常見臨床指標與糖尿病足潰瘍的相關性分析

周舒婕，趙 玲，柯亭羽

（昆明醫科大學第二附屬醫院內分泌科，云南 昆明 650106）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的四大并發癥之一，表現為下肢皮膚及深層組織的損傷與破壞，常合并感染，嚴重者可導致糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）甚至截肢。全球DFU 患病率為6.3%，在2型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）患者中更為常見[1]。DFU1a 和5 a 復發率分別為42%和65%，5 a 死亡率高達30%[2]，具有病情遷延難愈、容易反復且致死率高的特點。DFU 大大增加了非創傷性截肢的概率[3]，術后5a 死亡率高達40%[4]。DFU 患者不僅生活質量受到嚴重影響，還需額外承擔長期反復就醫、家庭護理等方面的高額支出，為此應加強對DFU 的防治工作。目前臨床上尚缺乏能評估T2DM 患者DFU 發生發展的指標，尋找DFU 發生的相關危險因素可以起到預警作用，引起患者和醫務人員的重視，對DFU 高風險人群進行健康教育和制定針對性預防方案，從而進行早期干預、延緩疾病進展，減少患者疾病負擔。本研究探索常見臨床指標與DFU 發生發展的關系，以期尋找DFU 的臨床標志物。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以昆明醫科大學第二附屬醫院內分泌科2021年6 月至2023 年6 月收治的115 例T2DM 患者為研究對象，納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準[5]。排除標準[6]：（1）1 型及其他類型DM；（2）合并嚴重心腦血管及神經系統疾??；（3）嚴重肝、腎功能不全；（4）其他系統感染性疾病。根據是否合并DFU 將入組患者分為A 組（合并DFU）和B 組（不合并DFU）。A組患者有59 例，其中男性43 例，女性16 例；B組患者有56 例，其中男性34 例，女性22 例。將A 組患者根據Wagner 分級分為A1 組（Wagner0-1 級）、A2 組（Wagner2-3 級）、A3 組（Wagner4級），其中A1 組有22 例，A2 組有31 例，A3 組有6 例。本研究已通過昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審批（審-PJ-科-2023-72），符合免知情同意。

1.2 觀察指標

1.2.1 基本信息記錄患者的性別、年齡、身高、體重及DM 病程。

1.2.2 臨床指標收集并記錄患者入院時的血壓、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（haemoglobinA1c，HbA1c）、空腹胰島素（fasting plasma insulin，FINS）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophil，NEUT）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、腎小球濾過率估值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白/肌酐（urine albumin creatinine ratio，UACR）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、D-二聚體（d-dimer，DD）、創面分泌物培養、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）等指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計量資料若呈正態分布，用均值±標準差（）表示，若呈非正態分布，用M（P25，P75）表示；計數資料用[n（%）]表示。2 組間比較：正態分布選用t檢驗，偏態分布選用Mann-Whitney 檢驗，計數資料選用 χ2檢驗。3 組間比較：正態分布選用單因素方差分析，偏態分布選用Kruskal-Wallis檢驗。3 組間兩兩比較選用Bonferroni 檢驗。利用Logistic 回歸分析尋找T2DM 患者DFU 發生的主要危險因素。DFU 發病時間與各臨床指標之間的相關性用Spearman 相關性分析。以P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。利用ROC 曲線評價DD對DFU 的診斷價值。

2 結果

2.1 A、B 2 組間比較

A、B2 組患者在年齡、性別、BMI、FPG、HbA1c、LDL-C、AST、舒張壓、左腳ABI、右腳ABI、內臟脂肪面積方面無差異（P＞ 0.05）；A 組患者的DM 病 程、FINS、UACR、Scr、NEUT、WBC、DD、收縮壓值高于B 組患者，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；A 組患者的2hPG、TG、TC、HDLC、ALT 低于B 組患者，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 2 組間比較[（）/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison between 2 groups [（）/n（%）/M（P25，P75）]

表1 2 組間比較[（）/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison between 2 groups [（）/n（%）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.2 T2DM 發生DFU 的多因素分析

分析T2DM 患者發生DFU 的危險因素，以T2DM 患者DFU 的發生情況（發生與未發生）作為因變量，將DM 病程、FINS、UACR、Scr、NEUT、WBC、DD、收縮壓值作為自變量，應用Logistic回歸模型進行分析，結果提示DD 是T2DM 患者發生DFU 的獨立危險因素，見表2。

2.3 Spearman 相關性分析

DFU 患者的DM 病程與年齡呈正相關，與FPG、2hPG 水平呈負相關，見表3。

表3 DFU 患者的DM 病程與年齡、FPG、2hPG 水平的相關性Tab.3 Correlation of diabetes course with age，FPG，and 2hPG level in DFU

2.4 3 組間比較

方差分析結果提示A1、A2、A3 3 組的IL6、CRP、NEUT、WBC、2hPG、HDL-C 不全相同，進一步利用Bonferroni 方法行兩兩比較，發現：A1、A2 這2 組的IL-6、CRP 均小于A3 組，A1組 的NEUT、WBC 水平小于A3 組，A1 組 的2hPG、HDL-C 大于A2 組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 A1、A2、A3 組間比較[（）]Tab.4 Comparison among groups A1，A2 and A3 [（）]

表4 A1、A2、A3 組間比較[（）]Tab.4 Comparison among groups A1，A2 and A3 [（）]

與 A3 組相比，#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.05；與 A2 組相比，▲P ＜ 0.05；*P ＜ 0.05。

2.5 二元Logistic 回歸及ROC 曲線分析

二元Logistic 回歸分析，結果提示DD 能顯著正向影響DFU（P＜ 0.5），見表5。

表5 DD 對DFU 影響情況的二元Logistic 回歸分析Tab.5 Binary Logistic regression analysis of DD's influence on DFU

以是否合并DFU 為因變量，DD 為自變量，繪制ROC 曲線，結果顯示DD 診斷DFU 的ROC曲線下面積為0.753（95%IC：0.660～0.847，P＜0.05），最大約登指數為0.404，對應的DD 為0.36 μg/mL，靈敏度為77.6%，特異性為62.8%，見圖1。

圖1 DD 與DFU 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of DD and DFU

3 討論

DFU 的發生是下肢遠端神經病變、外周血管病變、足部畸形以及在此基礎上合并感染的綜合結果[6]。外科清創、減壓、改善循環、控制感染是目前DFU 的一線治療方法[2]。對于患者，強調護理教育與自我檢查[7]，而對于臨床醫生，識別高危足顯得尤為重要。因此，尋找可能預測DFU發生和促進DFU 進展的風險因素具有重要意義。

本研究中，DFU 患者的病程較不合并DFU的T2DM 患者長，且前者的NEUT、WBC、DD 及收縮壓值高于后者，說明較長的病程、NEUT、WBC、DD 及收縮壓是DF 的危險因素。以往的研究發現[8?9]，DF 的危險因素包括高齡、血糖控制不佳、病程長以及慢性腎病、視網膜病變等血管性疾病。另外，本研究還發現DFU 患者的DM 病程與年齡呈正相關關系，意味著年齡越大的T2DM患者DFU 發病越晚，考慮與高齡患者擁有更長的DM 病程相關。DM 患者截肢以及死亡與DFU感染密切相關[8]，截肢患者的CRP、WBC 等感染指標高于未截肢的DFU 患者[10]。資料顯示[11]腳趾收縮壓的降低與DFU 截肢后成功愈合有關，較大的收縮壓變異性是T2DM 患者DFU 的危險因素[12]，說明收縮壓水平與糖尿病性外周血管病變關系密切。

本研究中DFU 患者的FINS、UACR、Scr 高于單純T2DM 患者。由于FINS 水平反應胰島的功能狀態，T2DM 患者胰島功能隨著病程延長呈進行性下降趨勢，所以，DFU 患者的FINS 水平往往高于不合并DFU 的患者。DFU 患者UACR水平高于非DFU 患者的原因可能與前者合并糖尿病腎病的概率更大有關，而隨著糖尿病腎病的進展，Scr 水平也會逐漸升高。

本研究發現DD 是DFU 的重要危險因素，對DFU 具有一定的診斷價值，這與洪桂清等人的研究結論一致[13]。DD 是反應機體凝血與纖溶狀態的重要指標，糖尿病患者容易合并動脈粥樣硬化，周圍動脈硬化、狹窄使局部血流速度減慢，甚至出現湍流狀態，從而造成高凝狀態，纖溶系統的激活使DD 水平升高。這意味著DD 的升高可以作為早期識別發生血管病變的T2DM 患者，從而在早期針對性地制定個人足部保護策略，延緩DFU 的發展。

Wagner 分級是評估DFU 病情及預后的重要方法，隨著0～5 級級別的遞增，DFU 的潰瘍深度逐漸加深，感染情況也在逐漸加重。既往研究發現，Wagner 3～5 級的DFU 創面愈合更為困難[14]。本研究發現，隨著Wagner 分級的遞增，IL-6、CRP、NEUT、WBC 等反應機體感染的指標也在上升，而具有抗炎、抗氧化等作用的HDLC 水平下降。血清中IL-6 的水平與DFU 的愈合速率存在明顯的負相關關系[15]。已有研究發現[16]HDL 的低值增加DFU 發生的風險，提示HDL 是T2DM 患者下肢血管病變的保護因素[17]，控制血脂異?？赡軙档虳FU 的發病率。微環境中失調的炎癥反應是造成DFU 慢性傷口的重要原因[18]，因此控制和調節炎癥反應是治療DFU 的重要環節。出乎意料的是，Wagner 分級似乎受血糖水平的影響不大，可能與本實驗所納入的樣本量較少相關。

綜上所述，對于具有較長病史的T2DM 患者，應監測其血常規、血壓特別是DD 值，識別DFU高危足，為高危人群制定早期預防策略，同時對合并高血壓的T2DM 患者進行嚴格的收縮壓水平控制并減少其波動性，定期進行足部檢查及健康宣教，從而延緩DFU 的發生。而對于已經合并DF 的患者而言，應密切關注其IL-6、CRP、NEUT、WBC 及HDL-C 水平，提早進行護理、感染科、內外科多學科綜合干預，延緩DF 的進一步發展。本研究的局限性體現在樣本量較少、未與健康人進行比較，因此未來有待于進一步進行更大規模、多中心的研究。