“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合快速綠色通道在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救中的價(jià)值

辛 宏

（新泰市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，山東 泰安，271200）

中國(guó)一直是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)藥的使用量也很大，這就增加了農(nóng)藥中毒的機(jī)會(huì)[1]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性農(nóng)藥中毒的發(fā)生率在中國(guó)所有急性中毒中排名第二，而農(nóng)藥中毒在中國(guó)三級(jí)醫(yī)院治療的急性中毒中排名第一[2]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒類(lèi)型，因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥是中國(guó)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用最廣泛的農(nóng)藥[3]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步降低了AOPP患者的病死率，但據(jù)報(bào)道，在一些地區(qū)，AOPP患者的病死率仍達(dá)到9.0%[4]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者很快出現(xiàn)癥狀，如果不及時(shí)治療，會(huì)陷入昏迷，嚴(yán)重者甚至死亡，科學(xué)合理的急救救治護(hù)理是AOPP患者生命安全的保證。研究顯示，接受有效急救的患者比未接受有效急救的患者膽堿酯酶活性上升至17 U/K，癥狀緩解得更快[5]。而快速綠色通道為危重患者提供快速有效的治療，并提供更詳細(xì)的護(hù)理措施，以確保患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到全面有效的醫(yī)療救治，實(shí)現(xiàn)急救的連續(xù)性。另一項(xiàng)研究顯示，在一個(gè)地區(qū)接受快速綠色通道急救的AOPP患者的病死率與未接受綠色通道急救的患者相比，有明顯的差異，這表明快速綠色通道急救在AOPP患者的搶救中起著重要作用[6]。本研究分析快速綠色通道在AOPP急救中的價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年11月新泰市人民醫(yī)院收治的AOPP患者100例，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（51例）和對(duì)照組（49例）。其中，研究組患者中男31例，女20例；年齡25～60歲，平均年齡（46.35±2.19）歲。對(duì)照組患者中男26例，女23例；年齡25～60歲，平均年齡（47.34±3.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥25歲；②流行病學(xué)調(diào)查顯示有類(lèi)似中毒表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、昏迷、煩躁不安等；③入住急診科，入院時(shí)表現(xiàn)出明顯肝腎功能不全，錯(cuò)過(guò)最佳洗胃時(shí)間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤；②存在血液系統(tǒng)疾病；③合并多器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；④合并其他系統(tǒng)的主要基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法

所有患者入院后均給予保護(hù)肝臟、胃黏膜抑制劑、預(yù)防感染等基本治療以及血液凈化治療。根據(jù)中毒程度給予血液灌流、治療性血漿置換和持續(xù)腎臟替代治療。替代溶液包括2 000 mL新鮮冷凍血漿和450～900 mL 6.7%白蛋白。替換的廢物溶液被丟棄并替換為等效的溶液。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）模式采用瑞典Ludiner的Prismaflex連續(xù)血液凈化設(shè)備以及一次性M150血液透析過(guò)濾器和配套管道。

對(duì)照組在急診室接受常規(guī)緊急治療、院前催吐、洗胃和宣泄。迅速建立靜脈通路，按照醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等藥物，并聯(lián)系血液透析室準(zhǔn)備血液凈化治療。血液凈化處理嚴(yán)格遵守?zé)o菌程序，確保導(dǎo)管正確固定，保持導(dǎo)管口干燥，并使用肝素封管，以確保治療結(jié)束后無(wú)滲出或出血。肝素封管濃度為10 mL 0.9%氯化鈉溶液加2 mL肝素（12 500/容器）。治療期間，密切觀察病情，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有反跳現(xiàn)象，如出現(xiàn)胸悶、食欲不振、出汗、唾液分泌明顯增加應(yīng)及時(shí)處理。給予清淡易消化的飲食，忌油膩，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)防護(hù)，專(zhuān)人陪護(hù)，加強(qiáng)安全護(hù)理措施，防止跌倒、墜床或再次自殺。

研究組采取“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合快速綠色通道救治，具體情況如下。（1）建立急診醫(yī)學(xué)“綠色通道”護(hù)理團(tuán)隊(duì)，建立由急診科護(hù)士長(zhǎng)和8名素質(zhì)高、經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科主管護(hù)師組成的“綠色通道”護(hù)理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)AOPP搶救和急診護(hù)理的研究和培訓(xùn)；建立靈活的工作制度，根據(jù)工作情況，醫(yī)護(hù)人員24 h值班。（2）快速評(píng)估，患者入院后，立即開(kāi)通綠色通道，按照先救治、后付費(fèi)的原則及時(shí)將患者安置在搶救區(qū)，立即通知急診醫(yī)生，提前協(xié)調(diào)好各科室工作，并提前通知消化科、檢驗(yàn)科、洗胃室；在15 min內(nèi)完成所有檢查，確保所有臨床檢驗(yàn)和化驗(yàn)單加蓋“急診綠色通道”專(zhuān)用章，送去快速檢測(cè)，并在30～45 min提供結(jié)果。（3）加強(qiáng)急救工作，用溫水催吐。對(duì)嚴(yán)重的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行洗胃，脫去患者被污染的衣物，徹底清洗被污染的頭發(fā)、皮膚等，減少患者毒物的吸收。由于在入院前無(wú)法測(cè)量血清膽堿酯酶數(shù)值，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床癥狀來(lái)評(píng)估患者的病情。除惡心、嘔吐、頭暈和瞳孔收縮外，行走困難、肌肉震顫、意識(shí)不清、腹痛、腹瀉和輕度呼吸困難等臨床癥狀被認(rèn)為是中度中毒癥狀。如果伴有呼吸麻痹、腦水腫、肺水腫等，則中毒癥狀嚴(yán)重，明確診斷后，立即建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑給予碘解磷定注射液、呋塞米、硫酸阿托品注射液、鹽酸戊乙奎醚注射液等藥物。（4）認(rèn)真觀察病情。根據(jù)患者具體病情，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織指揮現(xiàn)場(chǎng)搶救工作，準(zhǔn)備氣管插管、洗胃設(shè)備和各種搶救儀器設(shè)備，準(zhǔn)備洗胃液，輕柔緩慢插胃管進(jìn)行洗胃，確保患者氣道暢通。護(hù)士要及時(shí)保存和檢查患者胃內(nèi)容物，送檢并詳細(xì)記錄搶救的時(shí)間和過(guò)程。流動(dòng)護(hù)士要協(xié)助患者脫去被污染的衣物，采取適當(dāng)?shù)淖藙?shì)，配合護(hù)士完成各項(xiàng)搶救工作，并熟練掌握患者及家屬的心理護(hù)理。（5）立即聯(lián)系，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。一旦患者病情診斷明確，應(yīng)立即通知住院部，優(yōu)先收治患者。在運(yùn)送過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。（6）并發(fā)癥的處理。①嗆咳：患者頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清除患者的呼吸道分泌物，防止誤吸，確保患者進(jìn)餐時(shí)采取坐位和半坐位。②呼吸衰竭：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和呼吸功能訓(xùn)練，并及時(shí)添加衣物做好防寒措施，提供高熱量、高維生素的均衡飲食。③喉頭水腫：必須立即到醫(yī)院進(jìn)行救治，通過(guò)吸氧及應(yīng)用藥物來(lái)控制水腫發(fā)展程度。呼吸困難患者，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，保證呼吸道通暢，嚴(yán)格限制食鹽攝入，多食清淡食物，避免辛辣飲食加重咽部不適感，指導(dǎo)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，給氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察血管飽和度數(shù)值，維持輸液保持水電解質(zhì)平衡。④洗胃后需要禁食禁水6 h，隨后可以少量飲水，如胃部無(wú)不適癥狀，可在24 h后逐步過(guò)渡為流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食，避免辛辣、刺激、過(guò)冷、過(guò)熱等食物。（7）“互聯(lián)網(wǎng)+”采集院前患者生命數(shù)據(jù)。在快速綠色通道計(jì)算機(jī)輔助的背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)實(shí)現(xiàn)了重要數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集，為患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程提供了客觀的數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)院急救信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，該系統(tǒng)整合了個(gè)人數(shù)字助理（PDA）、遠(yuǎn)程控制和二維碼掃描技術(shù)，對(duì)患者的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行數(shù)據(jù)跟蹤和閉環(huán)管理。在智能系統(tǒng)的支持下，患者的基本體征可以通過(guò)分診臺(tái)體征采集器自動(dòng)檢測(cè)并與AOPP系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)同步。護(hù)士可以使用PDA，通過(guò)掃描代碼來(lái)記錄每一步的過(guò)程，確保數(shù)據(jù)記錄的完整性和客觀性。一旦救護(hù)車(chē)將患者送到預(yù)檢分診臺(tái)，并確認(rèn)患者疑似為AOPP，就可以將患者入組，并由護(hù)士全程護(hù)送。患者的院前數(shù)據(jù)可以通過(guò)掃描代碼進(jìn)入PDA進(jìn)行脫機(jī)處理與醫(yī)院的識(shí)別號(hào)碼相聯(lián)系。同時(shí)，PDA自動(dòng)記錄患者的到達(dá)時(shí)間和隨后的關(guān)鍵階段，并自動(dòng)調(diào)用關(guān)鍵階段的數(shù)據(jù)，以監(jiān)測(cè)整個(gè)醫(yī)療行動(dòng)過(guò)程，支持臨床決策。對(duì)于需要多學(xué)科會(huì)診的復(fù)雜患者，利用超文本標(biāo)記語(yǔ)言進(jìn)行可視化，使專(zhuān)業(yè)人員可以在移動(dòng)設(shè)備上隨時(shí)查看和指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)、對(duì)系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，定期進(jìn)行分析和討論。此外，根據(jù)實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的討論，如根據(jù)重度流行病學(xué)的變化完善和修改該流程。

1.4 觀察指標(biāo)

救治效果包括病情判斷正確率、搶救成功率，病情判斷正確率=病情判斷正確例數(shù)/總例數(shù)×100%，搶救成功率=搶救成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；救治效率包括候診時(shí)間、搶救時(shí)間、治療等待時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、住院時(shí)間等；并發(fā)癥包括呼吸衰竭、誤吸、肺水腫等發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（呼吸衰竭+誤吸+肺水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；所有呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治效果對(duì)比

研究組病情判斷正確率、搶救成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組救治效果對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者救治效率對(duì)比

研究組候診時(shí)間、搶救時(shí)間、治療等待時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治效率對(duì)比 （）

表2 兩組患者救治效率對(duì)比 （）

住院（d）研究組5110.21±3.2110.74±2.5169.74±8.511.95±0.143.58±0.35對(duì)照組4915.24±3.4121.21±5.6775.68±5.673.10±0.215.88±1.01 t 7.59712.0196.81932.33915.335 P 0.001 0.0010.001 0.001 0.001組別例數(shù)候診（min）搶救（min）治療等待（min）意識(shí)清醒（min）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

3 討論

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有潛在的生命危險(xiǎn)，需要臨床重視，對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，以改善預(yù)后。中毒后的主要臨床癥狀是大汗淋漓、瞳孔針尖樣縮小、流口水、氣管分泌物增多、全身肌肉抽搐、意識(shí)昏迷或障礙等，患者病情發(fā)展迅速，可能會(huì)因呼吸衰竭而死亡，病死率高。因此，對(duì)患者進(jìn)行臨床急救非常重要。目前，臨床急救包括院前急救和院內(nèi)急救。在過(guò)去，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的優(yōu)先處理是院內(nèi)搶救，即入院后開(kāi)始搶救，然后進(jìn)行洗胃和其他各種治療和干預(yù)。然而，僅靠院內(nèi)搶救并不能實(shí)現(xiàn)從中毒發(fā)病到入院的治療，損失寶貴搶救時(shí)間。因此，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合快速綠色通道急救可以取得更好的搶救效果。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致心肌損傷和中間癥候群等合并癥發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的健康和生命，需迅速對(duì)患者進(jìn)行洗胃，防止毒素蔓延。此外，快速、合理、盡早地使用特定藥物，可以在早期控制病情，減少中間綜合征、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合快速綠色通道急救可以減少急性和嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者并發(fā)癥的發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，院前和醫(yī)院急救聯(lián)合護(hù)理在降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善臨床結(jié)果和提高患者預(yù)后方面比單獨(dú)的醫(yī)院急救護(hù)理更有效[8]。分析原因是院前急救可以在患者入院前同時(shí)進(jìn)行，患者從出現(xiàn)危急情況到入院都能得到及時(shí)的搶救，并在轉(zhuǎn)院期間得到一定的臨床監(jiān)護(hù)，患者在院前院后的搶救均在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)背景下有效監(jiān)控，并接通院內(nèi)專(zhuān)家給予合理?yè)尵冉ㄗh措施。如AOPP患者病情危重，需要在中毒的第一時(shí)間接受有效治療，必要時(shí)連接視頻轉(zhuǎn)接模式，可做到院前及時(shí)為患者提供建設(shè)性治療，有效縮短治療期。在現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)提供一些治療，并在送往醫(yī)院途中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以為醫(yī)院的急救提供寶貴的時(shí)間，改善以往信息傳遞延遲的缺陷，為后續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)至醫(yī)院提供更長(zhǎng)的院內(nèi)治療時(shí)間，并可顯著降低病死率，改善預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，研究組病情判斷正確率、搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)的急救雖然對(duì)預(yù)防中毒有幫助，但由于電腦化和數(shù)字化程度不夠，不同部門(mén)的救援協(xié)調(diào)效率不高，往往會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。而綠色通道流程是一個(gè)多學(xué)科、多部門(mén)的服務(wù)體系，使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行綠色通道計(jì)算機(jī)化和數(shù)字化，可以減少不必要的急救步驟，提高急救效率。同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在患者進(jìn)入救護(hù)車(chē)后，過(guò)程中所有的時(shí)間點(diǎn)都會(huì)被自動(dòng)收集并上傳，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確，大大提高了效率。醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)整合，流程無(wú)縫對(duì)接，醫(yī)護(hù)人員可以查看收到的各類(lèi)醫(yī)囑、護(hù)理記錄和患者檢查、咨詢(xún)信息，有助于提高醫(yī)護(hù)溝通效率，及時(shí)治療患者。可以得出結(jié)論，基于綠色通道過(guò)程的“互聯(lián)網(wǎng)+”可以?xún)?yōu)化急救過(guò)程，保證搶救的及時(shí)性，提高搶救效率。本研究結(jié)果顯示，研究組患者候診時(shí)間、搶救時(shí)間、治療等待時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明“互聯(lián)網(wǎng)+”與快速綠色通道救治相結(jié)合可以提高有機(jī)磷中毒患者的救治效果。原因分析為：互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合快速綠色通道按照“先用先益”的原則，以最快的速度對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療，從而減少檢查的等待時(shí)間和在搶救室的停留時(shí)間，提高搶救效果。而綠色通道流程的計(jì)算機(jī)化結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)作為一種高效快捷的醫(yī)療系統(tǒng)，不但優(yōu)化了緊急醫(yī)療流程，而且提高了整個(gè)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急和非緊急狀況的能力以及醫(yī)務(wù)人員的合作、協(xié)調(diào)能力，從而提高了搶救效果。

綜上所述，對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者以“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合快速綠色通道救治是有效的，與單獨(dú)使用院內(nèi)常規(guī)救治相比，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。然而，由于本研究納入的病例數(shù)少，臨床觀察指數(shù)小，在整體分析上存在局限性。因此，未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中對(duì)急性嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行院前急救和院內(nèi)急救相結(jié)合，以期在更多的病例中和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)得出更多的結(jié)論。