錯誤導致“壞病”；喻昌認為太陽少陽變證統稱為“壞病”等，但大部分醫家皆以因失治、誤治使原發病出現反常變化，證候錯綜復雜，已無六經臨床特征的病證為本義。

表1 與“壞病”相關文獻成書年代及學術內容一覽表

1.2 壞病概念解析

1.2.1 仲景釋壞病

“壞病”是張仲景原創性觀點。《傷寒雜病論》第16條首次提出“壞病”，“太陽病三日……仍不解者，此為壞病?！S證治之”。太陽病發病數日后，發汗溫針之后仍有不能緩解，此為誤治，太陽病的病證由病“脈浮緊但發熱汗出”轉為“脈浮緊，發熱后汗不出”，認為此時病位仍在表，但氣不上沖者，故不可使用桂枝湯，如若再使用，則病情加重轉變。壞病，即變證，指因失治、誤治使原發病出現反常變化，證候錯綜復雜，已無六經臨床特征的病證。后明確指出“壞病”：一明曉疾病，卻放任不管，某證從無到有，甚至或由癥變為病，如百合病在一個月內不解除，就會添加口渴，發熱證；二辨錯病證，導致疾病由輕到重，“風病……必拘急”；三遣方用藥時，藥量有誤，藥量過度，導致其他邪氣的產生；藥量過輕，藥不勝病，如“產婦腹痛，法當以枳實芍藥散……，此為腹中有干血著臍下……”，藥量不足則導致瘀滯的氣血變成干血；四藥物處理或熬制不當，變生他病，如在服用治歷節的烏頭湯時先“服七合……盡服之”。臨床上因不審陰陽虛實，而盲目地滋養或妄用汗、吐、下等法祛邪，以致舊病未愈，新病復起者屢見不鮮，也加深了醫生與患者之間的矛盾。張仲景由此提出臨床治療規則，如在運用下法時，強調辨證施治，謹守病機，對證用藥，總結“不可汗”“不可下”證型[8]。

1.2.2 喻昌釋壞病

喻昌認為從《傷寒雜病論》的本義出發?！皦牟　眱H在“太陽病”與“少陽病”篇章中，故只太陽少陽有“壞病”并且獨創陽明無壞病之解[9]。《尚論篇·卷三》中“壞病者……治法多端，無一定可擬，故名之為壞病也”?！皦牟　?，即太陽經與少陽經病證若因失治、誤治的變證多端故統稱“壞病”。陽明無壞病原因為陽明多誤治且陽明可汗、可吐、可下。此外喻昌鑒別“壞病”與過經不解。“壞病”僅在太陽少陽，不傳他經；而過經不解為疾病三陰皆可傳至。

1.2.3 成無己等釋壞病

表1中，其余關于“壞病”相關文獻中呈現相同的觀點：成無己、方有執、柯琴等人認為 “壞病”皆可為因辨證錯誤導致變證叢生或汗吐下仍不解的疾病。此外，方有執認為 “壞病”也疾病經過諸方后無解，無病名可以命名的變證；楊承祖《傷寒論譯釋》認為“壞病”為傷寒六經病因誤治導致變證，無規律條例可循，常規療法皆不能處理的病證；秦之楨的《傷寒大白·卷四》提出還可此經之病，用不此經之方法正治者，也可為壞病。

總結各名家“壞病”文獻，結合六經辨證理念，絕大多數醫家認為“壞病”即為失治、誤治使原發病出現變證，已無六經臨床特征的病證。

2 施治防誤

“施治防誤”包括如何防止“壞病”和“壞病”處理方法。張仲景認為治療時既要未病先防，防止疾病傳向其他的臟腑的想法，又要審時度視，立法遣方用藥，以杜絕醫源性疾病，減少“失治”“誤治”, 以免給疾病轉歸帶來不利影響。目前總結失誤診治經驗者較少，臨床不斷重復前人的錯誤。失誤診治教訓的分析，注重反面教材的總結，助于中醫基礎與臨床治療發展。

2.1 施治防誤溯源

瘟疫四起和藥物缺乏，誤治導致疾病生變，死亡率上升，張仲景重視正治和熟悉誤治后變病。提及各醫家傳承，囫圇吞棗，只學其技，不思其意，靈活不足，順舊辨證，按書治之；三部不參，脈診不合，粗粗定證；不觀其色，不聞其音，僅一治之。故列舉大量例子以警示世人并提出“施治防誤”觀點?！笆┲畏勒`”本義為醫生治療時防止錯誤，后擴展誤治后許措施。

“施治防誤”相關文獻成書作者及學術內容，見表2。由表2可知，治療總則應為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”；“以法救之”；“治病求其本也”?？傊?，醫生應正確辨證，四診合參，審時度勢，立法遣方用藥，以杜絕因誤治或失治出現“壞病”。

表2 “施治防誤”相關文獻成書作者及學術內容一覽表

2.2 “施治防誤”相關文獻解析

2.2.1 《 傷寒雜病論》

“施治防誤”是張仲景創新提出的概念，豐富和發展“治未病”理論。“施治防誤”內涵為在疾病發生時細觀脈象，清楚何處所逆，減少延治或誤治而引發導致病證改變。張仲景根據醫案在《傷寒雜病論》中對于“壞病”后治療進行相應的探討。①試探法：指在誤治后，不盲目地投以藥劑，而是通過試探性用藥探測出疾病的病位病況和發展情況。如192條曾“寒服湯藥，不利不止，主之。”實乃對25條服桂枝湯之后的補充，旨在試探誤用桂枝湯后病位，再行具體治療。試探法意味正確辨證的重要性，不要盲目或不了解全面就輕易地作出決斷。②先后法：指在發生醫源性疾病后，應該輕重緩急治療疾病，后世也歸納為“急者治其標，緩者治其本”。例如在傷寒中第13條“不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，……”，是柴胡證，如出現“下之以不得利，今反利者，……潮熱者”，少陽陽明并病，本應該用柴胡湯治療，結果不小心用丸藥以下，導致脾胃虛弱，熱邪入里，變為表寒里熱證，所以先用小柴胡湯以解外邪，后以柴胡加芒硝來瀉下腸胃的熱[10]。此外，關于張仲景誤治生變后的治療方法還有很多，如自愈法，主證法，預測法等等，由此可以看出仲景對于施治防誤的看重，而這些方法的繼承更能提高醫師臨床辨證的能力。

2.2.2 其他醫學文獻

張仲景誤治的思想自成一個體系，對后世產生重要的影響。如《景岳全書·論治篇》中“若用制不精……鮮有不誤人者矣”，著重強調醫術不精導致“壞病”[11]。明后傷寒學三大流派形成重訂錯簡派，其中喻昌撰寫《醫門法律》規范醫生在臨床時的是非標準，即減少醫患矛盾，也為規范臨床醫生的行為，免致庸醫誤人，如“若但以潤治燥，不求病情，不適病所，……粗疏耳”中認為在治療秋燥時，如果只是單單濕潤，不問病情，不看病位，是錯誤的臨床治療思想[12]。張仲景總結創新的誤治、失治內容，對后世內科學的發展和成為雜病證治的提綱起重要作用[13]。在現代，傳染病的防治尤其是新冠疫情防治中不僅需要體現“治未病”的“未病先防、病后防復”，還要體現“施治防誤”，減少醫源性錯誤，降低對患者的二次傷害、提高疾病防控能力的目的，這是現代醫學防治疾病的具體體現。

證實“壞病”是病證學概念，“施治防誤”為“壞病”的具體治療措施，兩者相輔相成。一方面“壞病”與“施治防誤”在辨證方面有相同的觀點，一方面要求醫生四診合參，立法遣方用藥及靈活用方，根據“壞病”病機訂治法；另一方面“施治防誤”為“壞病”的后續提供治療方案，延緩疾病的進一步發展。故“壞病”與“施治防誤”應屬于中醫“治未病”既病防變理念。

3 疾病舉隅—“壞病”與“施治誤治”思想運用

由于人體的復雜性、臨床醫生水平不足和臨床不規范操作，“壞病”時常發生，如高血壓，糖尿病，慢性黃疸，慢性蕁麻疹，睡眠障礙等，皆是因為不同程度的誤治，延治導致的壞病。對“壞病”“施治防誤”進行案例舉隅，清楚其內涵與關系。聯合中西醫結合治療和“壞病”“施治防誤”的臨床思想觀念，提高治愈率，降低因誤治，延治導致的疾病率。

3.1 先后法

蕁麻疹，中醫名癮疹，俗稱鬼飯疙瘩[14]。中醫認為慢性蕁麻疹大多由急性蕁麻疹失治、誤治演變而成，因此病因病機較復雜[15]。病機為正氣虛則衛氣不足，而皮毛玄府外受衛氣所控，衛氣虛則不能控制玄府正常開合，當閉不閉，致使營衛失和，腠理疏松，營陰內傷或虛弱，營陰不能助衛氣，陽氣隨之弱，失去外固，外邪易入而發病。同時病情日久，衛氣愈虛則會導致出現玄府 “開泄不閉”的病理狀態，致使正氣易泄，進一步加重正虛，外邪易由開泄之玄府魚貫而入，形成正愈虛邪愈盛的惡性循環,導致病情反復[16]。此時應用“施治防誤”中先后法，先用抗組胺藥治療皮膚過敏癥狀，后用針灸，艾灸，湯藥提高患者的免疫力，以抵抗病邪的傳入。如白芍總苷聯合西替利嗪治療慢性蕁麻疹，療效好，復發率低，無不良反應[17]。

3.2 試探法

睡眠時間增多在中醫病名為多寐，多寐病因多因外感六淫、內傷七情、飲食勞倦、氣血虧虛[18]?！岸嗝隆辈C為肝郁化火，食滯痰火，陰虛火旺等方面。其中熱盛神昏是因溫病初起時如誤用辛溫解發汗的藥，邪熱熾盛，熱擾神明，致睡眠障礙的一組證候疾病。《傷寒雜病論》中曾記載：“三陽合病，脈浮大，……但欲眠睡，目合則汗?！比枺ㄌ枺柮鳎訇枺┎⒉。瑹嵝翱菏⑸闲校杀文X竅，導致神識模糊，精神欠佳，出現欲睡。雖為三陽合病，治療時應用張仲景的試探法，準確找出疾病的病位和病情的發展情況，此病情雖是三陽受邪，但此時偏重陽明經脈，病位較淺，治宜以清熱為主保津為輔，可用白虎湯進行治療[19]。

4 小結

由于印刷術技術低下、社會對誤治的偏見以及傳授效率低下，《傷寒雜病論》仍有部分流失，“壞病”與“施治防誤”研究出現斷層。造成對中醫理論基礎研究困難以及臨床治療時經常出現他人診斷治療時所走的錯誤。故整理和分析“壞病”與“施治防誤”相關文獻，“壞病”為因失治、誤治使原發病出現反常變化，證候錯綜復雜，已無六經臨床特征的病證為本義與“施治防誤”皆以治療總則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”進發展，進一步證實“壞病”與“施治防誤”為病證名與措施關系，符合中醫“治未病”既病防變理念，豐富發展中國中醫思想，并影響慢性蕁麻疹、睡眠障礙等現代疾病的治療。通過對中醫文獻研究的梳理，剖析“壞病”與“施治防誤”的概念及其發展，舉隅臨床疾病，有助于中醫基礎研究及臨床規范治療的發展。