頸椎間盤突出致脊髓半切綜合征1例

董唐博，辛 坤*，廖承友，趙光輝，于其華

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院骨二科，安徽阜陽 236600；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院）

脊髓半切綜合征（brown-sequard syndrome，BSS）一般是指因為脊髓受到外來的壓迫或脊髓自身的異常改變等原因造成的病變，常引起脊髓損傷平面以下同側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓，深感覺消失，精細觸覺異常，血管舒縮功能障礙，對側(cè)肢體溫痛覺消失，雙側(cè)肢體觸覺仍保留的臨床綜合征，常見于頸椎節(jié)段，臨床上多見于脊髓外傷、椎管內(nèi)髓外腫瘤及血腫等[1]，并且很少由頸椎間盤突出引起。世界上第1例由于頸椎間盤突出所導(dǎo)致的BSS 由Stookey于1928年報道，目前為止，英文文獻較少，在我國國內(nèi)更為罕見[2]，自2009年至今，文獻檢索共計37例。安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院脊柱外科于2022年收治了1例頸椎間盤突出導(dǎo)致BSS 的女性患者，現(xiàn)對其臨床特點及診斷治療過程分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，51歲，頸部酸麻脹痛2年余，癥狀時輕時重，患者并未在意；3天前疼痛突然加劇，并伴有右側(cè)肢體無力，活動受限，左側(cè)肢體麻木，不知冷熱，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，診斷為腦梗死，給予溶栓治療，但患者癥狀無明顯緩解，行頸椎MRI 示C4/5椎間盤水平髓外硬膜下占位，考慮脫出髓核，對應(yīng)頸髓受壓變細；為進一步尋求診斷治療，來我院脊柱外科就診。入院查體：頸椎生理曲度存在，活動受限，頸部肌肉觸及僵硬，C4-5、C5-6壓痛、叩擊痛陽性，叩擊時無明顯四肢放射痛；自胸骨角水平以下平面軀體感覺麻木，尤以左側(cè)為重，右側(cè)較輕微；左側(cè)軀干及肢體痛溫覺喪失，右側(cè)軀干及肢體痛溫覺存在；右手握力0級，右上肢其余諸肌群肌力下降明顯：肱三頭肌、三角肌、肱二頭肌、屈伸腕肌肌力Ⅱ～Ⅲ級，右下肢諸肌群肌力0級，右側(cè)肢體肌張力增高；左手握力Ⅲ級，左上肢其余諸肌群肌力良好，左下肢諸肌群肌力良好，左側(cè)肢體肌張力正常；右側(cè)肢體運動、位置覺等深感覺喪失，左側(cè)肢體運動、位置覺等深感覺存在；右側(cè)跟膝腱反射活躍，左側(cè)正常，雙側(cè)霍夫曼征（+），右側(cè)髕踝陣攣（＋），左側(cè)髕踝陣攣（-），右側(cè)Babinski 征（＋），左側(cè)Babinski 征（-），雙側(cè)直腿抬高試驗（-）；鞍區(qū)皮膚感覺麻木，肛周反射減弱。頸椎CT 示C4-5、C5-6椎間盤后緣軟組織影向后突出，硬膜囊受壓，同層面椎管變窄（圖1）；頸椎MRI 矢狀位及橫斷面發(fā)現(xiàn)C4-5椎間盤髓核向后及右后方脫出，C5-6椎間盤向后方脫出，同水平椎管狹窄，頸髓水腫，脫出的髓核邊緣可見強化（圖2）。患者入院完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌，于入院第3 d在全身麻醉下行頸椎前路減壓，C4-5、C5-6椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（圖3），術(shù)后第1 d患者自覺右側(cè)上肢無力感明顯減輕，肌力明顯改善，左側(cè)肢體麻木感減輕，痛溫覺恢復(fù)。出院5個月后隨訪，復(fù)查頸椎正側(cè)位X線示內(nèi)固定融合良好（圖4），各肢體肌力恢復(fù)正常，溫痛覺完全恢復(fù)，病理反射未引出，療效顯著。

圖1 患者術(shù)前CT

圖2 患者術(shù)前MRI

圖3 患者術(shù)中X線

圖4 術(shù)后5個月X線

2 討論

BSS 是脊髓病變引起的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運動能力消失、深感覺消失、痛溫覺消失、發(fā)熱、頸部疼痛、活動受限。本病的主要病因有脊髓內(nèi)腫瘤、脊髓壓迫癥、脊髓炎、脊髓外傷、脊髓血管障礙等，單純由頸椎病導(dǎo)致的BSS 極為少見。頸椎間盤突出導(dǎo)致BSS 的患者多具有以下臨床特點：（1）患者多為中老年人。根據(jù)文獻報道，平均發(fā)病年齡為48歲，大多數(shù)患者無明確頸椎外傷病史，部分患者常在不適當(dāng)?shù)念i部推拿按摩后起病。（2）患者起病初期僅表現(xiàn)為頸部酸麻脹痛，并伴有緩慢加重的肢體麻木無力，一般不會出現(xiàn)明顯根性癥狀，易被患者及醫(yī)生忽視。（3）與脊髓外傷、硬膜外腫瘤導(dǎo)致的BSS 不同，頸椎間盤突出所致該病臨床表現(xiàn)多不典型。（4）病變節(jié)段與椎間盤突出節(jié)段一致，最常見為C5-6節(jié)段，占65%，其次是C4-5、C6-7，在C3-4 及C2-3 節(jié)段者也有報道，極少部分為雙節(jié)段或多節(jié)段病變[3]。

在診斷上，首先必須依靠其典型的臨床特征。本例患者頸椎間盤突出右側(cè)為重，導(dǎo)致右半側(cè)脊髓受壓，由于脊髓內(nèi)進行交叉的痛溫覺纖維及不交叉的深感覺纖維受累，故在損傷部位以下的痛溫覺障礙出現(xiàn)在損傷的對側(cè)，而深感覺障礙在損傷側(cè)。皮質(zhì)脊髓束在脊髓內(nèi)不交叉，其受累而出現(xiàn)損傷側(cè)痙攣性癱瘓和錐體束征。其次為MRI檢查，因其既可排除椎管內(nèi)其他的占位性病變、血腫、脊髓空洞等，還可以明確脊髓病變的節(jié)段及椎間盤突出的方向及類型，現(xiàn)已經(jīng)成為該病的主要的檢查診斷方法[2]。本例患者發(fā)病初期因有類似卒中癥狀而于外院行溶栓治療。Kim 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熾m然不會加重患者的神經(jīng)功能狀況，但當(dāng)患者出現(xiàn)急性偏癱癥狀時，除腦卒中外，建議還應(yīng)該考慮其他可能會導(dǎo)致出現(xiàn)類似于腦卒中表現(xiàn)的疾病，在條件允許的情況下行急診MRI檢查，以避免誤診。

在治療上，雖然有保守治療的報道，通過牽引、按摩手法及活血化瘀中藥的應(yīng)用而取得較好療效[5]，但現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)該盡早采用手術(shù)減壓的方式來緩解脊髓的壓迫，盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能，減少后遺癥[6]。本例患者四肢癥狀明顯，手術(shù)指征明確，且患者無明顯手術(shù)禁忌。因頸髓壓迫主要來自前方髓核，通過頸前入路手術(shù)可以徹底摘除髓核，減壓效果好，并且可以提高植骨融合率。后側(cè)入路雖可以減壓，但無法完全摘除髓核，且容易損傷脊髓，而椎間孔鏡下手術(shù)雖然對患者創(chuàng)傷小，但對主刀醫(yī)師技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大。所以，該患者手術(shù)入路首選以頸前入路為宜，在全麻下行“經(jīng)頸前路椎間隙椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。

本例患者肢體無力、麻木出現(xiàn)時間短，手術(shù)早，且選擇了前路術(shù)式，術(shù)中減壓徹底，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后5個月隨訪右側(cè)肌力完全恢復(fù)，左側(cè)肢體痛溫覺恢復(fù)?；颊咝g(shù)后的恢復(fù)效果與脊髓受壓的嚴重程度及手術(shù)時機、手術(shù)方式及術(shù)后治療密切相關(guān)。