雙聯(lián)降脂與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈重度狹窄預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的臨床效果

孟欣,王夢(mèng)宇,韓韋姣,臧西超,常紅娟

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 血管外科,河南 新鄉(xiāng) 453002;2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科,河南 鄭州 450052)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘致死高的特點(diǎn),已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民主要死亡原因[1],在我國(guó)腦卒中患者中,缺血性腦卒中占70.0%～80.0%,其中25.0%～30.0%的缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及斑塊形成關(guān)系密切[2],因此盡早治療頸動(dòng)脈狹窄至關(guān)重要。目前治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方法包括口服雙聯(lián)降脂藥物治療、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stent,CAS)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)。在臨床實(shí)際診療中,治療方法的選擇需要依據(jù)患者的一般情況、頸動(dòng)脈狹窄的程度、患者的治療依從性等進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床常碰到符合手術(shù)指證的頸動(dòng)脈重度狹窄患者因各種原因拒絕手術(shù)者,這些患者一般選擇口服雙聯(lián)降脂藥物治療。本研究主要針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄接受雙聯(lián)降脂和CAS后缺血性腦卒中發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析,具體總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的頸動(dòng)脈重度狹窄患者共67例,其中男54例,女13例;年齡48～80(69.2±5.0)歲。依據(jù)是否接受手術(shù)分為藥物組和手術(shù)組。藥物組口服阿托伐他汀片+普羅布考片者35例,其中合并2型糖尿病14例,高血壓19例,高脂血癥10例,冠心病6例,吸煙史12例,房顫1例,慢性腎功能不全3例;手術(shù)組行CAS者32例,其中合并2型糖尿病13例,高血壓16例,高脂血癥9例,冠心病4例,吸煙史10例,房顫1例,慢性腎功能不全2例。兩組患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、高危因素等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①頸動(dòng)脈超聲和腦血管造影或頭頸部CTA證實(shí)頸動(dòng)脈重度狹窄(70%～99%);②初發(fā)病變,病變側(cè)血管既往未行任何血管外科手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的肝腎及血液疾病;②阿托伐他汀鈣片、普羅布考片不能耐受或過(guò)敏;③急性大面積腦梗死、急性頸動(dòng)脈栓塞;④椎動(dòng)脈及Willis環(huán)動(dòng)脈存在重度狹窄或閉塞。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。

1.2 研究方法

藥物組:口服阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司)20 mg,每晚1次,普羅布考片(之樂(lè),齊魯制藥有限公司)500 mg,每晚1次,連續(xù)服用12個(gè)月;同時(shí)雙聯(lián)抗血小板聚集(氯吡格雷片75 mg,每日1次聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次或替格瑞洛片90 mg,每日2次聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次)3個(gè)月后改單抗血小板聚集治療。手術(shù)組:自CAS前5 d開(kāi)始服用阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司)20 mg,每晚1次,雙聯(lián)抗血小板聚集(氯吡格雷片75 mg,每日1次聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次或替格瑞洛片90 mg,每日2次聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次),6個(gè)月后改單抗血小板聚集治療,阿托伐他汀鈣片連續(xù)服用12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于3、6及12個(gè)月時(shí)觀察狹窄血管供血區(qū)缺血性腦卒中發(fā)生情況。缺血性腦卒中又稱(chēng)腦梗死,指臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征[2]。(2)于治療后3、6及12個(gè)月抽取空腹靜脈血,由檢驗(yàn)科采用免疫比濁法測(cè)定載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A1/ApoB,較治療前升高則認(rèn)為臨床有效。(3)檢測(cè)血、尿、糞及潛血、肝、腎功能及觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中情況

隨訪3個(gè)月時(shí),兩組狹窄血管供血區(qū)缺血性腦卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)藥物組狹窄血管供血區(qū)缺血性腦卒中發(fā)生率高于手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組3、6和12個(gè)月缺血性腦卒中發(fā)生情況[n(%)]

2.2 ApoA1/ApoB升高例數(shù)對(duì)比

與治療前相比,隨訪3、6及12個(gè)月時(shí)兩組ApoA1/ApoB均升高,藥物組優(yōu)于手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組ApoA1/ApoB升高情況(n)

2.3 不良反應(yīng)

藥物組合并腦出血1例;兩組各有2例于隨訪3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,但均未達(dá)高限2倍,給予保肝藥物治療后轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)于動(dòng)脈分叉處,隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變,血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活,各種炎癥因子參與其中[4],血管內(nèi)膜逐漸增厚形成粥樣硬化斑塊,最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄[5]。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化,ApoA1和ApoB分別是構(gòu)成高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的主要成分,在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中ApoA1/ApoB發(fā)揮著重要作用。已有研究發(fā)現(xiàn),ApoA1/ApoB是影響頸動(dòng)脈狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6],比值越低,頸動(dòng)脈狹窄程度往往越重。而缺血性腦卒中最常見(jiàn)的病因之一就是頸動(dòng)脈狹窄,隨著時(shí)間推移,血管狹窄程度逐漸加重,導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯升高[7]。因此,需盡早采取有效治療解除頸動(dòng)脈狹窄,減少缺血性腦卒中的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。

CAS和CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的安全有效的手術(shù)方式,二者均能夠改善血管狹窄程度、降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[8]。CEA開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng),技術(shù)成熟,但對(duì)患者的心肺功能等一般情況要求較高,適應(yīng)證較為嚴(yán)格[9],高齡患者往往對(duì)于CEA的耐受程度較低。相較于CEA,CAS是一種微創(chuàng)的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方式,通過(guò)支架置入可迅速解除頸動(dòng)脈狹窄造成的腦內(nèi)低血流灌注狀態(tài),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證更為廣泛,患者依從性相對(duì)更高。特別是近年來(lái)隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展及各種腦保護(hù)裝置的推廣應(yīng)用,CAS的安全性及成功率均顯著提高[10],多數(shù)研究表明目前CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效已不劣于CEA[11]。

近年來(lái),最佳藥物治療(best medical treatment,BMT)也逐漸回歸人們的視野中[12],為無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的治療提供了更多的選擇。越來(lái)越多的證據(jù)表明,BMT可以有效地預(yù)防無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中,而不需要進(jìn)一步的手術(shù)治療,甚至有研究認(rèn)為BMT對(duì)預(yù)防無(wú)癥狀性嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)腦卒中也許最為合適。隨著ACST-2、CREST-2、SPACE-2等涉及BMT/強(qiáng)化藥物治療和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈患者之間關(guān)聯(lián)的一系列多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的揭曉,未來(lái)可能會(huì)帶來(lái)更多的啟示[13]。

阿托伐他汀鈣片作為他汀類(lèi)藥物的代表早已廣泛應(yīng)用于臨床,不僅因其良好的降脂療效,在穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗炎等方面也發(fā)揮著重要作用。已有研究證實(shí)該藥具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等作用[14],長(zhǎng)時(shí)間服用能改善血管重構(gòu),延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,減輕狹窄程度,改善腦部供血,從而降低缺血性腦卒中患病率。普羅布考作為強(qiáng)氧化劑的代表近年來(lái)也備受關(guān)注,它具有抗氧化應(yīng)激、抗炎及降低膽固醇合成等作用,不僅能夠有效阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[15],還能夠通過(guò)抑制ApoB的合成減少LDL-C的生成[16]。由于普羅布考的化學(xué)結(jié)構(gòu)與他汀類(lèi)藥物不同,二者的作用靶點(diǎn)不同,因此與阿托伐他汀聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。本研究中藥物組通過(guò)聯(lián)用阿托伐他汀和普羅布考降脂治療后,ApoA1/ApoB升高,延緩了頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程,有效預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。

4 結(jié)論

隨訪6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)手術(shù)組狹窄血管供血區(qū)缺血性腦卒中發(fā)生率低于藥物組。因此,對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用CAS治療有助于降低腦梗死發(fā)生率與病死率,能夠使患者長(zhǎng)期獲益,具有較高的可行性與安全性。而對(duì)于因各種原因不能行手術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者接受阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考治療也是行之有效的治療方法。