MMP-9、NLR 值對急性缺血性卒中血運重建后出血轉化的預測價值

黃保崗，杜 康，徐鳳鳴，吳昊昊，管紹勇，范茜君，楊君素，錢 芳

（曲靖市第一人民醫院神經內科，云南 曲靖 655000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于各種原因導致的腦組織血液供應障礙，并由此產生缺血缺氧性壞死，進而出現神經功能障礙的一組臨床綜合征，具有高病死率、高復發率、高致殘率和高經濟負擔、社會負擔的特點[1]。2019 年中國居民有219 萬人死于卒中，其中缺血性卒中103 萬人；卒中粗死亡率為153.9/10 萬，占我國居民總死亡率的22%；70%以上的缺血性卒中幸存者留有不同程度的致殘[1]。研究證實目前對于缺血性卒中后再灌注的方法有靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管內治療（endovascular therapy，EVT），阻止核心梗死區擴大和神經功能惡化，挽救缺血半暗帶[2]。國內常用的靜脈溶栓藥物主要有阿替普酶和尿激酶，靜脈溶栓時間窗至分別是4.5 h 和6 h[3]，目前血管內治療的時間窗為24 h。再灌注治療能改善患者神經功能恢復和減少致殘率，但再灌注治療可增加血腦屏障通透性和AIS 患者出血的風險[4]。出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是AIS 急性期缺血再灌注治療后最主要的并發癥之一[5]，也是造成早期死亡和長期殘疾的重要原因。HT是卒中后自然病程的一部分，也是再灌注治療后常見的并發癥，治療方法手段有限，后期預后不良[6]。因此，預測哪些AIS 患者更容易發生出血轉化尤為重要，本研究對AIS 患者入院時及血運重建后24 h MMP-9 及NLR 指標的變化進行研究，以期尋找新型的、簡單易獲取的生物學標記物來預測AIS 再灌注后的出血轉化風險，進一步指導臨床個體化治療，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2022 年2 月至2022 年12 月在曲靖市第一人民醫院卒中中心接受治療的AIS 患者，根據《2018 年中國急性缺血性腦卒中診療指南》診療標準[3]，診斷為AIS 的患者，符合診療標準的患者接受靜脈溶栓和/或血管內治療。納入標準[3]：（1）符合《2018 年中國急性缺血性腦卒中診療指南》的診斷標準；（2）首次發病，出現缺血性卒中癥狀24 h 內入院，符合靜脈溶栓和血管內治療適應癥，入院時頭顱CT 或MRI 檢查無顱內出血；（3）相關血液標本采集完整；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）既往3 月內缺血性卒中病史；（2）腦出血或既往腦出血病史，嚴重心肺功能不全、肝功能衰竭、腎功能衰竭；（3）合并腫瘤、活動性感染（如發熱、尿路感染、肺部感染等）、傳染性疾病及自身免疫性疾病；（4）目前正使用抗生素、類固醇及免疫抑制劑者；（5）3 月內接受過靜脈溶栓和（或）血管內治療者。本研究經曲靖市第一人民醫院倫理委員會審核批準[2021-022（科）-01]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

所有患者在治療前行腦CT 或MRI，24 h 后復查腦CT 或MRI 檢查，明確治療后是否有出血轉化。血常規：入院時及血運重建24 h 后分別用抗凝管采集靜脈血2 mL，反復晃動，采用邁瑞B5300 進行檢測。MMP-9 檢測：采用雙抗體固相夾心法試劑盒測定血液標本中人MMP-9 的水平。用純化的人MMP-9 抗體包被微孔板，制成固相抗體，向包被單抗的微孔中依次加入人MMP-9，然后與辣根過氧化物酶標記的基質MMP-9 抗體相結合，形成免疫復合物，徹底洗滌去除未結合的物質后，加入底物四甲基聯苯胺顯色。四甲基聯苯胺在辣根過氧化物酶的作用下轉化為藍色，在酸的作用下變黃色。顏色的深淺與樣品中的人MMP-9 濃度呈比例關系。于波長450 nm 的酶標儀上讀取吸光度值（OD 值），以吸光度值為縱坐標，相應的MMP-9 標準濃度為橫坐標，得到相應的曲線，樣品中MMP-9 含量根據其OD 值由標準曲線換算出相應的濃度。

1.3 觀測指標

（1）比較2 組患者的一般信息（年齡、性別、糖尿病、心房顫動、高血壓病、冠心病、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、總膽紅素、脂蛋白a、C 反應蛋白）；（2）比較2 組患者入院時白細胞、中性粒細胞數、淋巴細胞數、MMP-9；（3）比較2 組治療后24 h 白細胞、中性粒細胞數、淋巴細胞數、MMP-9，并計算NLR 值；（4）分析MMP-9 及NLR 對急性缺血性卒中血運重建后出血轉化的預測價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計數資料用例數、百分比表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，正態分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以偏態分布計量資料表示四分位數，偏態分布計量資料組間比較采用秩和檢驗，診斷試驗采用ROC 線法，P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料的比較

2 組患者甘油三酯及C 反應蛋白存在差異，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。其他指標比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 General date comparison[（）/n（%）]

表1 一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 General date comparison[（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 組患者治療前血常規、MMP-9 比較

出血轉化組治療前血細胞分析各項指標、NLR、MMP-9 較非出血轉化明顯升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組治療前血常規、MMP-9 比較（）Tab.2 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group before treatment（）

表2 2 組治療前血常規、MMP-9 比較（）Tab.2 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group before treatment（）

*P＜0.05。

2.3 2 組患者治療后血常規、MMP-9 比較

出血轉化組血運重建后血常規各項指標、MMP-9 較非出血轉化組升高更加明顯，差異有統計學意義（P＜ 0.001），見表3。

表3 2 組患者治療后血常規、MMP-9 比較（）Tab.3 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group after treatment（）

表3 2 組患者治療后血常規、MMP-9 比較（）Tab.3 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group after treatment（）

*P＜0.05。

2.4 NLR 和MMP-9 對血運重建后出血轉化的預測價值

通過ROC 曲線分析，結果顯示入院時NLR 的AUC 值為0.74 (95%CI0.64～0.83)，診斷的最佳臨界值為3.10，其中敏感性83%，特異度67%；入院時MMP-9 的AUC 值為0.90（95%CI0.82～0.97），診斷的最佳臨界值為32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特異度96%，見表4、圖1。

圖1 NLR 和MMP-9 預測血運 重建后 出血轉 化的ROC曲線Fig.1 NLR and MMP-9 predict the ROC curve of bleeding transformation after revascularization

表4 NLR 和MMP-9 對血運重建后出血轉化的預測價值Tab.4 The predictive value of NLR and MMP-9 for bleeding transformation after revascularization

3 討論

目前，改善急性腦血管閉塞再通的方法主要有靜脈溶栓（阿替普酶、尿激酶）和血管內治療。雖然這些治療方法均可提高腦血管再通率，同時也可能增加預后不良的現象，尤其是血運重建后顱內出血轉化的發生，在本研究中血運重建后出血轉化率28.57%。在前循環梗死中，阿替普酶靜脈溶栓后大約有30%的患者出現預后不良的現象，其中顱內出血轉化占不良預后的比例最高[7]。與靜脈溶栓相比，血管內治療的不良預后幾率更高，尤其是出血轉化的發生率更高[8]。因此，快速實現再灌注治療的同時，如何快速的預測患者血運重建后顱內出血轉化的發生對降低致殘率、致死率同樣重要。

MMP-9 可以直接降解血腦屏障的、細胞外基質、緊密連接蛋白等成分，從而破壞血腦屏障。因此，抑制MMP-9 的產生能降低顱內出血轉化發生的幾率，當血清MMP-9≥140 ng/mL 時，顱內出血轉化發生幾率增加，MMP-9 被認為是AIS出血轉化的關鍵標志物之一[9]。對于MMP-9 閾值各項研究差異較大，國內研究顯示，入院時血清MMP-9≥300.91 μg/L 是AIS 患者血管內治療后發生出血轉化的獨立危險因素[10]。也有研究發現[11]，MMP-9 沒升高1 μg/L，出血轉化發病風險增加2.484 倍。在本研究中，入院時MMP-9 的AUC 值為0.90（95%CI0.82～0.97），診斷的最佳臨界值為32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特異度96%，大于該值時血運重建后出血風險增加，與國內樊金宇等[12]研究結果較為相似，靜脈溶栓前MMP-9 大于31.63 ng/mL 溶栓后出血風險增加。本研究中MMP-9 閾值明顯低于其他研究，可能與本研究樣本量小有關系。

中性粒細胞是MMP-9 的主要來源，可導致AIS 血腦屏障早期破裂，目前的研究認為缺血再灌注后中性粒細胞會釋放自由基、炎癥因子、基質金屬蛋白酶等，會進一步導致血腦屏障的破壞，并損傷周圍腦組織。在缺血性卒中后淋巴細胞反應性的下降，從而促進促炎因子的產生，加重缺血性卒中后的腦損傷[13]，與中性粒細胞計數或淋巴細胞計數相比，NLR 更能預測卒中后的出血轉化[14]。在本研究中，入院時NLR 的AUC 值為0.74（95%CI0.64～0.83），診斷的最佳臨界值為3.10，其中敏感性83%，特異度67%。且在前期的研究中，比較缺血性卒中患者血運重建前后NLR 值變化，發現血運重建前后NLR 值明顯升高組多預后不良[15]。在AIS 患者中，NLR 截斷值為7.5～11與出血轉化獨立相關。但該研究未排除引起白細胞指標升高的其他因素[16]。在阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS 患者中，較高的NLR 與出血轉化獨立相關，截斷值為4.8[17]，該研究同樣未排除有感染病史的患者。接受血管內治療的患者中，較高的NLR 是血管內治療后AIS 患者出血轉化的獨立預測因子，截斷值為6.62[18]。國內研究結果也顯示NLR、MMP-9 與AIS 患者靜脈溶栓后出血轉化發病風險相關，可作為靜脈溶栓后出血風險預測因子，聯合NLR、MMP-9 可提高預測效能[11]。NLR 值在預測AIS 血運重建后出血轉化的發生具有一定的價值，但截斷值存在較大的差距。

綜上所述，NLR 及MMP-9 可以作為預測血運重建后發生出血轉化的生物學標記物，血運重建前高NLR 及MMP-9 提示血運重建后發生出血轉化的幾率升高，對于這部分患者應避免使用增加出血風險的干預措施，可考慮行個體化治療，比如采用小劑量（0.6 mg/kg）阿替普酶進行靜脈溶栓[3]，介入治療時減少抗凝藥物的使用等措施，從而降低發生出血轉化的風險，降低不良預后的發生率。本研究NLR 及MMP-9 閾值與其他研究差距較大，可能與研究樣本量較小有關系，需進一步擴大樣本量明確。