關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后引流的早期療效比較

段于平，趙華磊，費(fèi)學(xué)良，唐永新，徐永升

（臨滄市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 臨滄 677000）

關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）作為一種常見的手術(shù)方法[1?2]，但關(guān)于是否在術(shù)后常規(guī)放置引流管的做法存在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)ACL 重建術(shù)后引流的前瞻性隨機(jī)研究中，Wito ń ski 等[3]發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期，使用引流對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)腔積液和疼痛方面并沒有帶來益處。因此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以確定關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后早期不使用引流的效果。通過這一研究，可以為前交叉韌帶重建術(shù)的臨床實(shí)踐提供更可靠的證據(jù)，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）2022 年3 月至2023 年6 月在臨滄市人民醫(yī)院行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)者；（2）受傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；（3）單膝前交叉韌帶損傷[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史（如脛骨平臺(tái)骨折等）；（2）膝關(guān)節(jié)先天解剖異常者;（3）不同意參加研究的患者。

1.2 病例資料

59 名患者，隨機(jī)分為不使用引流組29 例（觀察組），使用引流24 h 組30 例（對(duì)照組）。觀察組：男20 例，女9 例，年齡（24.72±6.68 ）歲，損傷時(shí)間（43.28±20.23）d；體重指數(shù)（23.38±2.13）kg/m2。對(duì)照組:男22 例，女8 例，年齡（26.53±5.99 ）歲，損傷時(shí)間（40.83±12.09）d；體重指數(shù)（24.57±2.57）kg/m2。2 組術(shù)前性別、年齡、損傷時(shí)間、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中證實(shí)為前交叉韌帶損傷且需行前交叉韌帶重建手術(shù)。由同一位醫(yī)生執(zhí)刀手術(shù)。該研究已獲得臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫快審2021 年第12 號(hào)）。所有參與研究的受試者都獲得了知情同意，并以書面形式確認(rèn)同意參與研究。

表1 術(shù)前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

表1 術(shù)前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

1.3 手術(shù)方法

觀察組：通過關(guān)節(jié)鏡明確ACL 損傷情況。取出半腱肌、股薄肌肌腱，對(duì)折后用不可吸收外科縫線編織成移植物，要求直徑≥8 mm、長度≥8 cm。分別建立股骨端隧道、脛骨端隧道。股骨端使用帶袢鈦板固定，脛骨端使用界面螺釘固定。髕下脂肪墊、脛骨隧道周圍的軟組織以及皮膚切口區(qū)域的皮下組織注入20 mL 的75 mg 羅哌卡因、10 mg嗎啡及氯化鈉注射液混合溶液。修補(bǔ)縫匠肌，縫合包扎。術(shù)后麻醉狀態(tài)下檢查Lachman 試驗(yàn)均為陰性。用可調(diào)節(jié)支具伸直位固定膝關(guān)節(jié)。

對(duì)照組：在縫合傷口前，通過皮膚從膝關(guān)節(jié)引出了1 個(gè)3.5 mm 的引流管，其余手術(shù)步驟與觀察組相同。2 組患者均使用杭州銳健馬斯汀公司的界面螺釘和帶袢鈦板固定。

1.4 圍術(shù)期處理

所有患者首選椎管內(nèi)麻醉，次選插管全麻。2 組患者術(shù)前30 min，靜脈滴注頭孢唑林鈉1 g 進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防。切皮前15 min 及術(shù)后3 h分別靜滴10 mg/kg 氨甲環(huán)酸。所有患者每天皮下注射低分子量肝素鈣注射液0.4 mL 進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防。術(shù)后常規(guī)口服塞來昔布膠囊（200 mg，2次/d）。對(duì)照組在術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流管，平均引流量為60 mL（范圍為30～160 mL），沒有引流管故障或引流并發(fā)癥發(fā)生的情況。術(shù)后給予如下護(hù)理：（1）加壓包扎，抬高患肢；（2）活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮活動(dòng)；（3）術(shù)后可調(diào)節(jié)支具固定保護(hù)，調(diào)整方案為：第1 周不超過60°，此后每周增加10° 屈曲，4 周內(nèi)屈曲范圍不超過90° ；（4）給予冰敷，每次30 min，每隔6 h 冰敷1 次，觀察趾端血運(yùn)、感覺、活動(dòng) ；（5）1 月內(nèi)拄雙拐腳尖點(diǎn)地行走，1 月后下肢部分負(fù)重行走，2 月后下肢完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者術(shù)后第1、3、7、14、30 天疼痛情況（視覺模擬量表），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；測(cè)量大腿周徑（患肢髕骨上方2 cm 處術(shù)前及術(shù)后周徑，計(jì)算出差值）。在數(shù)據(jù)收集期間，評(píng)估者不知道患者是否使用引流管。在拔除引流管后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在治療組和對(duì)照組的穿刺點(diǎn)或潛在穿刺點(diǎn)處放置繃帶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得30 d 隨訪。2 組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，疼痛評(píng)分、大腿周徑和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度主體內(nèi)效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主體間效應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：術(shù)后第1 天，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.001），大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。其余隨訪時(shí)間2 組患者疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。住院時(shí)間觀察組少于對(duì)照組（P＜ 0.001），見表3。2 組患者均無下肢神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)感染、需要穿刺和抽吸的血腫等并發(fā)癥。

表2 2 組VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

表2 2 組VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

與觀察組比較，*P＜0.05。

表3 2 組住院時(shí)間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

表3 2 組住院時(shí)間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

*P＜0.001。

3 討論

在ACL 重建手術(shù)后的常規(guī)術(shù)后引流使用對(duì)活動(dòng)范圍、疼痛、血腫等臨床療效影響，已有的研究結(jié)果相互矛盾，缺乏一致性，或者未能提供具體的結(jié)論。引流管的功能在于減少手術(shù)創(chuàng)口積血和血腫形成，進(jìn)一步降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，緩解疼痛，并加速術(shù)后組織康復(fù)和恢復(fù)過程[5]。從創(chuàng)面排出漿液和血腫在理論上有很多優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的血腫對(duì)軟骨細(xì)胞有毒性影響，并且已經(jīng)證明會(huì)增加瘢痕的形成、減少運(yùn)動(dòng)范圍和出現(xiàn)滑膜炎[6]。血腫還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)擴(kuò)張，引起疼痛增加。Coupens和Yates[7]研究了在各種膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用引流管效果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后1 周，術(shù)后放置引流管的患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均增加了15°，并且血腫明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。McCormack 等[8]在1 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)使用四股腘繩自體移植進(jìn)行的ACL 重建手術(shù)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，使用引流管的患者的疼痛和積血比不使用引流管的患者更少，在術(shù)后第1 周，使用引流管的患者的活動(dòng)范圍優(yōu)于不使用引流管的患者，引流管在術(shù)后第1 天拆除。

Dhawan 等[9]在1 項(xiàng)前交叉韌帶重建術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)在沒有傷口引流的情況下對(duì)患者報(bào)告的康復(fù)沒有任何負(fù)面影響。Almeida等[10]在全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，在放置引流管和不放置引流管的患者中，體溫升高或血紅蛋白變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。Wen等[11]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中引流與不引流的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，引流的使用與不使用對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Adalberth 等[12]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、輸血次數(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹或住院時(shí)間等方面的常規(guī)術(shù)后引流的影響的研究中，沒有任何益處。其他研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于各種手術(shù)創(chuàng)面，常規(guī)術(shù)后引流在許多手術(shù)結(jié)果上沒有益處，包括腫脹、失血、輸血、活動(dòng)范圍、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[13?14]。Lang 等[15]發(fā)現(xiàn)在有引流管和無引流管組之間在感染發(fā)展方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，已引流的傷口可能會(huì)增加出血，因?yàn)橐鲿?huì)消除未引流閉合傷口的壓迫效應(yīng)。

許多研究都提到放置引流管增加了感染的發(fā)生率。Cerise 證明了細(xì)菌能夠沿著簡單的乳膠通道引流管遷移。在預(yù)防性引流管放置的手術(shù)傷口中觀察到了傷口污染和細(xì)菌增殖的增加[16]。Matava等[17]發(fā)現(xiàn)有51%的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生在術(shù)后常規(guī)使用引流；與不使用引流相比，使用引流的感染率顯著增高（0.27% VS 0.10%）。在對(duì)23 949 個(gè)傷口進(jìn)行前瞻性研究中，Cruse 發(fā)現(xiàn)，沒有引流管的14 243 個(gè)清潔傷口的感染率低于有引流管的2 503個(gè)清潔傷口[18]。Keemu 等[19]根據(jù) 2014 年芬蘭關(guān)節(jié)置換術(shù)登記冊(cè)中的 62 087 個(gè)膝關(guān)節(jié)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，引流管為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后因假體關(guān)節(jié)感染而進(jìn)行翻修的危險(xiǎn)因素。

除了感染率增加外，使用手術(shù)引流管還存在其他缺點(diǎn)，包括疝氣、吻合口破裂、瘺管形成、對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵蝕，并且在引流管存在和拆除過程中會(huì)引起不適感。Reilly 等[20]在對(duì)299 例膝關(guān)節(jié)置換的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用引流管的患者傷口問題的發(fā)生率為5.8%，而沒有使用引流管的患者只有3%。在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中，Lang 等[15]注意到“引流管功能障礙”和非故意拔除引流管的情況非常高。引流管功能障礙或無功能會(huì)使創(chuàng)面無法有效排液，仍然會(huì)帶來引流管使用的許多風(fēng)險(xiǎn)，在考慮預(yù)防性使用引流管時(shí)需評(píng)估這種可能性。

放置引流管增加患者心理負(fù)擔(dān)，往往臥床時(shí)間較長，肺部感染和下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率有所增加[21]。術(shù)后無管有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，加快患者恢復(fù)。在筆者的研究中，不放引流組與放置組術(shù)后30 d 內(nèi)大腿周徑增加比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與使用氨甲環(huán)酸，減少關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)[22?23]。在術(shù)后第1 天，不放引流組疼痛更輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，這可能與引流管異物反應(yīng)增加了患者不適感有關(guān)。不放引流組住院天數(shù)更短，減少了住院費(fèi)用。因此，在關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后，筆者不建議常規(guī)預(yù)防性使用引流。