腸系膜淋巴結炎中醫膜原辨證的紅外熱成像特征研究

馮春麗 楊瑞宇 郭雯鈺潔 施繼玲 郭宏煦 閔曉雪 殷麗娟

昆明市中醫醫院，云南 昆明 650500

腸系膜淋巴結炎是引起5～18歲兒童腹痛的一個重要原因[1]，發病率高達46.7%[2]。臨床表現為陣發性臍周疼痛或右下腹疼痛，常繼發于呼吸道感染或腸道感染之后。目前腸系膜淋巴結炎的診斷主要依據患兒病史及腹部彩超，而中醫證型的可視化診斷卻有探討的空間。

醫用紅外熱成像技術，是利用紅外輻射成像原理，探查人體表溫度分布的一種現代物理檢測技術[3]，具有非侵襲、安全、可反復檢測的優點。紅外熱像圖顯示的溫度變化與中醫“陰陽”“寒熱”間的關聯性，符合中醫“司外揣內”的診法學原理，成為診法可視化的有力延伸。

本課題運用紅外熱成像技術，在中醫膜原學說指導下，將疾病所關聯的臟腑體表投影區域，作為紅外熱成像提取的特征區域，采集并對比膜原辨證的不同證型患兒與健康兒前軀干、上焦、中焦、下焦、胃脘、大腹、肝區、左少腹、右少腹、神闕、氣海的紅外熱值特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年12月年齡在5～18歲之間被診斷為腸系膜淋巴結炎相關腹痛患兒邪入膜原組30例，邪伏膜原組30例以及同期健康兒童30例為對照組。其中邪入膜原組男11例，女19例，最小年齡5歲，最大年齡14歲，平均年齡(8.133±2.66)歲；邪伏膜原組男15例，女15例，最小年齡5歲，最大年齡18歲，平均年齡(10.33±4.32)歲；對照組男14例，女16例，最小年齡5歲，最大年齡15歲，平均年齡(8.66±3.02)歲。各組在性別、年齡上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[4]及 《超聲醫學》[5]進行診斷。①常并發或繼發于呼吸道感染或腸道炎癥。②典型癥狀包括腹痛、發熱、惡心和嘔吐，有時可伴有咽痛、倦怠、便秘或腹瀉。腹痛多表現為隱痛或痙攣性疼痛，以臍周及右下腹多見，可呈反復發作。發作間歇期多數患兒感覺良好。③超聲檢查：在同一區域腸系膜上有 3 個或以上的淋巴結顯像，淋巴結最大切面的縱徑≥ 1 cm，或橫徑大于 0.5 cm，且縱橫徑之比大于 2，或淋巴結排列成集簇狀，彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富。

1.2.2 中醫診斷標準 在中醫膜原學說指導下，參照明代吳有性《瘟疫論》[6]及清代吳鞠通《溫病條辨》[7]擬定中醫診斷標準。①邪入膜原，熱淫三陽(簡稱邪入膜原組)：腹痛時發時止，臨床可伴見發熱、惡寒、頭身疼痛、咳嗽、流涕，或目痛、眉棱骨痛、鼻干不眠，或寒熱、咽痛、嘔吐而口苦。舌質紅，苔薄黃或薄白，脈浮，或弦，或數。②邪伏膜原，寒濕兩滯(簡稱邪伏膜原組)：腹痛反復發作，伴見脘腹脹悶、惡心嘔吐、食少納呆、便溏不爽、形寒肢冷等，舌質淡紅，苔白厚膩，脈滑或濡。

1.3 納入標準 ①符合小兒腸系膜淋巴結炎西醫診斷標準；②符合中醫診斷標準其中之一；③患者符合5歲≤年齡≤18歲；④自愿加入并配合本研究的檢查，且簽署“知情同意書”。

1.4 排除標準 ①不符合小兒腸系膜淋巴結炎的診斷標準和納入標準者；②伴有心腦血管、肝、腎等嚴重全身性疾病以及精神病的患兒；③伴有其他原發疾病，如闌尾炎及腸痙攣、腸套疊、腸梗阻、消化性潰瘍等。

1.5 研究方法 實驗儀器：紅外熱診斷系統(廠家：北京悅天光電技術有限公司，型號HIR-2000A型，京械注準20152210522)；溫度分辨率：≤0.05 ℃ ；空間分辨率：正常速度在距攝像頭中心 1.5 m處，水平與垂直圖像分辨率不大于3 mm。測溫范圍：0～50 ℃ 。掃描速度：≥ 8幀/秒。

操作環境要求：環境溫度范圍10～30 ℃；相對濕度范圍：不大于70%；大氣壓力范圍：860～1060 hPa；周圍無強烈電磁場。

測試方法：受者檢掃描前2 h不做激烈運動、不飲水、不服藥。掃描前除去所有衣物和飾品，靜立10 min以保持心情平靜，采用解剖姿勢直立，雙上肢自然下垂、與軀干不緊貼。在掃描過程中受檢者按艙內顯示屏動畫和語音提示完成各采圖動作。

1.6 觀察指標 參考《中醫診斷學》[8]《紅外成像檢測與中醫》[9]，以同身寸為原則，以前軀干、上焦、中焦、下焦、胃脘、大腹、肝區、左少腹、右少腹、神闕、氣海溫度為觀察指標，分別計算出各區域的熱值(用ΔT表示，ΔT=某區域平均溫度-軀干平均溫度)，正數表示熱偏離 ，負數表示涼偏離。

2 結果

2.1 前軀干溫度比較 三組前軀干溫度比較由高到低依次為邪入膜原組>邪伏膜原組>對照組，邪入膜原組的前軀干溫度最高，明顯高于其他兩組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。邪伏膜原組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。三組間比較，差異有統計學意義(P=0.042<0.05)。詳見表1。

2.2 三焦、臟腑及腧穴熱值比較 邪入膜原組，三焦皆呈熱偏離，其中以下焦熱偏離最多；大腹、神闕、氣海為熱偏離，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。邪伏膜原組，三焦皆呈涼偏離，其中以中、下兩焦涼偏離最多；大腹、氣海為涼偏離，右少腹為熱偏離，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。三組組間比較，中焦、下焦、大腹、右少腹、神闕、氣海熱值，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 三焦、臟腑及腧穴熱值ΔT比較表

3 討論

中醫膜原學說溯源于《黃帝內經》，是中醫藏象學說不可缺少的一部分。廣義的膜原，即募原，猶幕之在上，聯系臟腑，網絡經脈，屏障血氣，交通三焦，為三焦之門戶，是邪氣傳舍的通路。清代周學海在《讀醫隨筆》中說：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜與腹之交隙有隙焉，即原也。腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也。臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也。膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也，原者，平原廣闊之謂也。”[10]從現代解剖學上看，附著于骨和肌肉，分隔肌群的筋膜組織，覆蓋于骨面、關節及連接骨的纖維結締組織，襯覆與胸壁、膈面及肺表面的胸膜，覆蓋于腹壁、腹腔臟器表面的腹膜、網膜，延續移行的系膜，以及連接相鄰臟器的韌帶等組織，皆可為謂膜原之“膜”。而這些由“膜”構成的網絡間隙即為“原”，體現了膜原的空間內涵。

《素問·舉痛論》中的“小腸募原”，是最早描述的覆蓋于小腸之外的膜狀網絡空間。本研究所關注的腸系膜及其相關空間結構可歸屬于“小腸膜原”范疇。古代文獻中無腸系膜淋巴結炎的病名，因其常以腹痛為主要表現，故歸于“腹痛”探討，如《素問·舉痛論》中說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。”[11]

小兒秉少陽春升之氣，相火易動。邪氣所來，易于熱化。經膜原門戶，傳舍少陽三焦，留著于小腸膜原，氣血壅滯，不通則痛。其熱淫于太陽，則見頭項痛、腰痛如折；熱淫于陽明，則見目痛、眉棱骨痛、鼻干；熱淫于少陽，則見脅痛、寒熱、嘔而口苦。在紅外熱成像上，邪入膜原組患兒呈現前軀干溫度最高，三焦熱偏離。大腹、氣海區域熱值顯著高于健康組及邪伏膜原組，提示小腸膜原熱偏離。

病程日久，邪氣伏匿，氣血稽留，暗耗正氣，陽氣不足，陰寒內生，不榮不溫則痛。或膜原不暢，津液輸布失司，寒濕內生，血氣稽留，宿昔而成積，不通則痛。《素問·舉痛論》中載：“寒氣客于小腸募原之間，絡血之中，血泣不得注入大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”[11]故在紅外熱成像上，邪伏膜原組患兒呈三焦涼偏離，以中、下焦最顯著，大腹、氣海區域熱值顯著低于健康組及邪入膜原組，而右下腹呈現熱偏離趨勢，體現了邪伏日久，虛實相間，寒熱錯雜的疾病復雜性。

由此可見，小兒腸系膜淋巴結炎膜原辨證的紅外熱像特征描述與三焦、大腹、右少腹、神闕、氣海熱值關系密切，能引導我們一窺腸系膜淋巴結炎中醫病理變化中“小腸募原”的究竟。膜原三焦門戶，是津液輸布之通道，亦是邪氣傳舍之道路，三焦的寒熱偏離，能提示邪氣傳舍對臟腑機體的虛實寒熱變化。小兒腸系膜淋巴結非常豐富，沿腸系膜動脈及動脈弓分布，以回腸末端和回盲部尤著[4]。臨床中腸系膜淋巴結炎患兒常在臍周或回盲部探及腫大的淋巴結。大腹是西醫學小腸的體表投影區，從膜原學說來講，是中醫小腸膜原功能所主區域。左右少腹是大腸投影區，而右少腹更能表示回盲部的體表投影。大腹、右少腹熱值在小腸膜原的寒熱病理提示上是較為靈敏的。氣海別名脖胦，屬于任脈，與膜原關系密切，《黃帝內經素問集注》中說：“盲者，即募原之屬，其原出于臍下，名曰脖胦。”[12]本研究顯示，氣海熱值也是小兒腸系膜淋巴結炎膜原辨證中的靈敏指標。因此，運用紅外熱成像技術能較為客觀的為膜原辨證的腸系膜淋巴結炎患兒提供了可視化、量化診斷依據。