經(jīng)腹直肌外側(cè)入路和髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折的臨床效果

黃書杰,鄧俊森,暢寧,馬獻(xiàn)忠

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 鄭州院區(qū),河南 鄭州 450000)

髖臼是髖關(guān)節(jié)重要組成部分,因髖關(guān)節(jié)負(fù)重大、剪力少,加之血供較少,易發(fā)生損傷,且髖臼骨折可由骨盆骨折而波及髖臼[1-2]。骨盆髖臼骨折位置特殊,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床骨折復(fù)位和固定難度大,因而骨盆髖臼骨折手術(shù)也被稱為骨外科領(lǐng)域“專家級”手術(shù)[3]。選擇合理手術(shù)入路對確保手術(shù)視野清晰和手術(shù)復(fù)位固定效果尤為關(guān)鍵。髂腹股溝入路手術(shù)為經(jīng)典方案,能有效顯露骨折部位,確保手術(shù)順利進(jìn)行,但該入路手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大,易影響術(shù)后康復(fù)。隨臨床對骨盆結(jié)構(gòu)研究深入和外科手術(shù)技術(shù)完善,經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)因具有顯露方便且創(chuàng)傷小等優(yōu)勢在臨床得到極大關(guān)注。本研究將河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的86例骨盆髖臼骨折患者作為研究對象,對比分析經(jīng)腹直肌外側(cè)入路和髂腹股溝入路手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以隨機(jī)化抽樣法抽取2019年5月至2022年11月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的86例骨盆髖臼骨折患者,按隨機(jī)化分組法分為腹直肌外側(cè)入路組(43例)和髂腹股溝入路組(43例)。腹直肌外側(cè)入路組:男26例、女17例;年齡24～59歲,平均(43.87±3.21)歲;致傷原因重物砸傷15例、高處墜落8例、車禍20例。髂腹股溝入路組:男23例、女20例;年齡24～61歲,平均(44.19±3.76)歲;致傷原因重物砸傷17例、高處墜落7例、車禍19例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,患者均知情本研究并簽署知情同意書(批號:20221623)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT三維重建、X線檢查等確診為骨盆髖臼骨折;②新鮮骨折;③未合并其他骨折;④符合手術(shù)治療指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;②陳舊性骨折者;③先天性成骨不全者;④其他因素所致病理性骨折者;⑤伴有骨腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1髂腹股溝入路組

接受髂腹股溝入路手術(shù)。仰臥位,全身麻醉,臀部墊高。髂嵴后方3 cm處為切口起點(diǎn),至恥骨聯(lián)合上方2 cm處為切口終點(diǎn),逐層分離腹橫肌、腹直肌腱,解剖出精索或圓韌帶,并使用橡膠條保護(hù),解剖出髂腰肌、股神經(jīng)及髂外血管,并同時給予橡膠條保護(hù),結(jié)合骨折情況牽拉不同的橡膠條,暴露不同的窗口進(jìn)行復(fù)位,C臂透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,結(jié)合骨折情況使用空心螺釘進(jìn)行固定處理。X線透視滿意后,沖洗切口,常規(guī)縫合包扎。

1.3.2腹直肌外側(cè)入路組

接受經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)。仰臥位,全身麻醉,臀部墊高。臍與髂前上棘連線中外1/3部位作為切口起點(diǎn),恥骨與髂前上棘連線中內(nèi)1/3部位作為切口終點(diǎn),做縱行切口,股直肌外側(cè)緣體表投影;逐層切開皮膚、皮下組織至深筋膜,于腹直肌鞘外側(cè)經(jīng)弓狀線上方部位,切開下腹壁肌肉至腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)上方,充分顯露腹壁下動靜脈并進(jìn)行結(jié)扎,在髂肌和腰大肌之間分離第一軟組織窗,在髂腰肌和髂外血管之間分離第二軟組織窗;在髂腰肌、髂外血管和閉孔神經(jīng)血管之間分離第三軟組織窗,近端可與第二軟組織窗配合顯露真骨盆環(huán)通過第二、第三軟組織窗牽開保護(hù)髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌,于第二軟組織窗復(fù)位骨折部位,使用空心螺釘固定四邊體內(nèi)外骨板間。X線透視滿意后,沖洗切口,常規(guī)縫合包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度。(2)對比兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率。優(yōu)為X線顯示術(shù)后骨折塊分離最大距離<4 mm;良為X線顯示術(shù)后骨折塊分離最大距離4～10 mm;可為X線顯示術(shù)后骨折塊分離最大距離>10～20 mm;差為X線顯示術(shù)后骨折塊分離最大距>20 mm。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后6個月均采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris hip score,HHS)評估髖關(guān)節(jié)功能,分為疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(0～4分)、活動度(0～4分)4個領(lǐng)域,評分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。(5)對比兩組骨折復(fù)位滿意度。采用自制調(diào)查問卷評估骨折復(fù)位滿意度,包括生理解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能3個方面,總分0～100分,>90分為非常滿意,75～90分為滿意,<75分為不滿意。非常滿意、滿意計入滿意度。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn),本量表內(nèi)部一致性信度Crobach’sα為0.89,效度系數(shù)為0.91。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

腹直肌外側(cè)入路組切口長度較髂腹股溝入路組短,術(shù)中出血量較髂腹股溝入路組少,手術(shù)時間較髂腹股溝入路組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況對比

2.2 骨折復(fù)位優(yōu)良率

腹直肌外側(cè)入路組骨折復(fù)位優(yōu)良率(93.02%)較髂腹股溝入路組(76.74%)高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率對比[n(%)]

2.3 HHS評分

術(shù)前,兩組Harris 疼痛、功能、畸形、活動度評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月,腹直肌外側(cè)入路組Harris 疼痛、功能、畸形、活動度評分較髂腹股溝入路組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HHS評分對比分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

腹直肌外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率較髂腹股溝入路組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.5 骨折復(fù)位滿意度

腹直肌外側(cè)入路組骨折復(fù)位滿意度較髂腹股溝入路組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組骨折復(fù)位滿意度對比[n(%)]

3 討論

骨盆髖臼骨折為臨床常見骨折類型,隨交通事業(yè)、建筑行業(yè)發(fā)展,高能量損傷所致骨盆髖臼骨折發(fā)生率逐漸增高[4]。骨盆髖臼骨折患者易并發(fā)神經(jīng)損傷、直腸損傷、出血性休克或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,致殘率高達(dá)50%以上[5-6]。經(jīng)積極治療雖能確保骨折復(fù)位和愈合,但易發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳等遺留后遺癥,影響預(yù)后[7]。故采取最佳手術(shù)治療方案,是提高臨床效果、術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵,對避免功能損害尤為重要。

髂腹股溝入路手術(shù)是治療骨盆髖臼骨折的常用入路方式,但骨盆髖臼骨折手術(shù)復(fù)雜,該入路方式對骨折固定的難度較大,且易造成股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等損傷,并會增加深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8-11]。隨臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累、手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn),經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)作為一種新型入路方式,逐漸應(yīng)用到骨盆髖臼骨折治療中。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷小,可減少術(shù)中出血量;顯露方便,能為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野和固定位置,有利于骨折復(fù)位和固定操作,可縮短手術(shù)時間,減少感染風(fēng)險,加快術(shù)后恢復(fù)[12-13]。同時,經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)能有效處理死亡冠血管,提高復(fù)位效果,通過3個軟組織窗能為骨折固定提供更有利的支持,可彌補(bǔ)常規(guī)髂腹股溝入路手術(shù)的不足,確保手術(shù)效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示,腹直肌外側(cè)入路組切口長度較髂腹股溝入路組短,術(shù)中出血量較髂腹股溝入路組少,手術(shù)時間較髂腹股溝入路組短。黃文賢等[16]研究也表明,骨盆髖臼骨折患者接受經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)可縮短切口長度、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間。這充分證實(shí)采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)能更好地減輕手術(shù)創(chuàng)傷,避免手術(shù)時間延長增加手術(shù)風(fēng)險。研究表明,腹直肌外側(cè)入路組骨折復(fù)位優(yōu)良率較髂腹股溝入路組高。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)能提供優(yōu)越視野,利用3個軟組織窗能更方便進(jìn)行骨折復(fù)位和固定治療,利于確保復(fù)位效果,提高骨折復(fù)位優(yōu)良率[17-18]。陳勁等[19]研究報道,復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者接受經(jīng)腹直肌旁入路可改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果也顯示,術(shù)后6個月,腹直肌外側(cè)入路組疼痛、功能、畸形、活動度評分較髂腹股溝入路組高。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)顯露方便,利于手術(shù)操作,能通過提高固定和復(fù)位效果,為患者早期功能鍛煉提供支持,利于促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20]。研究表明,腹直肌外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率較髂腹股溝入路組低。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)無需解剖腹股溝,能更少牽拉周圍神經(jīng)血管束,可避免損傷股神經(jīng)、髂外動靜脈;縱行切口更貼近肌肉纖維,能進(jìn)一步避免手術(shù)牽拉損傷神經(jīng)血管;手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,可有效降低切口感染、深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示,腹直肌外側(cè)入路組骨折復(fù)位滿意度較髂腹股溝入路組高。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折,能減少手術(shù)損傷,提高骨折復(fù)位和固定質(zhì)量,加快術(shù)后功能恢復(fù),滿足患者治療需求,提高骨折復(fù)位滿意度。

4 結(jié)論

與髂腹股溝入路手術(shù)相比,經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,提高骨折復(fù)位優(yōu)良率和滿意度,并可提高髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥發(fā)生。