三尖瓣下移畸形合并房間隔缺損20 例手術(shù)治療結(jié)果分析

金 雄，馬潤(rùn)偉，穆純杰

（云南省阜外心血管病醫(yī)院心外科，云南 昆明 650102）

三尖瓣下移畸形又稱埃博斯坦畸形（Ebstein’s anomaly），是一種少見(jiàn)的先天性心臟病，患病率為1～5 人/20 萬(wàn)，在所有先天性心臟病中占比不足1%[1]。其主要特征是三尖瓣發(fā)育異常和病理性瓣葉結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致右心室功能障礙[2]。與其他先天性反流性三尖瓣疾病相比較，三尖瓣下移畸形最主要的特點(diǎn)是隔葉頂端的移位程度[兒童 ＞15 mm，成人 ＞ 20 mm 或≥8 mm/（m2體表面積）][3]。此外，三分之二的患者存在房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或持續(xù)性卵圓孔（patent foramen ovale，PFO）開(kāi)放，患者可因心房水平分流出現(xiàn)發(fā)紺癥狀[4]。本研究回顧性分析云南省阜外心血管病醫(yī)院心外科診治的20 例三尖瓣下移畸形合并ASD 患者手術(shù)治療的效果，并總結(jié)手術(shù)處理經(jīng)驗(yàn)和策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年9 月至2021 年6 月云南省阜外心血管病醫(yī)院心外科收治的20 例三尖瓣下移畸形患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為三尖瓣下移畸形，即經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示隔葉頂端的移位程度[兒童 ＞ 15 mm，成人 ＞20 mm 或≥8 mm/（m2·體表面積）][1]；（2）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷房間隔缺損[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他導(dǎo)致三尖瓣反流的疾病，如三尖瓣脫垂、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張、風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣關(guān)閉不全等導(dǎo)致的三尖瓣反流。20例患者均為首次就診。本研究已通過(guò)云南省阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（20231023）。

1.2 手術(shù)方法

20 例患者均采用全靜脈復(fù)合麻醉氣管插管，選擇胸骨正中切口，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。行升主動(dòng)脈插管和上、下腔靜脈插管，常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液保護(hù)心肌，心包內(nèi)置冰屑，在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。

三尖瓣下移畸形矯治術(shù)中，術(shù)中體外循環(huán)停機(jī)前，常規(guī)監(jiān)測(cè)右心房壓力，若右心房壓力 ＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則保留原有房間隔缺損或行房間隔開(kāi)窗術(shù)，開(kāi)窗大小直徑約3～5 mm；反之，則一期關(guān)閉房間隔缺損。合并室間隔缺損的2 例患者采用6～0 prolene 線直接縫合關(guān)閉；合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的1 例患者行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，在體外循環(huán)建立后未阻斷升主動(dòng)脈，即并行循環(huán)下采用10 號(hào)絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎。

1.3 隨訪方法

門診隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，1 a 后每1～2 a 常規(guī)隨訪1 次，隨訪項(xiàng)目包括超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸部X 線片。通過(guò)電話隨訪追蹤患者復(fù)查結(jié)果及詢問(wèn)臨床癥狀，內(nèi)容包括術(shù)后活動(dòng)耐量評(píng)估及癥狀改善情況、再次入院或再次手術(shù)治療情況等。隨訪時(shí)間截至2022 年6 月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)方式、房間隔缺損閉合情況、圍手術(shù)期死亡、術(shù)后癥狀改善情況等，以及手術(shù)前及隨訪期間各心室大小及左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q25，Q75）描述；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述。對(duì)治療前后差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若差值服從正態(tài)分布，則采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若差值不服從正態(tài)分布，則采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

20 例患者中，男性5 例，女性15 例；初次手術(shù)年齡為3 歲7 個(gè)月～49 歲，其中≤5 歲者4例，≥40 歲者2 例。三尖瓣后葉下移24～55 mm，平均（39.60±9.70）mm；隔葉下移11～41 mm，平均（29.10±8.86）mm。患者主要臨床癥狀包括心悸（2 例，10.0%）、活動(dòng)耐量減低（12 例，60.0%）、發(fā)紺（6 例，30.0%）。采用Carpentier 分型[6]，其中A 型3 例、B 型8 例、C 型3 例、D 型2 例，其中合并室間隔缺損2 例，其室間隔缺損直徑大小分別為3 mm 和4 mm，均為膜周型；合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1 例，內(nèi)徑約3 mm，為管型。整組體外循環(huán)時(shí)間為121.84（40.36，73.54）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（80.50±25.80）min。16 例患者（Carpentier分型A 型3 例、B 型8 例、C 型3 例、D 型2 例）選擇雙心室矯治術(shù)，其中采用水平房化心室折疊三尖瓣成形術(shù)（Danielsons 術(shù)式）2 例，采用垂直房化心室折疊三尖瓣成形術(shù)（Carpentier 術(shù)式）4 例，錐形重建術(shù)10 例；2 例患者（Carpentier 分型C 型1 例、D 型1 例）選擇1 個(gè)半心室矯正術(shù)（三尖瓣成形術(shù)加雙向Glenn 手術(shù)）；2 例患者（Carpentier分型均為D 型）行雙向Glenn 術(shù)。20 例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，合并房間隔缺損在進(jìn)行體外循環(huán)矯治時(shí)均一期閉合。20 例患者術(shù)后胸悶、氣促、下肢水腫等心功能不全癥狀及發(fā)紺較術(shù)前均有顯著改善或消失。

2.2 隨訪情況

19 例患者獲得隨訪，隨訪率為95.0%（19/20），隨訪時(shí)間為3～36 個(gè)月。隨訪期間無(wú)患者死亡。2 例患者因中大量心包積液于云南省阜外心血管病醫(yī)院接受二次手術(shù)治療，再手術(shù)率為10.53%（2/19）。

2.3 心臟大小和功能改善情況

術(shù)后20 例患者心臟大小均有不同程度的改善。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，患者左心房和左心室較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.327 和3.707，均P＜ 0.05）；而術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查則未見(jiàn)變化。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查，患者右心室與術(shù)前相比均有所縮小（Z值分別為-3.970、-3.926、-3.924、-3.923，均P＜ 0.05），而射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前均有明顯提高（Z值分別為-3.984、-3.933、-3.931、-3.925，均P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 三尖瓣下移畸形合并房間隔缺損患者術(shù)前及術(shù)后心臟大小及心功能情況[（）/M（Q25，Q75）]Tab.1 Cardiac size and function of patients with Ebstein’s anomaly combined with atrial septal defect before surgery and after surgery[（）/M（Q25，Q75）]

表1 三尖瓣下移畸形合并房間隔缺損患者術(shù)前及術(shù)后心臟大小及心功能情況[（）/M（Q25，Q75）]Tab.1 Cardiac size and function of patients with Ebstein’s anomaly combined with atrial septal defect before surgery and after surgery[（）/M（Q25，Q75）]

與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

三尖瓣下移畸形是三尖瓣反流最重要的先天性因素，目前，學(xué)術(shù)界對(duì)三尖瓣下移畸形分型仍以Carpentier 分型為主。三尖瓣下移畸形患者是否出現(xiàn)癥狀與瓣膜病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，具有從嚴(yán)重癥狀新生兒到無(wú)癥狀成人的一系列臨床表現(xiàn)[7]。目前，關(guān)于三尖瓣下移畸形手術(shù)時(shí)機(jī)及合并房間隔缺損處理仍有爭(zhēng)議。根據(jù)美國(guó)相關(guān)指南，三尖瓣下移畸形的手術(shù)指征目前包括：（1）持續(xù)存在心功能不全的癥狀或心功能分級(jí)呈進(jìn)行性惡化；（2）發(fā)紺（氧飽和度 ＜ 90%）；（3）矛盾性栓塞；（4）胸部X 線片顯示心臟進(jìn)行性擴(kuò)大；（5）進(jìn)行性右心室擴(kuò)張或右心室收縮功能障礙[8]。也有學(xué)者建議三尖瓣中度反流且有癥狀（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí) ＞ II 級(jí)或心律失常）或運(yùn)動(dòng)能力惡化也是手術(shù)指征之一[9]。Badiu 等[10]認(rèn)為即使在無(wú)癥狀或癥狀不明顯的患者中，也必須在心臟擴(kuò)大和心功能發(fā)生變化之前進(jìn)行早期手術(shù)。Stephens 等[11]則認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該推遲至癥狀出現(xiàn)、發(fā)紺變得明顯或發(fā)生矛盾性栓塞時(shí)進(jìn)行。在三尖瓣下移畸形診斷中，超聲心動(dòng)圖具有獨(dú)特的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)[12]，本研究即采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷。牟俊等[13]提出，三尖瓣下移畸形的雙源CT 表現(xiàn)也具有特征性，尤其是被診斷為合并心臟外大血管的畸形。心臟MRI能準(zhǔn)確提供患者左右心室容積、三尖瓣瓣葉形態(tài)、房化右心室大小及右心功能水平，并且可為外科手術(shù)策略提供參考，近年來(lái)也受到重視[14?15]。

雙心室矯治術(shù)仍是三尖瓣下移畸形首選的治療方法。本組20 例患者中，16 例采用雙心室矯治術(shù)，其中2 例采用Danielsons 術(shù)式，4 例采用Carpentier 術(shù)式，10 例患者采用錐形重建術(shù)。Danielsons 術(shù)式和Carpentier 術(shù)式是根據(jù)房化右心室的大小進(jìn)行不同程度的切除或折疊，然后將三尖瓣的前葉和后葉進(jìn)行常規(guī)荷包縫合。但無(wú)論是Danielsons 術(shù)式或Carpentier 術(shù)式，其本質(zhì)均為單瓣法成型，為非解剖修復(fù)；術(shù)后中遠(yuǎn)期三尖瓣反流及右心功能下降值得密切關(guān)注[16]。錐形重建術(shù)主要目的是通過(guò)錐形重建形成中心性血流和瓣葉完全對(duì)合，減少三尖瓣反流[17]。其優(yōu)點(diǎn)主要有：接近正常三尖瓣解剖形態(tài)，血流位于中央處，三尖瓣瓣葉可完全對(duì)合；缺點(diǎn)主要表現(xiàn)為：三尖瓣狹窄，折疊方式可引起右冠狀動(dòng)脈扭曲或受壓；右心室功能惡化，遠(yuǎn)期三尖瓣反流情況需密切隨訪[18]。Beroukhim 等[19]利用心血管MRI 對(duì)三尖瓣錐形重建術(shù)后心室容積、心室順應(yīng)性等研究發(fā)現(xiàn)，錐形重建技術(shù)能減輕右心室對(duì)左心室容積及舒縮不同步的影響，術(shù)后左心室容積順應(yīng)性特別是基底部順應(yīng)性增加，使左心室收縮變得更同步。對(duì)于新生兒及18 歲以下年輕人，錐形重建術(shù)順應(yīng)右心室的發(fā)育生理，表現(xiàn)出與心臟共同發(fā)育的特點(diǎn)，彌補(bǔ)了之前其他術(shù)式隨著患者身體的生長(zhǎng)發(fā)育所帶來(lái)的缺點(diǎn)及不足[20?21]。

本研究中2 例患者（Carpentier 分型C 型1 例、D 型1 例）采用1 個(gè)半心室法（三尖瓣成形術(shù)加雙向Glenn 手術(shù)），此2 例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示右心室發(fā)育較差，功能右心室僅殘余右心室流出道，可見(jiàn)未發(fā)育的三尖瓣殘跡，三尖瓣隔葉、后葉幾近缺如；術(shù)畢經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示右心功能很差，測(cè)量右心房壓力為16～18 mmHg，遂行雙向Glenn 術(shù)以減輕右心室容量負(fù)荷，術(shù)畢超聲心動(dòng)圖提示患者右心功能較前明顯好轉(zhuǎn)。一個(gè)半心室矯治術(shù)的適應(yīng)證主要考慮以下幾點(diǎn)：嚴(yán)重右心室功能不全或左心室功能不全，功能右心室等于正常右心室的1/2～1/3；術(shù)后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示右心室使室間隔膨出并壓迫左心室；停止體外循環(huán)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，右心房壓力＞12 mmHg 且左心房壓力為5 mmHg；右心室流出道梗阻伴右心室發(fā)育不良等[22]。本研究中僅2 例患者（Carpentier 分型均為D 型）行雙向Glenn 術(shù)，其中1 例術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示右心室?guī)缀跬耆炕⒂倚氖沂冶谳^薄，1 例右心室流出道有粗大冠狀動(dòng)脈橫跨。行雙向Glenn 術(shù)主要考慮以下幾個(gè)因素：術(shù)前超聲心動(dòng)圖或心臟MRI 顯示右心功能差，房化右心室大，室間隔左移呈“D”字形改變[23]；停機(jī)后測(cè)量中心靜脈壓與左心房壓力比值大于1.5[24]；術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示三尖瓣環(huán)狹窄并功能右心室較小等[25]。雙向Glenn 術(shù)能有效減輕右心室負(fù)荷（尤其是房間隔完整時(shí)），還可改善三尖瓣功能，從而改善右心室和瓣膜的幾何形態(tài)，減少對(duì)瓣膜干預(yù)，防止后期需行人工瓣膜置換或瓣環(huán)成形術(shù)帶來(lái)的一系列問(wèn)題；此外，在整個(gè)心輸出期中能減輕右心室做功，從而改善左、右心室功能[26]。

在三尖瓣下移畸形中，房間隔缺損是最常見(jiàn)的合并畸形。這類患者在運(yùn)動(dòng)期間可導(dǎo)致矛盾性栓塞發(fā)生，1/4 的患者表現(xiàn)出可能由矛盾栓子引起不良事件的疾病，如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦膿腫或心肌梗死等[27]。房間隔缺損是否關(guān)閉、關(guān)閉時(shí)機(jī)及關(guān)閉方式值得思考，主要原因?yàn)殛P(guān)閉房間隔缺損后可導(dǎo)致中心靜脈壓升高和左心室前負(fù)荷降低導(dǎo)致的低心排[28]。目前，歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南建議房間隔缺損關(guān)閉[29?30]。也有學(xué)者建議在所有接受錐形重建手術(shù)治療的患者中保留5 mm 房間隔缺損[31]。Ibrahim 等[32]和Mizuno等[33]在錐形重建術(shù)中對(duì)于房間隔缺損是否關(guān)閉處理策略為：若存在右向左分流，必須予以保留；若存在卵圓孔未閉，可單針縫合形成閥門關(guān)閉。若患者術(shù)前檢查房化右心室大、右心功能較差或術(shù)前已發(fā)展為阻力型肺動(dòng)脈高壓，術(shù)中可考慮行房間隔開(kāi)窗[34]。這可降低患者術(shù)后右心房壓力，平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期。術(shù)中體外循環(huán)停機(jī)前，需常規(guī)檢測(cè)右心房壓力，若右心房壓力 ＞ 15 mmHg，需行房間隔開(kāi)窗術(shù)，開(kāi)窗大小為3～5 mm，可有效減輕患者術(shù)后早期右心衰的發(fā)生[6]。但心房間殘余分流的1 個(gè)潛在缺點(diǎn)是仍然存在自相矛盾的栓塞風(fēng)險(xiǎn)[35]。Leire 等[36]報(bào)道1 例68 歲男性患者因三尖瓣下移畸形造成中心型發(fā)紺而采用經(jīng)皮房間隔缺損封堵取得良好效果的個(gè)案，Morrical等[37]報(bào)道在成人三尖瓣下移畸形修復(fù)手術(shù)后將未閉的卵圓孔及房間隔缺損閉合可顯著提高患者運(yùn)動(dòng)期間最低血氧飽和度。因此，針對(duì)房間隔缺損在三尖瓣下移畸形中的處理，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行充分評(píng)估。

綜上所述，三尖瓣下移畸形手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，術(shù)前右心功能評(píng)估是手術(shù)能否實(shí)施的一個(gè)關(guān)鍵因素[38]。對(duì)合并房間隔缺損患者，建議矯治術(shù)中應(yīng)一期關(guān)閉房間隔缺損，術(shù)中可根據(jù)右房壓決定是否行房間隔開(kāi)窗術(shù)。只有對(duì)三尖瓣下移畸形這一疾病有充分的了解和認(rèn)識(shí)，才能準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，改善疾病進(jìn)程和提高患者生活質(zhì)量。