杭州市首例鸚鵡熱死亡病例流行病學調查研究

王 哲,孫 晝,馮 爽,陶明勇,金新葉,王 乙,楊流雯

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體(Chlamydiapsittaci,Cps)引起的人獸共患傳染病,主要的傳染源是帶菌鳥類、家禽和畜牧類動物,此外患者和帶菌宿主的分泌物也具有傳染性[1-4]。Cps是一種革蘭氏陰性胞內菌,首先從鸚鵡體內分離出來,可在其眾多宿主動物中引起廣譜性疾病,一般以接觸患病的鳥類或家禽以及被其污染的環境物品而感染,家庭及醫院聚集性病例報道提示可能存在人傳人,但相對較罕見[1, 5-6]。其臨床表現各異,大多表現為無癥狀感染者,少許病人迅速進展為重癥肺炎,甚至危及生命[7]。國外研究報道,人類感染鸚鵡熱衣原體引起的肺炎占社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的1%～2%,而在入住重癥監護室的重癥肺炎患者中,其比例可能高達8%[8-10],提示對鸚鵡熱病例可能存在漏診。

目前國內對鸚鵡熱死亡病例多以臨床報道為主,流行病學調查研究很少見,且報道的病例預后相對較好,死亡病例較為罕見[11-13]。2022年11月,杭州市某三甲醫院報告1例鸚鵡熱死亡病例,市、區疾控中心聯合開展了流行病學調查和溯源研究,為今后鸚鵡熱死亡病例調查處置提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以杭州市首例鸚鵡熱衣原體感染的死亡病例作為調查對象。

1.2 方 法

1.2.1 流行病學調查 對病例進行個案流行病學調查,調查內容包括個人基本情況、發病就診經過、臨床表現、實驗室檢查結果、發病前20 d的禽鳥類接觸史、發病前20 d的可疑癥狀人員接觸史、密切接觸人員等。

1.2.2 病例定義 2022年10月1日以來,病例所在小區內出現發熱、咳嗽、咽痛等流感樣癥狀的病例。

1.2.3 病例搜索 根據病例定義,通過對病例家屬訪談、查看居住地社區衛生服務中心及醫療機構診療記錄、疫情網報數據瀏覽等方式,開展病例搜索。

1.2.4 采樣檢測 采集病例肺泡灌洗液、外周血,由杭州杰毅生物技術有限公司采用宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing, mNGS)技術進行檢測。采集病家外環境涂抹樣本、病例家庭成員咽拭子,由疾病預防控制中心采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(Real-time PCR)方法(試劑來自北京卓誠惠生生物科技股份有限公司)開展鸚鵡熱衣原體檢測。

2 結 果

2.1 基本情況 病例女,81歲,家務待業,有高血壓慢性病史,自述日常規律服藥控制,既往血吸蟲肝病史數十年,長期服用中藥治療。居住于杭州市A區B街道C小區內,日常與兒子、兒媳和孫子同住,該小區共876戶、2 341人,小區為現代化小區,內部無家禽鳥類養殖。

2.2 發病診療過程 2022年10月22日,病例出現咳嗽、咽痛等癥狀,未引起重視且未治療。10月27日出現腹脹等癥狀,前往轄區某二級醫院急診科就診,B超提示:門靜脈系統顯示部分血流道暢,后回家治療。10月29日再次前往該院住院,入院后出現大量黑糊狀便,伴有鮮血,予哌拉西林他唑巴坦、泰能抗感染,奧曲肽止血、輸血、補液、抑酸保胃等對癥處理后,大便轉變為正常黃便,其余癥狀有所緩解。胸部CT提示:右肺感染,雙側胸腔少量積液伴雙肺下葉膨脹不全,主動脈及冠狀動脈鈣化;心臟彩超提示:左房偏大,左室舒張功能減退,主動脈硬化,主動脈瓣輕度返流,三尖瓣輕度反流。10月31日前往某省級三甲醫院急診就診,予以完善痰培養后,診斷提示為鸚鵡熱衣原體感染,予奧馬環素抗感染治療,后因“咳嗽半月余,腹脹1周余,黑便6 d”至該院消化內科入院治療。11月5日,因“消化道出血”去世。詳見圖1。

圖1 杭州市首例鸚鵡熱死亡病例發病就診時間軸(月/日)Fig.1 The timeline for the onset and treatment of the first death case of psittacosis in Hangzhou City (month/day)

2.3 檢驗結果 病例血常規檢查顯示C反應蛋白明顯增高。10月31日采集的痰液和外周血,開展mNGS,痰液中檢出白色假絲酵母、肺炎克雷伯菌、鸚鵡熱衣原體、擁擠棒狀桿菌、人皰疹病毒4型(EB病毒),其中鸚鵡熱衣原體序列數494,相對豐度0.12%;外周血中檢出人皰疹病毒4型(EB病毒)和鸚鵡熱衣原體,鸚鵡熱衣原體序列數2,相對豐度11.77%。見表1。

表1 杭州市首例鸚鵡熱死亡病例病原學、血液、影像學檢查結果Tab.1 Examination results of pathogenicity, and blood and imaging tests for the first psittacosis death case in Hangzhou City

2.4 流行病學調查

2.4.1 病例搜索 根據病例定義,10月以來該小區內的流感樣癥狀病例共21例,其中19例確診為流感,2例按照感冒治療1周后痊愈,調查后發現無禽鳥類接觸史。病例的家庭成員、同單元鄰居、病例接觸較多的朋友均無相關癥狀出現。

2.4.2 禽鳥類暴露史 病例所在小區為城區生活小區,內部環境整潔,無禽類規模化養殖戶,所在單元無其他鳥類飼養戶,病例未在單元內接觸禽鳥;病例由于年紀較大,日常主要在家中活動,偶爾在小區內散步,散步時未接觸其他家養禽鳥,亦無小區外禽鳥類接觸史。10月11日,其子在外經某流動攤販處購買1只鸚鵡至家中,至發病前,病例每日基本均有飼養、玩賞鸚鵡等接觸活動,且接觸時無任何防護措施。該鸚鵡自10月13日出現精神萎靡、不進食等情況。

2.4.3 可疑病例接觸史 病例由于年紀較大,活動范圍相對局限,一般以居家和小區內活動為主,接觸人員局限,據病例家屬回憶,10月以來未接觸過有發熱、咳嗽等癥狀的類似病例,來訪家中的親朋好友亦無可疑癥狀。

2.4.4 旅居史 病例自10月以來未離開過杭州市A區,無外地旅居史。

2.5 環境衛生學調查 共采集病家外環境涂抹樣本27份,病例家庭成員咽拭子3份,日常密切接觸者咽拭子8份。由于病例家屬在病例確診鸚鵡熱后,已將該鸚鵡放飛,飼養環境也做清理,故外環境樣本均為病家中可能被污染處的物體表面涂抹樣本。經Real-time PCR檢測,所有樣本均為陰性。

3 討 論

根據流行病學調查、臨床癥狀、實驗室檢測結果等判斷為1起因日常接觸患病鸚鵡暴露而感染鸚鵡熱衣原體疫情,共發現1例確診病例,后因基礎疾病死亡,為該市報道的首例鸚鵡熱衣原體感染的死亡病例,后續未發現續發病例。病例以咳嗽、咽痛為首發癥狀,發病前14 d內有患病鸚鵡接觸史,痰液和外周血mNGS結果提示有鸚鵡熱衣原體感染,診斷為鸚鵡熱病例[8,11,14-15]。流行病學調查結果顯示,病例在發病前14 d內有鸚鵡接觸史,鸚鵡在家中飼養期間出現癥狀,病例日常接觸鸚鵡時無防護措施,且發病前無其他禽鳥類及可疑癥狀人員接觸史,故感染來源基本認為是家中飼養鸚鵡時接觸暴露而感染發病。本次疫情為該市報道的首例鸚鵡熱死亡病例,提示年紀較大且有基礎性疾病的病例,在感染鸚鵡熱衣原體后,發展成重癥甚至死亡的可能性較大。

鸚鵡熱在我國不是法定報告傳染病,病例呈散在分布,近年來報道逐漸增多[16],但國內目前尚無公認的診斷標準[17]。考慮到其臨床表現、實驗室常規檢查和影像學檢查等無特異性,僅依靠常規檢測手段很難明確診斷,進而耽誤后續治療。美國CDC相關指南建議,鸚鵡熱最可靠的診斷方法是采集呼吸道分泌物樣本,并從中分離出鸚鵡熱衣原體[18],但鸚鵡熱衣原體的培養和分離率較低[19],且對實驗室條件要求極高,一般醫院基本難以實現[20];而澳大利亞衛生部門則建議優先使用核酸檢測的方法[21]。目前國內鸚鵡熱病例多通過mNGS在不明原因肺炎病例中確診,該方法可以在無法明確診斷的肺炎病例中找到可能的原因[22]。正因為鸚鵡熱明確診斷較為困難,容易錯失最佳救治時機,最終導致死亡[6-15]。此病例自發病至明確診斷的時間間隔為11 d,先后3次在2家醫療機構就診,加之年齡較大,且長期患有慢性基礎疾病,最終因消化道出血死亡。

本調查研究存在局限性,首先,由于接到報告時間較晚,病家外環境及可疑鸚鵡均被處理,開展外環境采樣時未檢測到陽性樣本,沒能完善溯源調查結果;其次未對家庭成員、親友密接、同單元鄰居等開展血清抗體檢測,不排除有其他人感染的可能。

我國目前尚無針對鸚鵡熱的防控指南和方案,總結近幾年鸚鵡熱的處置經驗和教訓,對今后的鸚鵡熱防控工作提出如下建議:1)對臨床醫務人員開展業務培訓,提高對鸚鵡熱的認識;2)在醫務人員開展病例診療工作時,針對流感樣癥狀病例,尤其是不明原因的呼吸道病例,應主動詳細詢問其流行病學史,重點是禽鳥類接觸暴露史;3)全市范圍內已關停活禽交易市場多年,但仍存在私下交易行為,應廣泛開展健康教育活動,提高市民認識,避免接觸活禽,日常飼養禽鳥動物時,做好個人防護,禽鳥類養殖戶、屠宰從業人員等高風險人員做好癥狀監測,如有相關癥狀及時就醫并主動報告禽鳥類接觸史;4)由于人傳人相對局限,病例的密接判定標準可適當收緊,對密接不需要隔離,做好癥狀監測即可;5)對重癥、死亡發生風險較高的不明原因肺炎病例,在沒有明確診斷時建議盡早開展mNGS檢測。

利益沖突：無