“滋水涵木”針刺法結合毫火針治療中風后痙攣性偏癱臨床研究

房慧嶺,王 迅,趙鵬飛

(蕪湖市中醫醫院,安徽 蕪湖 241000)

中風又稱腦卒中,為中老年人群常見的腦血管疾病,既往研究表明中風致殘率高達86.5%,患者雖經早期規范治療,但仍有半數因偏癱而不具備日常自理能力[1],該癥狀由高級中樞神經受損致脊髓反射亢進抑制作用明顯減弱而引發,其臨床表現為偏癱側肢體肌張力升高和腱反射增強,導致肢體運動協調障礙和功能活動受限,因此緩解痙攣是促進中風患者康復的重要條件[2-4]。近年來以多靶點、多環節和整體調節為特征的針刺療法在中風后痙攣型偏癱治療中應用逐漸增多,其研究表明該法可通過多種信號通路抑制炎癥反應,細胞凋亡及補體激活[5]。由于病因和病機不同,中風后偏癱患者針灸治療取穴和手法也存在差異,但基本原則為溫通經脈,因此多選取肩髃、肩髎和曲池等上肢腧穴或風市、解溪和足三里等下肢腧穴采用艾條溫灸[6]。毫火針兼有火針和毫針特點,可同時產生針和灸雙重效果,最早應用可見于《靈樞·官能》,利用火熱刺激對穴位進行干預,具有補固陽氣,溫經散寒,活血化瘀和疏經通絡等功效[7]。“滋水涵木”是一種通過滋補腎陰而潤養肝陰的治法,其理論最早可追溯至《內經》相關內容,常用于腎陰虧虛而致肝陰不足的患者治療,因肝腎不足,陰虛火旺是中風后痙攣型偏癱患者重要病機,故而根據“滋水涵木”治法進行針灸可能具有良好效果[8]。本研究主要分析“滋水涵木”法針灸結合毫火針治療中風后痙攣性偏癱的效果及其作用機制,以進一步提升臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2021年1月我院62例中風后痙攣性偏癱患者進行前瞻性隨機對照分析,經安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準(批號20180527)。病例納入標準：①根據中西醫診斷標準確診為中風后偏癱;②年齡40～80歲;③經積極治療后患者病情穩定,且意識清醒;④均為單一卒中病灶;⑤改良Ashworth量表評估顯示患側肌張力1～3級;⑥Brunnstrom分級為Ⅱ-Ⅴ級;⑦患者和家屬了解本研究詳情并簽署同意書。排除標準：①合并心、肝或腎等重要器官功能不全;②合并顱內感染、創傷或其他神經系統病變;③合并惡性腫瘤、心力衰竭或肝腎功能不全等嚴重基礎疾病;④合并精神異常或意識障礙;⑤病情持續進展或出現其他嚴重并發癥;⑥交流溝通困難或配合態度較差;⑦正在接受其他抗痙攣治療;⑧針刺部位存在感染、瘢痕或創傷;⑨伴其他針灸相關禁忌證。將患者編號并采用隨機數字表均分為觀察組和對照組各31例。

中醫診斷：主癥包括神識昏蒙、言語謇澀、半身不遂及口舌歪斜等,次癥包括頭痛、眩暈及目偏不瞬等,具備以上主癥≥2個或主癥1個次癥≥2個并結合患者年齡,誘因及先兆癥狀等可確診,此外根據影像學檢查結果也可確診[9]。西醫診斷：根據1994年修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[10],患者主要表現為頭痛和嘔吐等癥狀,隨病情進展可出現意識障礙、偏癱或局灶性神經功能缺損,CT或MRI等影像學檢查發現腦梗死病灶,同時伴一側肢體癱瘓,肌張力升高和腱反射亢進。

觀察組男14例,女17例;年齡46～72歲,平均(58.42±10.97)歲;中風出血性13例,缺血性18例;Brunnstrom分級Ⅱ級7例,Ⅲ級12例,Ⅳ級9例,Ⅴ級3例;病灶位置皮質6例,皮質下8例,腦干13例,其他4例;最大直徑2.13～3.66 cm,平均(2.91±0.65)cm;合并高血壓16例,糖尿病10例,冠心病4例。對照組男16例,女15例;年齡42～71歲,平均(57.83±10.64)歲;中風出血性11例,缺血性20例;Brunnstrom分級Ⅱ級5例,Ⅲ級14例,Ⅳ級8例,Ⅴ級4例;病灶位置皮質9例,皮質下7例,其他5例;最大直徑1.93～3.46 cm,平均(2.83±0.61)cm;合并高血壓14例,糖尿病12例,冠心病7例。觀察組和對照組性別、年齡以及中風類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組常規給予對癥支持治療,同時指導患者和家屬進行康復鍛煉。

1.2.1 對照組：在常規治療基礎上根據劉峻等[11]報道的夾脊穴溫灸治療方案取患側腧穴采用毫火針進行治療,其中上肢取穴包括肩髃、肩髎、后溪、手三里、外關、合谷及曲池等,下肢包括環跳、風市、解溪、陽陵泉以及足三里等,囑患者取健側臥位并將患側肢體平放于軟枕上,針刺部位采用75%乙醇消毒,然后將華佗牌0.35 mm×75 mm毫針燒紅后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以無菌棉球按壓針孔,進針深度分別為肩髃2.0～3.0寸,肩髎、風市和陽陵泉1.0～1.5寸,曲池、環跳和足三里1.5～2.5寸,后溪、外關和解溪0.5～1.0寸,手三里1.0～3寸,合谷0.5～0.8寸,隔日治療1次,總療程28 d。

1.2.2 觀察組：采用“滋水涵木”法針灸結合毫火針進行治療,取穴包括百會穴以及雙側風池、三陰交、太溪以及太沖等腧穴,患者取仰臥位,針刺部位常規消毒后在靠近穴位上方采用乙醇棉球灼燒0.35 mm×40 mm華佗牌毫針,以針身燒紅并轉為發白為度,然后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以無菌棉球按壓針孔,針刺方法為太溪、太沖和三陰交直刺0.5～1.5寸,百會平刺0.5～1.0寸,風池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸,頻率為隔日1次,總療程28 d,比較兩組臨床療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 NDS比較[12]：分別于兩組治療前后進行評估,其內容共包括意識、語言以及運動能力等8個方面,總分0～45分,NDS評分越高表示神經功能損傷越嚴重。

1.3.2 運動功能：分別于治療前后采用簡化Fugl- Meyer功能量表評估[13],其內容包括感覺、平衡、疼痛、運動以及關節活動度等5個領域,共113個項目,每項均按照嚴重程度計0～2分,總分226分,得分越高表示運動功能越好。

1.3.3 改良Barthel指數(MBI)[14]：分別于治療前后從進食、穿衣和行走等10個方面進行評估,滿分100分,評分升高提示患者獨立生活能力改善。

1.3.4 Lovett肌力分級：分別于治療前后測量股四頭肌肌力,并分為0～5共6個等級,其中0級為未測量出肌肉收縮,5級可充分抗重力和阻力運動,分級越高表示肌力越好。

1.3.5 實驗室檢查結果：分別于治療前后采集外周靜脈血5 ml,離心后取上清冷凍保存,采用ELISA法(試劑盒購自北京天根公司)檢測堿性成纖維生長因子(bFGF)和血管內皮生長因子(VEGF)水平。

1.3.6 腦組織血流灌注：采用CT灌注成像分別于兩組治療前后進行測量,所用儀器為Philips Brilliance 64排螺旋CT,檢查方法為采用高壓注射器以3 ml/s經肘靜脈注射非離子型造影劑50 ml,再以相同速度注射0.9%氯化鈉溶液50 ml,注射開始時同步掃描,參數設置為管電壓50 kV,電流220 mA,層厚5 mm,周期1.2 s,視野25 cm×25 cm,矩陣512×512,層數25,掃描完成后將數據導入GE工作站進行處理,計算病灶腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)和平均通過時間(MTT)等指標。

1.4 療效標準 根據患者癥狀變化進行評估,治療28 d時中風患者中醫證候積分<6分或減少>80%為治愈;減少56%～81%為顯效;減少36%～56%為有效;減少<36%或病情持續進展為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%[9]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗,采用Mann-WhitneyU檢驗進行等級資料分析;計量資料以均數±標準差表示,符合正態分布的采用t檢驗;P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組和對照組總有效率分別為87.10%和64.52%(P<0.05),且觀察組整體療效具有優勢(P<0.05),見表1。

2.2 兩組中醫證候積分和NDS評分比較 治療28 d,兩組中醫證候積分和NDS評分顯著降低(P<0.05),且觀察組中醫證候積分和NDS評分顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者Fugl-Meyer和MBI評分比較 兩組治療28 d時Fugl-Meyer和MBI評分顯著升高(P<0.05),且觀察組Fugl-Meyer和MBI評分顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組Fugl-Meyer評分和MBI評分比較(分)

2.4 兩組治療前后Lovett肌力分級比較 兩組治療后兩組Lovett肌力分級均明顯升高(P<0.05),且觀察組Lovett肌力分級高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后Lovett肌力分級比較[例(%)]

2.5 兩組血清bFGF和VEGF水平比較 見表5。兩組治療28 d時血清bFGF和VEGF均明顯升高(P<0.05),且觀察組血清bFGF和VEGF顯著高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組血清bFGF和VEGF水平比較

2.6 兩組腦組織灌注水平比較 兩組治療28 d時病灶部位CBV和CBF顯著升高(P<0.05),MTT顯著降低(P<0.05),且觀察組CBV和CBF顯著高于對照組(P<0.05),MTT顯著低于對照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組腦組織灌注水平比較

3 討 論

中風是因風邪侵犯腦部造成的病變,因起病急驟,進展迅速且證見多變,似風性善行數變,故名中風,中醫理論可將其歸屬于“偏枯”“大厥”以及“斜”等病證。目前普遍認為中風主要病機為陰陽失衡,風邪侵襲導致氣血逆亂上犯于腦,同時氣血虧虛,筋脈失養,造成神志不清、口舌難言和半身不遂等病證。隨著病情進展,中風病證和病機均處于不斷變化中,承淡安教授認為,該病雖然病位在腦,但根據“內氣外風”相關理論,中風按照病情嚴重程度可分為中經絡、中血脈和中臟腑等,中經絡和中血脈病理相近,均因腠理不固,風邪循經絡直趨腦系,導致猝然昏厥和半身不遂等病證[15]。痙攣性偏癱是中風常見并發癥,其病因和病機與中風基本一致,但病證形成又具有自身特征,患者久病臥床導致肝腎不足,氣血虧虛,故而筋脈失養,同時氣血運行無力滯于經絡,導致筋脈攣急,因此治療需滋水涵木、調和陰陽以養血柔經[16]。

針灸在中風后痙攣性偏癱治療中占有重要地位,秦龍江等[17]報道顯示針灸結合肢體康復訓練用于中風后面癱具有良好效果,有利于改善患者神經功能和生活質量。夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經交會處,其中督脈總督全身陽氣,并與腦存在密切聯系,對總領全身元氣,調節陰陽平衡具有重要意義,足太陽膀胱經為諸經匯合處,且與五臟六腑相通,因此針刺夾脊穴上可使督脈經氣入于腦室,下可調理五臟六腑,使陰陽平衡,氣血通暢,應用毫火針則可進一步增強刺激,具有溫通經脈、活血化瘀之功,對陽氣不足的中風偏癱患者具有良好效果[18-20]。劉峻等[11]研究顯示應用毫火針針刺夾脊穴治療中風后上肢痙攣性癱瘓,可有效改善偏癱側上肢肌張力和運動功能。本研究對照組采用毫火針針刺夾脊穴進行治療,觀察組以肝腎虧虛、水不涵木病機為理論基礎采用“滋水涵木”法針灸結合毫火針對中風后痙攣性偏癱患者進行治療,結果顯示總有效率分別為87.10%,且治療28 d時中醫證候積分和NDS評分均獲得明顯改善,具有良好療效。中風患者多見于中老年人群,隨著年齡增長,五臟功能逐漸衰退,其中腎氣虧虛則氣化無源,血流失暢,阻滯經絡,此外肝為腎之子,腎虛則水不涵木、肝失濡養,而氣滯肝郁又可致氣血不通,腎虛加重,因此滋補肝腎對中風尤其久病患者治療極為重要。“滋水涵木”又稱“滋腎養肝”法,適用于腎陰虧虛、肝陽上亢等證候,本研究按“滋水涵木”法進行針灸,所取穴位包括百會穴及雙側風池、三陰交、太溪以及太沖等,其中太溪為腎脈之根,可疏通經絡,補腎益陰;百會為百脈交匯之處,可調經補氣、健腦寧神;太沖為肝經原穴,可調理氣機并疏肝瀉熱;風池處清陽之高位,行于少陽之側且居髓海之下,為通達腦竅之要穴,具有升清降濁、填充髓海和理氣解郁之功;三陰交為足太陰脾經、足厥陰肝經和足少陰腎經交匯要穴,可調脾經氣血,以“后天之本”養“先天之本”,使腎精生化有源,同時滋補肝經陰血,調達氣機,故有補益精髓和鎮驚安神的作用。同時本研究將“滋水涵木”針刺法與毫火針聯合應用,在發揮諸穴補腎調肝、健腦寧神功效的基礎上,發揮毫火針火熱刺激,從而達到調和陰陽、溫陽散寒和疏通氣血的作用,兩者相互協同刺激穴位,固補陽氣,疏通經絡并行氣活血,從而達到緩解痙攣性偏癱的效果,對減輕患者神經功能缺損具有積極作用,并為運動功能恢復創造有利條件。

痙攣性癱瘓因肢體肌肉攣縮,可引起嚴重疼痛和活動范圍受限,部分患者甚至進展為關節畸形,是影響中風患者肢體功能康復的關鍵,同時也是臨床需要解決的難題[21]。本研究根據中風后痙攣性偏癱發病機制和經絡腧穴理論,采用“滋水涵木”法聯合毫火針進行治療,結果顯示Fugl-Meyer評分和MBI評分較常規毫火針治療均獲得明顯升高,表明該治療方案有利于提升肢體運動功能和日常生活能力。本研究樣本為痙攣性偏癱患者,患者主要表現為拮抗肌肌力下降,同時上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。既往研究表明選取偏癱側肢體拮抗肌肌群對應的穴位進行針灸,可提升拮抗肌興奮性和肌力,從而對抗痙攣肌群[22-24]。本研究根據“滋水涵木”理論選取三陰交、太溪以及太沖等腧穴采用毫火針進行針刺,可溫通散寒、平衡陰陽、行氣活血,使穴位所在肌群獲得濡養,從而提升拮抗肌肌力,為患者運動功能恢復創造有利條件。隨著現代醫學理論和方法在傳統醫學的研究中廣泛應用,針灸治療中風后痙攣型偏癱的機制也逐漸趨于明確。王雪等[25]報道顯示針灸結合功能鍛煉用于急性缺血性腦卒中后偏癱患者恢復期治療有利于促進肢體功能恢復和改善腦供血水平,從而提高患者日常生活活動能力。夏文廣等[26]建立大鼠模型進行研究顯示“滋水涵木”法針刺能促進梗死后VEGF和突觸素(SYN)等神經血管單元相關蛋白表達,減少腦梗死體積并促進神經功能恢復。本研究結果顯示兩組治療28 d血清bFGF和VEGF水平均明顯升高,同時后病灶部位CBV和CBF明顯升高,MTT均明顯降低,且觀察組各項指標改善效果均具顯著優勢,與常思琦等[27]報道結果相近,提示“滋水涵木”法聯合毫火針治療中風后痙攣性偏癱有利于促進腦組織新血管生成和側支循環建立,改善腦微循環,提升灌注水平。腦組織缺血損傷程度是影響中風后痙攣性偏癱的重要因素。MOON等[28]報道顯示缺血性卒中患者功能性神經回路修復與VEGF有關,VEGF可促進內源性神經干細胞和內皮細胞替代受損神經元和血管。此外有文獻報道bFGF在血管生成、神經發生和神經元存活中均發揮重要作用,有利于保護缺血缺氧導致的血腦屏障損傷[29-32]。本研究結果顯示,基于“滋水涵木”理論應用毫火針針刺治療可提升bFGF和VEGF表達水平,改善腦組織微循環,對促進神經功能恢復和改善肢體運動功能具有積極作用。

綜上所述,“滋水涵木”針灸法結合毫火針治療中風后痙攣性偏癱有利于減輕神經功能損傷,改善腦微循環,故可促進患者日常生活能力恢復正常,臨床效果較常規毫火針治療具有明顯優勢。