舌三針聯(lián)合間歇性θ爆發(fā)刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電的影響

袁 飛,袁愛紅,童宏梅,解鴻宇,劉友祥,沈 蓉,朱少全

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一,其發(fā)病率為52%～77.4%,其會導致誤吸、誤咽、肺炎、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥,長期的吞咽障礙還會引起患者心理與社會交往障礙,嚴重影響患者的生存質量,同時給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1-2]。因此,解決吞咽障礙是腦卒中患者的迫切需求之一。目前常用的治療方法主要有針刺、穴位按摩、中藥、吞咽功能訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴張術等,中西醫(yī)結合療法治療腦卒中吞咽障礙受到推崇,但尚無統(tǒng)一確切有效的個性化治療方案[3]。隨著非侵入性腦刺激技術的研究與發(fā)展,重復經(jīng)顱磁刺激越來越多地被應用于腦卒中康復治療中,間歇性θ爆發(fā)刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)作為一種新型重復經(jīng)顱磁刺激形式,相較于傳統(tǒng)刺激形式而言,用較低刺激強度和更短耗時即可誘導出大腦皮質更長時間的興奮性。有研究[4-5]表明,重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效確切,但臨床關于iTBS治療腦卒中后吞咽障礙的研究尚少。本研究旨在采用舌三針聯(lián)合iTBS這種中樞聯(lián)合外周途徑的治療方式,觀察其對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電(surface electromyography,sEMG)的影響,以期為臨床治療腦卒中后吞咽障礙提供參考。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準[6],并經(jīng)CT或MRI證實;②首次發(fā)病,病程為1～12個月,年齡為35～75歲,性別不限;③洼田飲水試驗(water swallowing test,WST)評分≥3分;④生命體征平穩(wěn),理解能力良好,能配合相關治療;⑤患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①腦卒中以外的疾病引起的吞咽障礙患者;②吞咽器官存在器質性病變;③治療部位有顱骨缺損、金屬固定物或金屬植入者;④合并癲癇、嚴重失語癥、意識障礙、嚴重心肺功能不全者;⑤因暈針等原因無法進行針刺治療者。

1.3 一般資料 納入2022年1月至2023年6月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科收治的符合納入標準的腦卒中吞咽障礙患者40例,隨機分為對照組和觀察組,每組20例。對照組男14例,女6例;平均年齡(59.85±9.20)歲;平均病程(100.85±78.10)d;腦出血8例,腦梗死12例;治療前WST評分(4.20±0.62)分。觀察組男13例,女7例;平均年齡(59.4±11.02)歲;平均病程(98.9±75.71)d;腦出血7例,腦梗死13例;治療前WST評分(4.20±0.70)分。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(性別:χ2=0.114,P=0.736;腦卒中類型:χ2=0.107,P=0.744;年齡:t=0.140,P=0.889;病程:Z=0.665,P=0.678;治療前WST評分:Z=0.952,P=0.968),具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號:2022XJS-NK17)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)吞咽康復訓練 ①吞咽器官的運動訓練。頜運動訓練:上下頜的開合及左右移動訓練;唇的運動控制訓練:交替發(fā)“衣”“烏”音及唇咬合力訓練;舌的主、被動活動訓練:患者主動伸舌或治療師借助吸舌器輔助患者完成舌在唇周圍上下、左右及環(huán)轉運動;以上訓練每組進行10次,每次完成2組。②腭咽閉合訓練:用冰棉棒刺激腭咽弓1～3 s,同時發(fā)“啊”音,來提高口咽對事物知覺的敏感度以及減少口腔過多的唾液分泌,每次10 min。③進食訓練:患者取坐位,頭前屈,每次予以5～10 mL糊狀食物,吞咽時輔以門德爾松手法,吞咽后囑患者馬上咳嗽,然后再空吞1次,以防止出現(xiàn)誤吸。④吞咽功能電刺激訓練:應用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(型號YS1001P,常州思雅醫(yī)療器械有限公司)治療,脈寬11 μs,頻率80 Hz,強度以患者耐受為度,每次20 min;以上治療每日1次,每周5次,連續(xù)治療4周,且均由同一治療師完成。

2.1.2 舌三針治療 取穴:在舌骨與下頜緣之間凹陷處取上廉泉穴為第1針,然后在其左右各0.8寸取穴為第2、3針;針刺方法:單手持針向舌根及軟腭方向斜刺0.8～1.2寸;每次30 min,每日1次,每周5次,連續(xù)治療4周。

2.1.3 iTBS治療 采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司CS型號的經(jīng)顱磁設備(國家藥監(jiān)局批號:20030029號),使用“8”字形線圈,患者取舒適坐位,先進行患側大腦吞咽皮質區(qū)的iTBS治療,再進行左側迷走神經(jīng)iTBS治療,每日1次,每周5次,連續(xù)治療4周。①刺激靶點:患側大腦吞咽皮質區(qū)及左側迷走神經(jīng)。吞咽皮質代表區(qū)定位[7]:將線圈中點與患者患側大腦半球的M1區(qū)(初級運動感覺皮質區(qū))附近的顱骨表面相切;移動線圈位置并調整傾斜角度,利用肌電圖尋找可引發(fā)下頜舌骨肌產(chǎn)生最大運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)波幅的最佳位置,確定為刺激靶點;左迷走神經(jīng)刺激靶點:左側乳突區(qū)。②刺激參數(shù):叢內頻率50 Hz,叢間頻率5 Hz,刺激時間為2 s,間歇時間為8 s,共190 s,600個脈沖,刺激強度為70%運動閾值。

兩組患者均給予常規(guī)吞咽康復訓練,觀察組予以舌三針結合iTBS治療,對照組予以舌三針治療,并予iTBS“偽刺激”治療,即設置與觀察組相同的刺激參數(shù),將經(jīng)顱磁刺激線圈放置與頭皮成90°,患者可聽到相同的“噠噠聲”,但靶點的磁場接近于0,對大腦不產(chǎn)生任何治療作用。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 WST評分 患者取坐位,按照平日飲水習慣一次性喝下30 mL溫開水。根據(jù)飲水情況分為5級:1級,1次喝完,無嗆咳,計1分;2級,2次以上喝完,無嗆咳,計2分;3級,1次喝完,但有嗆咳,計3分;4級,2次以上喝完,且有嗆咳,計4分;5級,常常嗆咳,難以全部喝完,計5分。分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.2 標準吞咽功能評估(standardized swallowing assessment,SSA)量表評分 SSA分3個步驟進行。①進行初步評價:評價項目包括意識、頭軀干控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動等8個方面,總分為8～23分。②患者飲用5 mL溫開水:觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時的喘鳴和吞咽后的喉功能,總分為5～11分;該步驟重復3次,且至少2次正常才能進行第3步;③患者飲用60 mL溫開水:觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分為5～12分。SSA量表評分總分為18～46分,分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.3 sEMG采集 使用BioNeuro Infiniti Flexcomp軟件測定頦下肌群和舌骨下肌群sEMG最大波幅值和吞咽時程。操作方法:在安靜適宜溫度的環(huán)境中,患者取坐位,用75%乙醇擦拭電極片放置部位皮膚表面,選用一次性表面吞咽電極,分別置于頦下肌群(舌骨上方約2 cm,頸正中線兩側)、舌骨下肌群(舌骨下方約2 cm,頸正中線兩側)肌腹部位[1],測試患者靜息水平的sEMG基線信號,穩(wěn)定后囑患者飲2 mL溫開水,記錄吞咽過程中sEMG最大波幅值和吞咽時程(整個吞咽過程中肌電活動持續(xù)時間),下一測試需在sEMG的基線信號回歸至靜息水平后開始,取3次完整吞咽過程的平均值。sEMG最大波幅值越大、吞咽時程越短表示吞咽功能越好。

2.2.4 吞咽生活質量 (swallowing quality of life,SWAL-QOL)量表評分 SWAL-QOL量表評估內容包括食欲、進食時間、語言交流、心理健康等11個部分44個題目,各題目計1～5分,總分為44～220分。分值越高表示生活質量越好。

3 結果

3.1 兩組患者WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較 兩組患者治療前WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者WST評分、SSA量表評分均較治療前顯著減少(P<0.05),SWAL-QOL量表評分較治療前顯著增加(P<0.05);且觀察組WST評分、SSA量表評分減少程度,SWAL-QOL量表評分增加程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者WST評分、SSA量表評分、SWAL-QOL量表評分比較

3.2 兩組患者sEMG最大波幅值及吞咽時程比較 兩組患者治療前sEMG最大波幅值及吞咽時程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者sEMG最大波幅值較治療前顯著增加(P<0.05),吞咽時程較治療前顯著減少(P<0.05),且觀察組sEMG最大波幅值增加程度、吞咽時程減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者sEMG最大波幅值、吞咽時程比較

4 討論

研究[8]認為,大腦皮質的損傷會使吞咽過程不能啟動,皮質下?lián)p傷使吞咽難以進行,腦干損傷則會加重食管期功能障礙,另外,吞咽障礙也和小腦損傷有密切關系。中醫(yī)學將吞咽障礙歸于“舌強不語”“喉閉”范疇,腦卒中后吞咽障礙病位在舌咽,病機為口舌咽竅失利、脈絡痹阻、元神失用,與五臟相關,因此治療應以利竅通絡、開竅醒腦為主[9]。舌三針為靳三針穴組之一,由上廉泉及其旁開0.8寸兩穴組成。上廉泉穴為經(jīng)外奇穴,有清咽利舌、疏風散熱之功效,主治舌強不語、舌下神經(jīng)麻痹等。其左右旁開的兩穴在《醫(yī)經(jīng)理解》中有記載:“廉泉,舌根下之左右兩廉出泉脈也,又曰足少陽舌下各一,則廉泉非一穴也。”表明該兩穴也歸屬于廉泉[10],舌三針可以調和陰陽、疏通經(jīng)絡、利咽開竅,本研究結果也證實了舌三針治療腦卒中后吞咽障礙的有效性。

θ爆發(fā)刺激(theta burst stimulation,TBS)是一種新型的重復性經(jīng)顱刺激技術,通過模擬人腦海馬旁回脈沖頻率,在短時間對大腦皮質產(chǎn)生強效應刺激,可改善患者腦部皮質興奮性[11]。TBS分為iTBS和連續(xù)性θ爆發(fā)刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)兩種模式,iTBS對大腦皮質起興奮作用,而cTBS對大腦皮質起抑制作用。吞咽過程包括口腔期、咽期和食管期[12],任何器官結構或功能受損導致這3個時期活動異常使食物無法輸送到胃內即稱為吞咽障礙。目前,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制尚不明確,一般認為與大腦皮質、皮質下結構以及腦干吞咽中樞的損傷有關。腦卒中皮質損傷的患者多表現(xiàn)為吞咽啟動延遲或是無法啟動,如口面部肌肉隨意運動受損;腦干損傷則會加重食管期功能障礙,當延髓的運動神經(jīng)核或發(fā)出的顱神經(jīng)發(fā)生病變時,主要是下運動神經(jīng)元損害的表現(xiàn),如吞咽嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失[8,13]。已有研究證實了iTBS對腦卒中吞咽障礙的治療有積極作用,但刺激部位的選擇不盡相同。刺激腦卒中患者吞咽皮質代表區(qū),一方面可直接興奮患者皮質脊髓束、大腦皮質運動中樞及整個運動系統(tǒng),誘導神經(jīng)重塑,改善吞咽功能;另一方面可促使食管上段環(huán)咽括約肌產(chǎn)生運動誘發(fā)電位,調控環(huán)咽肌功能,促進吞咽功能恢復[14]。另有研究[15]顯示,將經(jīng)顱磁刺激線圈放置在患者左側乳突刺激迷走神經(jīng)可以改善腦卒中后患者的吞咽功能。本研究中,觀察組采用iTBS聯(lián)合舌三針治療腦卒中后吞咽障礙,將刺激靶點置于患者患側吞咽皮質代表區(qū)和左側乳突區(qū),治療后各項評分均顯著優(yōu)于治療前,與上述研究結果相符。

sEMG檢查能夠記錄單塊、一組或多組肌肉集合性肌電活動,采集肌肉活動的肌電信號,從而對神經(jīng)肌肉功能進行定量和定性分析[16],近年來被廣泛應用于吞咽功能的評估。現(xiàn)代解剖學研究發(fā)現(xiàn),舌三針處于舌骨和甲狀軟骨之間,深處為舌體根部,有舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)。研究[17-18]表明,舌三針能刺激神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生神經(jīng)沖動,修復腦卒中后受損的延髓反射弧功能,從而改善吞咽功能;針刺這3個穴位可以顯著提高舌骨—喉復合體的活動度,提高患者舌部肌肉運動。迷走神經(jīng)支配咽喉部的骨骼肌,其損傷會導致咽部活動障礙和不對稱、喉關閉不完全、環(huán)咽肌不完全松弛等[14],iTBS靶點置于左乳突位置可興奮迷走神經(jīng),提高咽喉部肌群肌肉收縮能力。此外,iTBS能促進同側舌骨上肌群運動皮質興奮性,增強吞咽相關肌群肌肉收縮力。本研究結果顯示,治療后患者頦下肌群和舌骨上肌群sEMG最大波幅值較治療前有顯著提高,提示針刺舌三針和iTBS治療均能增強患者咽喉部肌群肌力,縮短吞咽時程,改善患者吞咽能力,且舌三針聯(lián)合iTBS治療效果明顯優(yōu)于單純舌三針治療。

WST、SSA量表均為評估腦卒中后吞咽障礙的常用量表,聯(lián)合使用可提高評價信效度[19]。本研究結果表明,兩組治療方法均能改善患者的吞咽功能,且聯(lián)合治療效果更佳。SWAL-QOL量表常用于評估腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。有研究[20]表明,經(jīng)顱磁刺激可調節(jié)情緒、睡眠、食欲,改善患者的神經(jīng)功能和心理狀態(tài),從而改善患者的生活質量。本研究也證實了舌三針聯(lián)合iTBS治療,在改善腦卒中后吞咽障礙患者生活質量方面優(yōu)于單純舌三針治療。

綜上所述,舌三針聯(lián)合iTBS治療可顯著改善患者吞咽功能并提高其生活質量,從外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面進行干預,具有一定的創(chuàng)新性和臨床應用價值。但本研究方案尚存在不足:未設置單純iTBS治療組進一步對比療效,未對大腦皮質興奮性進行測定分析,未就食物性狀對頦下肌群和舌骨下肌群sEMG的影響進行觀測,研究樣本量較少,未對患者進行跟蹤回訪等。下一步筆者將針對上述不足之處對研究方案進行優(yōu)化。