成骨不全患兒合并股骨干骨折或畸形的外科治療與康復

李高磊,鄭水長,朱宇,盧文龍,樊曉韓,黎少言

(鄭州大學第二附屬醫院 骨科,河南 鄭州 450000)

成骨不全是一種單基因遺傳性疾病,遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳,少數為常染色體隱性遺傳,但是X染色體伴性遺傳亦有報道,在新生兒中的發病率為1/20 000～1/15 000[1],該病主要影響骨的發育,骨的脆性增加,導致反復的骨折。另外患者常表現為身材矮小,四肢骨尤其是負重骨骼畸形,可伴隨關節韌帶松弛、鞏膜藍色或灰色、牙本質發育不良、聽力減退和心臟瓣膜病變等[2]。

成骨不全患者下肢骨折或者畸形矯形有很多種方法,但是因患者多為未成年人,手術時需考慮患者生長的問題,所以傳統的內固定方式存在一定的局限。2001年Fassier 和 Duval設計了可延長髓內釘-FD釘。該釘在手術過程中操作簡單,可利用自身帶有的螺紋固定于骨骺中,具有對患者創傷小、術中出血少、術后恢復快等優點;由于術中無需切開關節,因此不會對關節造成損傷,所以FD釘已成為成骨不全患兒手術中使用最多的內固定物。鄭州大學第二附屬醫院自2014年開始將FD延長釘用于成骨不全癥兒童下肢骨折的治療中,現將臨床治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

(1)納入標準:①經基因檢查,臨床確診的成骨不全,股骨干畸形或者骨折;②患兒及家屬能清晰表達自己的意愿,無認知障礙;③患兒年齡3～15歲,確保骨骺未閉合;④接受FD可延長髓內釘治療,依從性較強,愿意接受定期隨訪。(2)排除標準:①年齡<3歲或者術前X線片顯示骨骺已閉合的患兒;②存在認知障礙,不能配合治療者;③隨訪資料不完整,隨訪時間不足12個月者。

1.2 臨床資料

收集分析2014年6月至2020年6月于鄭州大學第二附屬醫院就診的所有成骨不全患兒資料共98例,其中符合入選條件的為31例,男18例,女13例,年齡3歲3個月至14歲6個月,平均(124.41±33.13)個月,研究共納入51根股骨,骨折12根,畸形39根,冠狀面成角度數30°～130°,矢狀位成角度數31°～135°,根據Sillence分型,Ⅰ型6例(均為外傷導致骨折),Ⅲ型11例,Ⅳ型14例。

1.3 手術方法

全身麻醉達成后,患兒仰臥位于手術床上,患側墊高,于大腿外側切開、顯露股骨畸形段,進行截骨,從大轉子部位進釘擴髓、在股骨成角處截骨后,以擴髓鉆做股骨干髓腔擴髓,擴髓從3 mm開始,每次增加0.5 mm;選擇易于穿過髓腔的最大直徑的FD釘,“C”臂透視,測量截骨后的股骨長度,選擇合適長短的髓內釘,將實心釘及套筒組合后,于股骨近端的大轉子隱窩處打入髓內釘,于截骨處肉眼直視下將髓內釘由近端髓腔穿出后再穿入遠端骨髓腔,后繼續進入,FD釘的內芯釘遠端螺紋擰入股骨髁間窩切跡部位遠端骨骺水平,C臂透視下確認位置后,將外套釘近端固定于股骨大轉子內緣,后逐層縫合切口,術后髖人字石膏進行外固定。

1.4 術后處理

術后給予二代頭孢類抗生素24 h,給予止痛、消腫藥物對癥處理,按時觀察患肢遠端血運,術后4周復查患肢X光片,并于第8周再次復查,根據骨折愈合情況,去除石膏后,根據患兒身體情況,在輔助下逐步進行下床負重功能鍛煉,術后口服鈣片,并于術后4個月輸注帕米膦酸鹽進行抗骨質疏松治療;用法帕米膦酸二鈉(浙江奧托康制藥集團股份有限公司,國藥準字H19991037)每天劑量為1 mg·kg-1,每日劑量不超過60 mg,每日1次,連續3 d為1個療程,每4個月1次。

1.5 隨訪

患兒術后4周、12周、6個月、1 a、1.5 a分別來門診復查,以后為每6個月進行隨訪1次。并分別于術后第2天、12周、6個月、1 a行患肢正側位X光檢查,以后每6個月復查時,可根據情況決定是否行X光檢測。術前及術后1.5 a分別對患者進行Barthel評分和功能獨立評定表(functional independence measure,WeeFIM)評分。

1.6 評價指標

1.6.1確認骨折愈合情況

骨折愈合標準:骨折部位局部無明顯壓痛;患肢無異?；顒佣?X片提示骨皮質均恢復或基本恢復連續性[3]。

1.6.2術前和術后1.5 a Barthel評分

Barthel評分表包括進食、轉移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便等10項內容,共100分,分數越高代表獨立能力越好。其中0～20分為日常生活完全依賴;21～40分為重度依賴;41～60分為需要中等程度幫助;>60分為生活大部分自理;100分為基本生活獨立自理[4]。

1.6.3WeeFIM

WeeFIM評定表中僅選取運動功能來評分。其中0～7分為完全依賴,8～20分為極重度依賴,21～34分為重度依賴,35～48分為中度依賴,49～62分為輕度依賴,63～76分為有條件的獨立或極輕度依賴,77～90分為基本獨立,91分為完全獨立[5]。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況

本研究共納入患者31例,其中單側股骨手術患者11例,雙側股骨手術患者20例,共51個股骨,單側股骨手術時間為90～190 min,平均(153.31±19.46)min,術中單側股骨出血100～300 mL,平均(195.08±36.56)mL,術后隨訪12～36個月,平均(26.19±6.16)個月。至末次隨訪,植入可延長髓內釘的患肢未出現再次骨折。

2.2 臨床效果評價

術前和術后1.5 a Barthel評分、WeeFIM評分進行對比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 31例成骨不全患兒術前和術后1.5 a Barthel評分、WeeFIM評分對比結果分)

2.3 并發癥及特殊病例

患兒術中均未發生血管及神經損傷,術后均未發生傷口感染及下肢靜脈血栓等并發癥,術后2個股骨出現延遲愈合,后經保守治療,骨折部位愈合。

3 討論

成骨不全是一種遺傳性疾病,目前尚無針對其病因的治療方法,這類患者骨組織成分、形態結構異常,骨脆性增加,易發生骨折,尤其在負重的長骨(如股骨)更易出現頻發性骨折和進行性畸形,嚴重影響下肢功能?，F在臨床主要依據Sillence分型可將成骨不全分為四型:Ⅰ型最常見,臨床表現較輕,對身高和發育影響不大;Ⅱ型最重,通常在圍生期即死亡;Ⅲ型為存活者中最嚴重的類型,臨床表現為反復骨折,骨骼發育畸形,身材矮小;Ⅳ型輕重程度介于Ⅰ型與Ⅲ型之間。臨床可依據發病時間、鞏膜顏色、骨折和骨骼畸形嚴重程度等臨床表現來判斷成骨不全的臨床分型[6]。近年來新增了Ⅴ型,臨床表現為橈骨頭脫位、前臂骨間膜鈣化、橈骨干骺端下密集骺線等[7]。

目前對于成骨不全的治療主要是預防骨折,應用雙膦酸鹽增加骨強度,降低骨折發生率。既往因為患兒年紀較小的緣故,一旦發生骨折,常給予石膏外固定制動或牽引等保守療法治療,但是這些方法會帶來肌力下降、骨質疏松進一步加重、關節僵硬、甚至假關節形成等并發癥,并且保守治療無法有效地矯正股骨畸形,這就使成骨不全的治療陷入惡性循環[8]。多年以來外科醫生們一直在探索各種治療方法,現在大家普遍認為手術是對成骨不全患者骨折或者畸形治療的首選方式,但是具體手術方式,還有一定的爭議。

對成骨不全患者下肢骨折或者畸形矯形有多種方法,如接骨板內固定技術、髓內釘技術,其中髓內釘技術又包括尾端帶鉤的Rush釘、彈性髓內釘、可延長髓內釘。因接骨板固定屬于偏心固定,在成骨不全患者中鋼板固定部位容易出現二次骨折[9];髓內固定可以避免應力集中,所以是首選的固定方式。彈性髓內釘和Rush釘雖然無接骨板的缺點,但是其均為固定長度,因患者多為兒童,需生長發育,隨著固定時間的延長,骨骼不斷生長,骨骼的長度會慢慢超過髓內釘的長度,這就導致患兒需要多次接受手術,不斷更換髓內釘、棒,對患兒來說傷害巨大,大大加重患者的負擔。1963年Bailey等[10]發明了Bailey Dubow釘,該釘為套筒式,可隨著患兒骨骼的生長進行延長。但是其并發癥仍然較多,如遠端T型構件移位等[11-12],并且在手術過程中置入內芯釘時需要切開膝關節[13],因此該釘在臨床上未得到大量應用。可延長髓內釘可隨患者生長而延長,所以可使患者術后翻修率由普通髓內釘的73%降低至13%[14],因此已逐漸成為成骨不全骨折或者畸形患者手術的首選方式。對于手術時機的選擇,不同的文獻給出的時間不一致,Esposito等[15]建議選擇患兒開始嘗試站立且學習走路之前,El-Adl等[16]認為進行髓內固定的理想年齡是在3歲后,本研究認為手術時機選擇應根據患兒身體發育情況進行綜合評估。其中有一點為患兒長骨的髓腔直徑達到能夠放置可延長髓內釘的標準(>0.4 mm)[17],患兒下肢具有生長潛力[14]。

成骨不全患者手術方式選擇很重要,術后康復也同樣重要,手術只是給患者一個站起來的機會,成骨不全患兒術后康復治療主要包括:注意避免跌倒,由于成骨不全患兒本身活動能力可能就有一定的受限,術后長時間臥床休息后隨著肌肉失用性萎縮,患肢無力等癥狀會加重,建議助行器協助下進行康復,避免摔倒;改善飲食結構,進食含鈣豐富的食物,加強戶外陽光照射,促進皮膚合成維生素D;加強功能鍛煉,主要指提高肌肉強度,改善身體協調能力,避免廢用性骨質疏松的發生。文獻報道,成骨不全并不影響骨折的愈合,因此術后制動時間無需延長[18-19]。肌肉鍛煉包括主動進行腓腸肌、股四頭肌等主要肌肉的等長運動訓練。制動解除后,可在助行器、支具等協助下站立、行走訓練等。

成骨不全術后藥物治療也必不可少,合理使用抗骨質疏松藥物治療,能顯著降低患者術后再骨折的發生率,提高患者生存質量。成骨不全的基礎治療包括鈣劑和維生素D制劑,根據患兒體重,給予鈣和維生素劑量不同:<15 kg,每日給予元素鈣500 mg;≥15 kg,每日給予元素鈣1 000 mg;≤30 kg,每日給予維生素D 500 IU;>30 kg,每日給予維生素D 1 000 IU[20]。但是這并不足以降低成骨不全患者的骨折發生率。目前雙膦酸鹽類(bisphosphonates, BPs)被廣泛使用于對成骨不全的治療中,該類藥物可減少骨吸收,增加骨密度,降低骨折風險,現在應用于臨床的主要有第二代BPs(阿侖膦酸鈉和帕米膦酸鈉)和第三代BPs(唑來膦酸)。靜脈注射帕米膦酸鈉治療成骨不全的標準給藥方案為每日1 mg·kg-1,每次注射時間為3～4 h,連續注射3 d,間隔周期4個月,藥物累計劑量為每年9 mg·kg-1[21]。唑來膦酸每6個月靜脈輸注1次,每次0.05 mg·kg-1[22]。另外近些年也有研究提出成骨不全的干細胞和基因治療等方法,這些方法的動物及體外試驗均顯示出了較好的安全性和有效性,但是仍有很多問題需要解決。

4 結論

FD延長髓內釘,結合術后抗骨質疏松用藥、正規康復功能鍛煉,可顯著改善成骨不全患兒的日常活動能力,提高生活質量。