急性膽囊炎患者經皮經肝穿刺膽囊引流術后序貫腹腔鏡膽囊切除術的最佳手術時機

程國凌,徐化楠,劉義賓

(鄭州大學第一附屬醫院 急診外科,河南 鄭州 450000)

急性膽囊炎是一種常見的消化道急腹癥,以膽絞痛為主要表現,可因寄生蟲、膽囊結石、細菌感染等出現,伴隨生活水平的提升,飲食結構的改變,該病的發病率逐年上升,已高達15%[1-2]。急性膽囊炎處于急性炎癥階段,在炎癥遞質的影響下,膽囊動脈血管管壁易出現痙攣或栓塞,導致藥物難以通過血管到達病灶處發揮作用,因此藥物療效無法較難到達預期效果[3-4]。因此,目前臨床多采取的治療手段為手術治療,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前廣泛應用的首選手術方式,但急性膽囊炎患者入院后即刻進行手術具有較高風險,此時患者處于應激狀態,機體中潛在疾病易被誘發進而加重病情,加大治療難度[5]。經皮經肝穿刺膽囊引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)能夠迅速減輕膽囊內壓力,減少炎癥介質與細胞因子的吸收,改善臨床癥狀,為擇期行LC手術提供穩定治療[6]。但在PTGBD術后行LC手術的間隔時間選擇目前臨床尚無統一標準,為此,本研究對在先行PTGBD后擇期行LC治療的100例患者臨床資料進行回顧性分析,以期為臨床PTGBD后序貫LC手術時機的選擇提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019年10月至2022年10月鄭州大學第一附屬醫院收治的先行PTGBD手術后行序貫LC手術的100例急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準:(1)滿足急性膽囊炎診斷標準[7];(2)經保守治療病情未見好轉;(3)美國麻醉醫師協會分級≥3級,察爾森合并癥指數[8]>6分;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并膽源性胰腺炎、急性膽管結石性膽管炎、急性非結石性膽囊炎或Mirizzi綜合征;(2)凝血功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)腹水過多;(5)術前服用抗凝藥物;(6)既往上腹部手術史。依據行PTGBD術后序貫LC間隔時間分成A組47例(PTGBD后5～8周行LC術)與B組53例(PTGBD后3～4周行LC術),所有患者中男59例,女41例;年齡52～71(60.58±3.19)歲。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1PTGBD

于超聲定位下進行,患者取左側臥位,于超聲引導下明確穿刺路徑后在體表作一標記。隨后行局部麻醉,于穿刺點緩慢進針,根據超聲圖像調整進針方向,從膽囊床中央到達膽囊;退出針芯,連接注射器回抽確認膽汁或膿液后,將導管推進2～3 cm使其盤曲于膽囊內。縫合皮膚并固定導管,密切監測患者腹部體征、膽汁引流量及顏色。

1.2.2LC

常規三孔法,腹腔鏡下觀察膽囊管、肝總管及膽總管解剖關系正常后于膽囊動脈、膽囊管處分別施1枚生物夾,逐一離斷。若術中出現周圍組織器官損傷或不可控大出血,立即中轉開腹手術。

1.3 觀察指標

(1)一般資料:比較兩組LC術前兩組性別、年齡、白細胞計數、γ-谷氨酰轉肽酶等一般資料。(2)圍手術期指標:記錄兩組術中出血量、手術時間、膽囊壁厚度、排氣時間及住院時間并進行比較。(3)炎癥因子:于術后3 d采集兩組靜脈血4.0 mL,酶聯免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2及C反應蛋白水平。(4)并發癥:統計兩組腹腔出血、膽漏、膽道損傷、橫結腸損傷、十二指腸降部損傷發生率。(5)對比兩組中轉開腹發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組年齡、白細胞計數、γ-谷氨酰轉肽酶、美國麻醉醫師協會分級、察爾森合并癥指數及性別差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 圍手術期指標

A組術中出血量少于對照組,手術時間、排氣時間及住院時間均短于B組(P<0.05);兩組膽囊壁厚度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 炎癥因子水平

A組腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2及C反應蛋白水平均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 并發癥與中轉開腹發生率

A組并發癥發生率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥及中轉開腹發生率比較[n(%)]

3 討論

PTGBD最早于1980年由Radder[9]運用于治療急性膽囊炎,至今該治療方式已在臨床得到廣泛應用,其療效與安全性已被眾多學者證實[10-11]。盡管PTGBD可及時引流感染性膽汁,避免機體吸收過多毒素誘發應激反應,緩解臨床癥狀,但無法徹底治療該疾病,因此擇期行LC仍為最佳選擇。PTGBD序貫LC治療無法及時行LC的研究逐漸受到關注,但有關LC手術時機的選擇仍無統一標準[12-13]。

急性膽囊炎患者接受PTGBD序貫LC治療方案目前已成為該疾病的主要治療方式,但有關LC治療時機的選擇仍具有較大爭議,2018年東京指南中亦指出,在PTGBD序貫LC治療應間隔8周以上時間,認為8周～3個月甚至更長時間后行LC手術可減少術后并發癥,而這與多位學者觀點[14-15]一致。Inoue等[16]通過繪制急性膽囊炎患者PTGBD后序貫LC治療的最佳間隔時間ROC曲線,結果此案是9 d后行LC術術后并發癥發生率低于9 d內行LC術患者,表明PTGBD序貫LC手術至少間隔9 d更加安全。吳鋼等[17]通過meta分析得出PTGBD后間隔1～2個月為擇期行LC的最佳手術時機。Sakamoto等[18]在日本選取9 286例急性膽囊炎患者,進行限制性立方樣條圖回歸分析與多變量回歸分析,對PTGBD序貫LC手術的間隔時間與手術狀況及術后結果間相關性進行分析,結果顯示PTGBD序貫LC的間隔時間與手術狀況及術后結果呈負相關,且最佳間隔時間為7～26 d。宋黎明等[19]通過回顧性分析128例PTGBD擇期LC手術患者臨床資料,并將其分成3～4周組、5～8周組及>8周組,結果顯示隨著時間的延長,5～8周組及>8周組兩組間并發癥發生率、手術時間、術后住院時間等差異并無統計學意義,表明過度延長手術時間亦無法持續緩解膽囊組織的炎癥狀態。若PTGBD后短時間內行LC手術,膽囊Calot三角炎癥未完全消退,導致周圍器官組織界限不清,手術過程中易損傷腸道、膽道等;若PTGBD后長時間不采取LC手術,引流管可刺激慢性炎癥反應,與周圍組織產生粘連,加之膽囊發生萎縮,加大了手術難度。于擇期行LC術前,所有患者均經PTGBD治療后,基本病情已得到改善,但無法體現疾病程度的差異,因此,本研究對兩組PTGBD術后LC術前基本資料進行比較,結果顯示差異無統計學意義,表明兩組疾病程度相當。此外,本研究中兩組膽囊壁厚度差異無統計學意義,提示兩組膽囊手術難度相當,炎癥狀態均得到有效改善。炎癥急性期時,膽囊壁較厚,炎癥消退后,膽囊壁逐漸恢復,Kokorokos等[20]通過分析1 089例擇期行LC患者臨床資料,認為膽囊壁厚度可預測LC手術困難水平。本研究中A組術中出血量少于對照組,手術時間、排氣時間及住院時間均短于對照組,腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2及C反應蛋白水平均低于對照組,提示PTGBD序貫LC手術間隔5～8周更為安全,這與劉洪等[3]研究中PTGBD序貫LC最佳間隔時間為53.5～84.7 d結果相似。分析原因,間隔3～4周患者膽囊與周圍組織炎癥狀態未得到完全改善,水腫更嚴重,創面組織更易滲血,導致出血量增加,影響手術視野,從而延長手術時間,加大機體應激反應,刺激術后炎癥因子水平上升;而5～8周患者膽囊周圍炎癥反應消失,與鄰近組織未形成纖維瘢痕,僅為輕度粘連水腫帶,便于解剖分離,避免術中損傷,從而減少并發癥的出現,本研究A組并發癥發生率低于B組。但本研究中兩組中轉開腹例數差異無統計學意義,這可能與本研究樣本量較小有關。

4 結論

急性膽囊炎PTGBD序貫LC手術治療最佳間隔時機為5～8周,該時期進行LC手術安全性更高,術后并發癥發生率更低,更有利于疾病預后。但本研究不足之處在于研究樣本量較少,有關疾病膽囊炎患者術中及術后相關研究結果可能存在一定偏倚,仍需進一步擴大樣本量、前瞻性的研究驗證結論。