超聲引導下針刺八髎穴聯合通督調神針法治療腦卒中后尿失禁臨床觀察

尚 祥,丁 雙,盧夢雅,劉存斌,耿 凱,楊永暉,3

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫藥大學第三附屬醫院,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,安徽 合肥 230061)

流行病學調查結果[1]顯示,中國腦卒中終生發病風險為39.9%,位居全球首位。其中,約有53%患者會在4周內出現尿失禁癥狀[2]。多達44%的腦卒中幸存者在腦卒中后3個月出現尿失禁,38%的腦卒中幸存者在腦卒中后1年出現尿失禁[3]。通督調神針法具有通督調神、活血開竅作用,被廣泛用于治療多種腦卒中后并發癥[4-5]。臨床研究[6-8]表明,八髎穴在治療尿失禁方面具有良好的療效。但是,由于個體差異,八髎穴的取穴存在一定難度。筆者采用超聲引導法精準定位八髎穴,觀察針刺八髎穴聯合通督調神針法治療腦卒中后尿失禁的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 腦卒中診斷標準 按照《各類腦血管疾病診斷要點》[9]診斷腦卒中。

1.1.2 尿失禁診斷標準 參照《泌尿外科學》[10]診斷尿失禁:尿液不由主觀意識控制經尿道溢出或流出,有隨意排尿活動的意識;排尿抑制功能喪失或減弱;伴或不伴尿急、尿頻等表現。

1.2 納入標準 ①符合上述腦卒中和尿失禁診斷標準;②年齡40～85歲;③CT或MRI檢查發現大腦有明顯病灶;④無針刺治療禁忌證;⑤患者腦卒中前排尿功能正常;⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①因尿路感染或外傷導致排尿異常者;②有嚴重的肝腎功能不全或心功能不全者;③凝血功能障礙者;④有前列腺增生或泌尿系統腫瘤者;⑤不能配合完成針灸治療者;⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選取2022年1-11月于安徽中醫藥大學第三附屬醫院針刀康復科住院的腦卒中后尿失禁患者60例,按照隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組:男12例,女18例;平均年齡(71.8±7.1)歲;平均病程(5.7±1.9)個月;腦出血9例,腦梗死21例。對照組:男14例,女16例;平均年齡(72.3±6.8)歲;平均病程(5.8±2.5)個月;腦出血11例,腦梗死19例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者在治療期間均采取內科常規治療,包括營養神經、改善血液循環、控制血壓、調節血脂、穩定斑塊等對癥支持治療。

2.1.1 試驗組

(1)超聲引導下針刺八髎穴 選用邁瑞Resona R9超聲設備(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司),探頭為SC5-1U低頻凸陣探頭。操作方法:患者取俯臥位,暴露腰骶部皮膚,并在相應區域涂抹適量醫用滅菌超聲耦合劑,先將超聲探頭置于患者后正中線上L5棘突處,探頭長軸方向與人體縱軸方向一致,此時即可看到L5棘突、骶骨背面(見圖1a),再向外側緩慢移動探頭,即可找到關節突關節(見圖1b),此時緩慢向下移動探頭,直至骶骨表面可見4個凹陷并出現聲波透過骶骨面形成4個柱狀的聲束(見圖1c),此時可以確定上髎穴、次髎穴、中髎穴、下髎穴的位置。此時,開啟超聲儀的中位線模式,移動探頭,將中位線對準其中一條聲束,采用“十字定位法”定位其中一個骶后孔的中點,即利用超聲探頭長軸與短軸自帶的中點標記處分別引一條垂線(見圖1d),兩條線交叉即可得到骶后孔的精準定位點。按照此法分別定位八髎穴,對標記區域進行無菌操作,選用0.35 mm×75 mm一次性無菌針灸針(蘇州天協針灸器械有限公司生產),垂直刺入,即可順利進針至患者的骶后孔(見圖1e)。

注:a中①號箭頭示L4棘突,②號箭頭示L5棘突,③號箭頭示骶骨背面;b中①號箭頭示L4—L5關節突關節,②號箭頭示L5—S1關節突關節,③號箭頭示L5—S1關節間隙,④號箭頭示骶骨的背面;c中①號箭頭示第1骶后孔,②號箭頭示第2骶后孔,③號箭頭示第3骶后孔,④號箭頭示第4骶后孔;d為利用超聲探頭自帶的中點定位功能分別在皮膚上引兩條垂直的直線,交點即為超聲圖像上所定位的中點;e為在超聲的引導下,通過間接定位法標記骶后孔,最終順利刺入

(2)通督調神針法 取穴:百會、水溝、上星、風府、啞門、大椎、命門。使用75%乙醇常規無菌操作后,選取0.32 mm×25 mm一次性無菌針灸針(蘇州天協針灸器械有限公司生產),針刺水溝時針尖斜向上45°,以眼球濕潤為度;百會、上星穴平刺;啞門、風府穴朝向下頜方向刺;其余穴位針刺得氣后使用平補平瀉法每15 min行針1次,共留針30 min。

2.1.2 對照組 ①針刺八髎穴。通過觸摸患者的體表標志尋找骶后孔的大致位置,使用指切進針法進針。②通督調神針法。針刺方法與試驗組相同。

2.1.3 療程 兩組患者均每日針灸1次,每周針刺6 d,共治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 尿失禁嚴重程度評價 按照文獻[11]方法,采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(the International Consultation on incontinence questionnaire-short form,ICI-Q-SF)評價尿失禁嚴重程度。ICI-Q-SF總分為21分,分數越高表示尿失禁的程度越嚴重。ICI-Q-SF包括漏尿次數、漏尿量及漏尿對日常生活影響3個維度。①漏尿次數。始終無漏尿,計0分;1周內出現1次漏尿,計1分;1周內漏尿2～3次,計2分;1 d內漏尿1次,計3分;1 d內多次漏尿,計4分;漏尿次數特別多,計5分。②漏尿量。無漏尿(漏尿量<2 g),計0分;少量漏尿(2 g≤漏尿量<10 g),計2分;中等量漏尿(10 g≤漏尿量<50 g),計4分;大量漏尿(漏尿量≥50 g),計6分。③漏尿對日常生活影響程度。選擇0(表示無影響)至10(表示有很大影響)之間的某個數字。

2.2.2 排尿次數和尿失禁次數 采用排尿日記觀察患者白天排尿次數、白天尿失禁次數、夜間排尿次數、夜間尿失禁次數。

2.2.3 基于ICI-Q-SF評分的療效判定標準 采用尼莫地平法[12]計算療效指數。ICI-Q-SF評分下降率=[ (治療前ICI-Q-SF評分-治療后ICI-Q-SF評分)/治療前ICI-Q-SF評分]×100%。痊愈:尿失禁消失,ICI-Q-SF評分下降率≥90%;顯效:偶爾出現尿失禁,ICI-Q-SF評分下降率≥70%且<90%;有效:尿失禁出現頻率減少,ICI-Q-SF評分下降率≥50%,且<70%;無效:尿失禁、尿頻、尿急等癥狀無明顯好轉,ICI-Q-SF評分下降率<50%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分比較 與治療前比較,兩組患者治療后ICI-Q-SF評分顯著降低(P<0.05);試驗組患者治療后ICI-Q-SF評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分比較

3.2 兩組患者治療前后日間、夜間排尿次數、尿失禁次數比較 與治療前比較,兩組患者治療后日間、夜間排尿次數,日間、夜間尿失禁次數均顯著降低(P<0.05);試驗組上述指標降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后日間、夜間排尿次數、尿失禁次數比較

3.3 兩組基于ICI-Q-SF評分的療效比較 兩組基于ICI-Q-SF評分的療效比較,差異有統計學意義(P<0.05),試驗組療效顯著優于對照組。見表3。

表3 兩組基于ICI-Q-SF評分的療效比較

4 討論

腦卒中后尿失禁屬中醫學“小便不禁”“遺尿”等范疇。本病病位在腎與膀胱,病機為腎氣不足,髓海空虛,膀胱及三焦氣化失司導致機體開闔失度。《諸病源候論》記載:“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁也。”目前,腦卒中后尿失禁的中醫療法包括針刺、電針、艾灸、針灸結合口服中藥等。

通督調神針法是安徽中醫藥大學第二附屬醫院國家級名老中醫張道宗教授根據“病變在腦,首取督脈”的學術思想,結合50多年臨床工作經驗總結出來的針刺方法[13],廣泛應用于腦卒中導致的各種后遺癥及神經系統疾病。張君宇等[4]使用“通督調神”針法聯合下肢康復訓練治療缺血性腦卒中后下肢運動功能障礙,治療4周后,觀察組Fugl-Meyer運動功能評定量表下肢部分評分、Berg平衡量表評分、改良Barthel指數及Holden功能性步行分級量表評分均高于單純康復訓練組。梁子威等[14]使用丹參川芎嗪注射液聯合通督調神針法治療腦卒中后抑郁患者,治療6周后聯合治療組血清去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺水平均高于單純使用丹參川芎嗪注射液組。杜紅紅等[15]使用通督調神針法治療腦梗死恢復期患者,發現通督調神針法可改善腦梗死恢復期患者血液流動性,改善患者搏動指數、血液流變學指標和感興趣區腦血流量,有利于患者神經功能的恢復,促進患者康復。

八髎穴歸屬于膀胱經。《針灸大成》記載:“次髎主小便赤淋, 中下髎主小便不利。”八髎穴正對的骶后孔當中有S1—S4神經的后支通過,其正是支配尿道括約肌及膀胱逼尿肌的主要神經[16]。有研究[17-18]表明,深刺八髎穴刺激S2—S4神經根,使針感(放射感)直達病變部位,促發逼尿肌及尿道括約肌被動運動,有利于形成排尿反射,提高膀胱順應性和穩定性。

八髎穴最早見于《素問·骨空論》:“腰痛不可以轉搖,急引陰卵,刺八髎與痛上,八髎在腰尻分間。”這里僅提到八髎穴的大致位置,并無具體定位。《針灸甲乙經》對其定位有了精確的描述,即分別在第一孔、第二孔、第三孔、第四孔,夾脊陷者中。但醫者仍難在患者身上直接看到或者摸到骶后孔。金洵等[19]利用CT三維重建技術對骶部骨性標志之間的距離進行測量,并轉化為患者自身的骨度分寸,從而對八髎穴進行定位。周惠芬等[20]同樣使用CT三維重建技術測量出患者骶后孔間的橫向距離、縱向距離與髂間距、骶間距和髂骶距,并利用這些數據計算出各個骶后孔與骶部體表標志的線性回歸方程,從而確定八髎穴的位置。朱金鑄[21]根據《國人骶孔形態學測量》制作出適合中國人的骶后孔定位尺,以便更快捷地定位八髎穴。雖然現代醫學有更先進的方法定位八髎穴,但是上述方法僅適用于無骶骨變異者,無論從安全性、時效性還是準確性上都存在不足。超聲因其具有方便、實時的特點在臨床上被廣泛應用[22-24],使用超聲協助定位八髎穴具有重要的意義。但超聲定位同樣有局限性,其要求操作者具有扎實的解剖學知識,并且具備相關專業知識。且肌骨超聲儀價格昂貴,很難在基層醫院推廣使用。不僅如此,超聲適合在肌肉較平坦的部位開展,對于一些凹凸不平的部位以及狹小的部位,超聲探頭難以很好地放置,也成為超聲推廣的一大難題。

綜上所述,超聲引導能夠很好地解決八髎穴定位困難的問題,能明顯提高針刺的成功率及臨床療效,再配合通督調神針法能夠明顯減輕患者尿失禁癥狀。