中西醫結合治療糖尿病下肢血管病變臨床效果的meta分析

趙計軒,陳利芬,張榜

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院 a.傳統療法科;b.周圍血管科,河南 鄭州 450000;2.河南省中醫院 周圍血管科,河南 鄭州 450002)

糖尿病下肢血管病變是糖尿病極為常見的一種并發癥,占全部糖尿病發病率的20%～ 40%[1],以肢體動脈粥樣硬化為主要病理變化,也是糖尿病患者高死亡率、高致殘率的重要原因之一,臨床表現為肢體發涼、疼痛、乏力[2],間歇性跛行及靜息痛等,嚴重影響患者的生活質量及生命健康。目前,臨床對于糖尿病下肢血管病變患者的治療多以降糖、調脂、抗凝、抗小板聚集、擴張血管等為主。但長期應用會造成一定的不良反應,近年來,中醫藥在治療糖尿病下肢血管病變方面發揮良好作用,不僅可以緩解臨床癥狀,還可以降低不良反應的發生率。中西醫結合治療糖尿病下肢血管病變具有較好效果已被大家所認可。在此,本文旨在對中西醫結合治療糖尿病下肢血管病變的效果進行系統整理評價,為臨床醫生合理用藥提供更好的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1入選標準

(1)文獻研究類型,隨機對照試驗,是否采用盲法均可;(2)研究對象,所納入的病例均參考《中國2型糖尿病防治指南》[3]中的2型糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性病變診斷標準;(3)干預措施,治療組糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者接受中西醫結合治療,對照組患者接受常規的西醫治療;(4)文獻可提取兩組的結果指標,參考《糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷及療效標準(草案)》[4],并根據皮膚溫度、皮膚色澤、踝肱指數、疼痛程度、間歇性跛行5項指標的改善情況進行評價。顯效為改善指標≥3項;有效為改善指標≥2項;改善為改善指標≥1項;無效為改善指標<1項。

1.1.2排除標準

(1)綜述性文獻;(2)會議或學位論文性文獻;(3)重復發表的文獻;(4)無法檢索到全文的文獻;(5)結局指標不一致;(6)納入患者出現下肢的破潰、壞疽或其他原因導致的下肢血管病變。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、萬方、VIP、CBM及中國臨床試驗注冊中心。檢索時限為2018年1月至2022年 5月,中文檢索詞為糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病血管病變、糖尿病肢體動脈閉塞、糖尿病周圍血管病變、糖尿病下肢血管病變,中西醫治療,隨機對照試驗。均采取主題詞合并自由詞的方式進行檢索。

1.3 數據提取與質量評價

由2名評價員按照上述標準進行獨立檢索、納入、評價,意見不一致者可參考第三人意見決定是否采用[5],并依據Cochrane評價手冊對納入的隨機對照試驗進行質量評價。包括隨機序列產生方法,分配隱藏,患者和醫生是否采用盲法,結局指標是否完整,是否存在對陽性結果選擇性報告,分析其他偏倚來源。

1.4 統計學方法

所有統計資料采用RevMan 5.3軟件和Stata 16軟件進行meta分析。二分類變量采用危險比(risk ratio,RR),連續型變量采用均數差(mean difference,MD),各效應量均以95%的可信區間(confidence interval,CI)表示,采用Q檢驗和I2統計量評估研究結果異質性。若P>0.1,I2<50%,可認為各項研究之間存在統計同質性,采用固定效應模型進行meta分析;若P<0.1,I2>50%,可認為各項研究之間存在異質性。并根據所納入研究特征,分析異質性原因,最終決定使用亞組分析或隨機效應模型。在單項分析研究納入足夠多的文獻時,則要通過倒漏斗圖來評估報告偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索相關文獻114篇,CNKI 22篇、萬方45篇、VIP 14篇、CBM 33篇,逐層篩選后最終納入13篇,其篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

納入的13篇文獻總樣本量為1 327例患者,試驗組共665例,對照組共662例,均為中國研究,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 質量評價結果

隨機分配方面,所有研究均采用隨機數字表進行分配,但未對研究者和受試者實施盲法,亦未提及分配隱藏實施,13項研究的結局數據均完整,研究結局均未選擇性報告。無其他偏倚情況,詳見圖2。

圖2 納入研究的文獻質量評價圖

2.4 meta分析結果

2.4.1異質性檢驗

本次研究13篇文獻,通過異質性檢驗,I2=37%<50%,Q檢驗P=0.09<0.1,提示本次研究選擇的文獻之間異質性有統計學意義,更進一步考察拉貝圖和星狀圖,提示有1篇文獻存在異質性的可能性較強(圖3),因此需要進行異質性的查找。

圖3 異質性檢驗

2.4.2敏感性分析查找異質原因

對本次研究的13篇文獻進行敏感性分析,其中發現徐利芬等[10]的研究對異質性影響較大,刪除該研究之后,meta分析合并的效應量變化很大(如圖4),重新進行異質性檢驗,結果顯示剩余的12篇文獻不存在異質性(I2=0<50%,P=0.92>0.1),排除之后,采用固定效應進行meta分析。

圖4 敏感性分析結果

2.4.3臨床有效性

將納入的12篇文獻數據輸入RevMan 5.3軟件中,采用固定效應模型進行臨床有效率分析。經meta分析研究結果顯示: 12個研究匯總的RR值為1.23,95% CI為1.17～1.29,且有統計學意義(Z=8.04,P<0.01),提示中西醫結合治療的效果顯著優于單純西醫治療。具體情況見表2、圖5。

表2 臨床研究療效

圖5 兩組總有效率比較森林圖

2.4.4踝肱指數

共8項研究比較了治療后的踝肱指數,meta分析結果表明中西醫結合治療能夠提高患者的踝肱指數,優于單純西醫治療[MD=0.11(0.09,0.13),I2=18%,P<0.01],見圖6。

圖6 兩組踝肱指數比較森林圖

2.4.5發表性偏倚分析

在有效率方面對12篇文獻進行分析后,納入文獻的發表偏倚情況可通過Stata 16軟件繪制的漏斗圖了解。研究結果見圖7。基于圖7的Egger偏倚檢驗,得出P=0.004<0.5,意味著本次研究選擇的12篇文獻仍然存在一定的發表偏倚,仍需要通過剪補法對以上的非對稱漏斗圖進行處理,結果如圖8。正方形的 3個點表示將來需要納入文獻的效應量情況,漏斗圖提示需要繼續納入結果接近作者李小飛、施兆明、 王志彬、王方方和寇威等研究結果類似的3篇文獻,漏斗圖就可以對稱,從而消除發表偏倚。

圖7 總有效率發表偏倚“倒漏斗圖”

圖8 總有效率發表偏倚“倒漏斗圖”剪補法處理

3 討論

糖尿病下肢血管病變為糖尿病慢性并發癥,其病理改變為動脈粥樣硬化,動脈管腔在此基礎上繼發血栓形成,導致管腔狹窄或閉塞,造成下肢供血不足[19],嚴重者可導致肢端壞死或截肢,是高截肢率、高死亡率的主要原因之一。糖尿病下肢血管病變屬于中醫學“脈痹”“脫疽”“痹痿”等范疇[7],為消渴變證之一[20]。中醫學認為本病消渴日久,氣陰兩虛[21],氣虛血行不暢,以致血脈瘀滯,瘀血阻于脈絡,久之脈絡管壁增厚,管腔狹窄或閉塞,致使肢體失于濡養,出現肢體疼痛、麻木、冷感等癥狀,因此該病治療多以活血化瘀為主。目前西醫對于糖尿病下肢血管病變的治療措施,主要包括調節代謝、抗凝、抗血小板聚集、擴張血管以及手術干預等治療為主。但糖尿病下肢血管病變在發現臨床癥狀時已到中后期[22],單純西醫治療臨床效果欠佳,且增加不良反應。近年來,中藥在糖尿病下肢血管病變方面被廣泛推廣和應用,在服用西藥的基礎上加用中藥治療能夠明顯提高臨床療效。與任麗曼[23]研究結果一致,其采用四妙勇安湯聯合沙格雷酯片治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥臨床效果優于單純沙格雷酯片治療,可以促進潰瘍創面愈合,改善患足血液循環,增加足背動脈血流量。本次研究納入的12篇文獻,觀察組分別在對照組的基礎上接受解毒通脈方、康脈Ⅰ號膠囊、糖脈通絡湯、桃紅四物湯、活血通絡湯及外用中藥等,這些內服及外用的中藥均具有活血化瘀作用,結合西醫治療均可以明顯改善患肢缺血狀況,緩解臨床癥狀,提高臨床效果。

本文通過meta分析結果顯示,中西醫結合治療糖尿病下肢血管病變在總有效率、踝肱指數方面的療效優于單純西醫治療。但由于納入的12篇文獻均為中文文獻,且存在診斷以及排除標準不一致,臨床療效的判定存在差異等情況,可能存在發表偏倚,對本次納入的文獻進行倒漏斗圖檢驗,存在部分傾斜,剪補法對以上的非對稱漏斗圖進行處理,需要繼續納入3篇結果與作者李小飛、施兆明、王志彬、王方方和寇威等研究結果類似的文獻,從而保證漏斗圖的對稱,消除發表偏倚。目前所納入的文獻雖存在小部分傾斜,但各點基本對稱分布,綜合合并效應仍具有一定的參考價值。

4 結論

中西醫結合治療糖尿病下肢血管病變的效果優于單純的西醫治療,在臨床上應鼓勵中西醫結合的治療,避免單純的中醫或西醫治療的弊端,此外,尚需開展高質量、大樣本量、多中心的臨床試驗,并關注不良反應事件的發生,確保聯合用藥的有效性和安全性。