遠程康復(fù)干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及日常生活能力的影響

陳雅卓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

腦卒中是我國人口死亡和社會負擔(dān)的主要原因之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,腦卒中的年病死率為14.4%～15.4%,致死/殘疾率高達33.8%,而且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[2]。吞咽障礙是腦卒中常見的功能障礙,其發(fā)生率高達78%。該病發(fā)生后,會導(dǎo)致患者多種并發(fā)癥的發(fā)生,如營養(yǎng)不良、脫水等,嚴重者甚至危及患者生命,極大地降低了生活質(zhì)量[3-4]。然而,吞咽障礙的病程長且康復(fù)緩慢,由于醫(yī)療資源的限制,往往需要患者在家中進行自我康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),居家康復(fù)期間,由于患者及家屬缺乏專業(yè)知識、存在依從性差以及誤用或廢用等問題[5-6]。因此,需要一種實時、高效、便捷的方式來滿足患者居家康復(fù)的需求,節(jié)約醫(yī)療資源,提高患者的生活質(zhì)量。

遠程康復(fù)利用計算機和通信技術(shù),通過遠程感知、遠程控制和信息處理等手段,開展康復(fù)評估、治療、預(yù)防和健康教育等康復(fù)醫(yī)療服務(wù)[7]。近年來,該技術(shù)在各種慢性疾病的治療中均發(fā)揮出了較強的作用。它不僅可以縮短患者的住院時間,降低醫(yī)療費用,還可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享,并且不受時間和空間的限制[8]。本研究針對腦卒中吞咽障礙患者進行了居家遠程康復(fù)訓(xùn)練,并分析了其治療效果,旨在為腦卒中吞咽障礙患者的居家康復(fù)提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院治療6～8周且即將出院的64例腦卒中吞咽障礙患者。(1)納入標準:①符合腦血管病診斷標準,并經(jīng)頭部CT或MRI證實;②年齡在18～80歲之間且為右利手;③經(jīng)吞咽造影檢查(videofluroscopic swallowing study,VFSS)證實存在吞咽障礙;④在醫(yī)院進行了6～8周的系統(tǒng)吞咽康復(fù)治療,即將出院并可以按時進行隨訪或復(fù)診;⑤意識清楚,能夠配合完成遠程康復(fù)訓(xùn)練,且簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)得分≥21分;⑥患者或家屬具備熟練使用微信等社交軟件的能力;⑦根據(jù)赫爾辛基宣言簽署知情同意書。(2)排除標準:①存在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、阿爾茨海默病、顱內(nèi)腫瘤等);②有其他導(dǎo)致吞咽障礙的疾病(食道腫瘤、喉癌、鼻咽癌等);③合并嚴重軀體疾病(癌癥、骨折);④患者出院后轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療或康復(fù)服務(wù)機構(gòu)。納入研究的患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組,均為36例,兩組病因等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 研究方法

兩組患者在出院前都接受了家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃,該計劃由吞咽言語治療師根據(jù)患者的功能情況個性化制定,包括康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、時間、強度等。以電話隨訪及復(fù)診的形式向?qū)φ战M患者進行康復(fù)指導(dǎo)。電話隨訪周期為每周1次,主動詢問患者吞咽功能水平恢復(fù)狀況、是否按照制定計劃實施,實施過程中是否出現(xiàn)問題等。根據(jù)患者康復(fù)情況對計劃進行調(diào)整,每月要求患者按時入院復(fù)診1次,復(fù)診過程中對其進行全面評估,而后重新制定相應(yīng)康復(fù)計劃。

研究組采用基于微信的遠程康復(fù)方法對患者進行指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。(1)團隊組成。由康復(fù)醫(yī)生、吞咽言語康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和心理治療師組成遠程康復(fù)團隊,通過微信群聊的方式對患者進行遠程康復(fù)指導(dǎo)。(2)康復(fù)指導(dǎo)。要求患者或家屬每天早上8:00在群內(nèi)上傳患者的情況。①一般情況,如體溫、脈搏、血壓、心率、體重變化等;②進食情況,如進食方式(經(jīng)口進食、鼻飼管進食、間歇經(jīng)口至食管進食等)、進食量(每日進食次數(shù)和每次進食量);③不良事件發(fā)生情況,如誤吸、反流、發(fā)熱等,包括發(fā)生次數(shù)和經(jīng)過。要求患者或家屬每天下午5:00在群內(nèi)上傳約5 min的訓(xùn)練視頻,以督促患者進行訓(xùn)練,并對訓(xùn)練過程中存在的問題進行指導(dǎo)。每周五進行1次視頻會議,實時觀察患者的飲水和進食情況,并對患者的咀嚼、舌體運動、舌骨喉復(fù)合體運動等功能進行評估。團隊將與家屬和患者進行溝通交流,針對相關(guān)問題及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。每周日在群內(nèi)推送與吞咽障礙相關(guān)的科普知識,并組織吞咽康復(fù)知識競賽。

1.3 觀察指標

在出院前和出院后8周,對患者的吞咽功能和日常生活能力進行評估,并記錄出院8周內(nèi)不良事件的發(fā)生率。(1)吞咽功能評估。采用標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)[9]進行評估。該評估表的最高分為46分,最低分為18分,分數(shù)越高表示吞咽功能越差。(2)不良事件發(fā)生率評估。不良事件包括嘔吐、反流、肺部感染、誤吸等。記錄出院8周內(nèi)不良事件的發(fā)生情況。(3)日常生活能力評估。采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[10]進行評估。評估內(nèi)容包括進食、穿衣、上下樓梯、轉(zhuǎn)移等10個方面,總分為100分,分數(shù)越高表示患者的日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

出院前,兩組SSA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院8周后,兩組SSA評分均低于出院前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且研究組SSA評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分對比分)

2.2 不良事件發(fā)生率

出院8周內(nèi),研究組不良事件總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率對比(n,%)

2.3 日常生活能力

出院前,兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),出院8周后,兩組MBI評分均高于出院前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且研究組MBI評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MBI評分對比分)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見的功能障礙,可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥,甚至危及生命。然而,由于康復(fù)周期較長且醫(yī)療資源有限,許多患者在出院后仍需要進行康復(fù)治療。近年來,隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展,許多研究開始關(guān)注現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用[11-12]。遠程康復(fù)是一種借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行康復(fù)指導(dǎo)的方式,不受空間和時間的限制,滿足患者在多個場景下的康復(fù)需求。它提高了患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性,確保了康復(fù)計劃的實施。同時,遠程康復(fù)也可以在患者的日常環(huán)境中制定個體化的治療方案,激發(fā)患者康復(fù)的積極性,提高患者的滿意度,節(jié)約醫(yī)療成本。因此,遠程康復(fù)具有廣闊的發(fā)展前景和實際應(yīng)用價值[13-14]。本研究的結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的電話隨訪和門診復(fù)診相比,基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程康復(fù)能更好地改善患者的吞咽功能和日常生活能力,并減少不良事件的發(fā)生。

由于大多數(shù)患者缺乏專業(yè)知識,居家康復(fù)期間無法有效進行康復(fù)訓(xùn)練。遠程康復(fù)通過每日一般情況的報告,實時了解患者的病情,并對患者的功能進行可視化評估,以便及時調(diào)整康復(fù)方案。同時,通過患者反饋視頻監(jiān)督,可以促使康復(fù)計劃得到有效執(zhí)行[15]。Shobha等[16]通過對模擬吞咽障礙的受試者進行面對面評估和遠程吞咽評估發(fā)現(xiàn),兩種評估結(jié)果具有很高的一致性,尤其在誤吸風(fēng)險評估方面的一致性非常好,表明遠程康復(fù)評估方法可能成為一種可行且有效的吞咽障礙評估方法。另外,Ward等[17]對面對面吞咽評估和遠程康復(fù)評估進行比較發(fā)現(xiàn),遠程康復(fù)評估的一致性水平為79%～100%,表明遠程康復(fù)評估在提供有效和可靠結(jié)果方面與面對面評估相當(dāng)。此外,Ward等[18]在對不同嚴重程度的吞咽障礙患者進行遠程康復(fù)評估和面對面評估時,發(fā)現(xiàn)無論吞咽困難的程度如何,遠程康復(fù)期間所做出的臨床決策與面對面環(huán)境下的決策相當(dāng)。Lemoncello等[19]通過電視輔助提示系統(tǒng)進行遠程康復(fù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)與典型的面對面訓(xùn)練計劃相比,遠程康復(fù)患者的依從性更高,訓(xùn)練計劃的完成率提高了6～7倍。因此,通過遠程康復(fù)進行吞咽障礙評估能夠提供有效的臨床決策,指導(dǎo)患者進行居家康復(fù)訓(xùn)練,提高患者的康復(fù)依從性,改善吞咽功能。

在病情穩(wěn)定之后,大多數(shù)腦卒中吞咽障礙患者無法經(jīng)口進食,因此需要依靠管飼進食。然而,這種方式可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、反流、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生概率升高[20]。研究表明,電話隨訪和精準的干預(yù)可以減少家庭鼻飼患者的并發(fā)癥[21]。遠程康復(fù)通過提供正確的進食方法和解決并發(fā)癥的方案,并對患者的病情進行實時監(jiān)督,可以降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

借助互聯(lián)網(wǎng)和軟件技術(shù)的支持,遠程康復(fù)注重以患者為中心的個性化治療,鼓勵全家參與,并能夠在日常生活的場景中進行康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),在患者的生活環(huán)境或自然環(huán)境中進行干預(yù)比醫(yī)院環(huán)境中的干預(yù)更為有效[22]。Wang等[23]采用基于遠程康復(fù)的個體化數(shù)字訓(xùn)練方案,對腦卒中吞咽障礙患者進行居家康復(fù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)訓(xùn)練,個體化數(shù)字訓(xùn)練方案明顯提高了患者的吞咽障礙生活質(zhì)量問卷評分,改善了患者的生活質(zhì)量。此外,陳晶等[24]的研究也發(fā)現(xiàn),借助新媒體技術(shù)進行遠程康復(fù)可以改善神經(jīng)性吞咽障礙患者出院后的生活質(zhì)量。本研究通過遠程康復(fù)指導(dǎo)患者在日常生活環(huán)境中進行進食,顯著提高了患者的日常生活能力,改善了生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

遠程康復(fù)相較于常規(guī)的電話隨訪和門診復(fù)診,更顯著地改善了腦卒中吞咽障礙患者出院后的吞咽功能,降低了不良事件的發(fā)生率,并提高了患者的日常生活能力,促進了患者更好地回歸家庭和社會。