腦損傷患兒的多學(xué)科協(xié)作診療模式效果評估

余雄武，周蕓麗，丁志勇，王朝紅，謝澤翌，陸宏娜，金 華

（曲靖市婦幼保健院兒科，云南曲靖 655000）

腦損傷[1]在兒科是常見的一種疾病類型，導(dǎo)致幼兒腦損傷的因素很多，例如新生兒出生之前、產(chǎn)時、出生后的異常因素以及孕婦孕期的疾病、胎盤臍帶和胎兒自身各種因素，都會導(dǎo)致腦損傷。如果不及時治療患兒腦損傷很可能會導(dǎo)致系統(tǒng)、多器官損傷，例如腎功能不全、肝功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，對患兒今后的成長造成問題。臨床上，幼兒腦損傷包括：新生兒腦卒中、先天性腦發(fā)育畸形、外傷所致顱腦損傷等[2]。特別是新生兒期嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育迅速、可塑性很高，如果此時沒有進(jìn)行及時干預(yù)和治療，會對嬰兒造成無法逆轉(zhuǎn)的結(jié)果。

目前，臨床尚缺乏治療腦損傷患兒的標(biāo)準(zhǔn)方案[3]，如何準(zhǔn)確評估腦損傷患兒的病情并制定個性化診療方案是新生兒腦損傷的重大挑戰(zhàn)，利用多學(xué)科協(xié)作診療模式診治腦損傷患兒可能是應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的有效模式。多學(xué)科治療模式（multidisciplinary team，MDT）[4]于20 世紀(jì)90 年代在美國醫(yī)學(xué)界開始探索后逐漸向全世界推廣，但目前在腦損傷患兒診療方面的發(fā)展還不完善。MDT 指的是多學(xué)科專家圍繞某一病例進(jìn)行討論，在綜合多學(xué)科治療意見的基礎(chǔ)上為患者制定最合適的方案[5]。MDT 和專家會診不同，不是在發(fā)現(xiàn)問題之后進(jìn)行專家討論，而是從盡早從多方面發(fā)現(xiàn)問題，提前干預(yù)，并定期評估治療效果、調(diào)整治療方案，為患者制定更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞絒6]。

本研究回顧性分析曲靖市婦幼保健院兒科收治的腦損傷患兒的臨床資料，總結(jié)新生兒腦損傷的MDT 診療模式，并評估MDT 診療模式對新生兒腦損傷的診療效果。同時，探索MDT 模式對腦損傷患兒的實際住院天數(shù)以及治愈率的影響。曲靖市婦幼保健院在治療腦損傷患兒時，由以前的專科診療轉(zhuǎn)變?yōu)镸DT 模式診療，為腦損傷新生兒提供精準(zhǔn)和針對性的治療方案，有利于幫助患兒接受正規(guī)、系統(tǒng)的診斷和治療。為提高腦損傷患兒的治愈率、減輕患兒加重的風(fēng)險，2020 年7 月至2023 年4 月曲靖市婦幼保健院將MDT 模式用于405 例腦損傷患兒診療中，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

曲靖市婦幼保健院2019 年11 月至2023 年4月收治的主要診斷為腦損傷的患兒890 例。由于醫(yī)院自2020 年7 月才正式對腦損傷患兒診療開展MDT 診療，因此將2019 年11 月至2020 年6月收治485 例主要診斷為腦損傷的患兒劃分為非MDT 組，2020 年7 月至2023 年4 月收治405 例主要診斷為腦損傷的患兒分入MDT 組。所有患兒中，男519 例，女371 例，患兒年齡中位數(shù)及四分位數(shù)為2.00（2.00，5.00）歲。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷[7]為腦損傷并于醫(yī)院完成治療的患兒890 例；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬對于治療要求不同意并且不遵守；（2）資料不完整。

1.3 多學(xué)科診療模式診治

非MDT 組：經(jīng)首診醫(yī)生初診為腦損傷的患兒，收住相應(yīng)科室，采用單一科室常規(guī)方法完成腦損傷治療。

MDT 組：經(jīng)首診醫(yī)生初診為腦損傷的患兒被推薦到多學(xué)科診療團(tuán)隊。MDT 團(tuán)隊在明確患兒屬于腦損傷之后，按照臨床治療指南或臨床研究方案，結(jié)合患兒的具體病情制定治療計劃。具體流程如下：患兒進(jìn)入MDT 流程后，由主治醫(yī)師匯報病歷；影像科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生通過影像檢查，得出影像學(xué)診斷，為手術(shù)治療提供決策依據(jù)。檢驗科醫(yī)生根據(jù)化驗結(jié)果輔助鑒別診斷，確定患兒腦損傷的發(fā)病原因；MDT 團(tuán)隊成員共同討論腦損傷情況及鑒別診斷，明確診斷后根據(jù)患兒腦損傷預(yù)后情況給予合理的、個性化治療方案。

1.4 多學(xué)科診療模式診治效果評價

收集患兒的臨床診療資料，包括明確診斷時腦損傷類型、年齡、性別、是否手術(shù)、住院是否聯(lián)合用藥、是否出現(xiàn)住院危重、是否出現(xiàn)住院輸血、住院期間合并癥、有無出院30 d 再住院計劃、實際住院天數(shù)、住院費用、治療結(jié)果等指標(biāo)。

專業(yè)的MDT 治療能為腦損傷患兒提供精準(zhǔn)和針對性的治療方案，有利于幫助患兒降低疾病加重的風(fēng)險，使腦損傷患兒獲得明顯療效，促進(jìn)患兒的健康。故本研究將從以下幾個方面對MDT 模式治療腦損傷患兒的診療效果進(jìn)行評價：（1）住院危重率；（2）合并癥；（3）治療效果；（4）實際住院天數(shù)；（5）各類住院費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，用Microsoft Office Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將整理好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用（）來描述計量資料，不服從正態(tài)分布的采用M（Q1，Q3）描述；計數(shù)資料用n（%）表示；2 組患兒的基本資料比較采用卡方檢驗或t檢驗，不服從正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗；二分類Logistic 回歸模型用于新生兒腦損傷治愈與否的多因素分析，多重線性回歸用于新生兒腦損傷實際住院天數(shù)的多因素分析。檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒基本資料比較結(jié)果

890 例腦損傷患兒的平均年齡為（3.31±5.01）歲，其中男519 例，平均（3.81±6.37）歲，女371 例，平均（2.90±3.45）歲；2 組患兒腦損傷類型均以顱腦損傷為主，MDT 組的405 例患兒中有154 例（38.0%）行手術(shù)治療，非MDT 組的485 例患兒中有121 例（24.9%）行手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。在非MDT 組中9.7%的患兒實施聯(lián)合用藥，且有30.5%的患兒住院期間出現(xiàn)危重情況，而在MDT 組中，只有4.9%的患兒住院期間有聯(lián)合用藥，23.2%的患兒在住院期間出現(xiàn)危重情況，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。MDT 組的未愈率（2.0%）低于非MDT 組（5.6%），且MDT 組的治愈率（40.5%）高于非MDT 組（34.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。此外，除MDT 組患兒年齡中位數(shù)為2.00（0.82，5.00）歲略高于非MDT 組1.00（1.00，4.00）歲外，2 組患兒的性別、是否住院輸血、有無出院30 d 再住院計劃、合并癥、實際住院天數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患兒基本資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of basic Characteristics between two groups [n（%）/（）]

表1 2 組患兒基本資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of basic Characteristics between two groups [n（%）/（）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患兒不同年齡分組及不同腦損傷類型治愈率情況

在年齡＜ 1 歲的患兒中，MDT 組的治愈率為46.4%，高于非MDT 組的31.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；而在年齡≥1 歲的患兒中，2 組治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在顱腦損傷患兒中，MDT 組的治愈率為40.6%，高于非MDT 組的29.6%；顱內(nèi)出血患兒MDT 組的治愈率（26.0%）也高于非MDT 組（12.7%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而其余腦損傷類型中2 組治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組患兒不同年齡分組及不同腦損傷類型治愈率情況[n（%）]Tab.2 The cure rate of children in different age groups and different brain injury types in the two groups [n（%）]

2.3 新生兒腦損傷治愈率的多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果

以腦損傷患兒是否治愈為因變量（本研究將治愈定義為治愈，把好轉(zhuǎn)、未愈和死亡均定義為未治愈，治愈為1，未治愈為0），根據(jù)專業(yè)知識和單因素分析結(jié)果（P＜ 0.1），將是否實施MDT、是否手術(shù)、患兒性別、年齡、住院是否聯(lián)合用藥、是否出現(xiàn)住院危重、腦損傷類型、住院期間合并癥等8 個變量作為自變量，進(jìn)行多因素二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，利用MDT 模式診治新生兒腦損傷能有效提高腦損傷患兒的治愈（RR=1.513，95%CI=1.134～2.020），且相比于顱腦損傷，顱內(nèi)出血（RR=0.480，95%CI=0.300～0.767）更不容易治愈，腦炎（RR=2.642，95%CI=1.748～3.992）和腦膜炎（RR=2.607，95%CI=1.522～4.464）更容易治愈。住院期間出現(xiàn)危重（RR=0.584，95%CI=0.390～0.873）是影響腦損傷患兒治愈的危險因素，見表3。

表3 影響腦損傷患兒治愈率的多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果Tab.3 Analysis results of multivariate Logistic regression model affecting the cure rate of children with brain injury

2.4 腦損傷患兒實際住院天數(shù)的多重線性回歸模型分析結(jié)果

以腦損傷患兒實際住院天數(shù)（統(tǒng)計學(xué)檢驗顯示其服從正態(tài)分布）為因變量，根據(jù)專業(yè)知識和單因素分析結(jié)果（P＜ 0.1），以是否實施MDT、是否手術(shù)、患兒性別、年齡、住院是否聯(lián)合用藥、是否出現(xiàn)住院危重、是否住院輸血、住院期間合并癥、有無出院30 d 再住院計劃等9 個變量為自變量進(jìn)行多因素線性回歸分析。模型的方差分析結(jié)果為：F=44.134，P＜ 0.05，R2=0.225，模型中引入的變量能夠解釋腦損傷患兒實際住院天數(shù)的22.5%，進(jìn)入模型的變量有手術(shù)治療、有出院30 d再住院計劃、住院聯(lián)合用藥、出現(xiàn)住院危重、合并癥（P＜ 0.05），見表4。

表4 影響腦損傷患兒實際住院天數(shù)的多重線性回歸模型分析結(jié)果Tab.4 Multiple linear regression model analysis results affecting the actual hospitalization days of children with brain injury

2.5 2 組腦損傷患兒各類住院費用的比較

2 組腦損傷患兒各類費用經(jīng)差異性分析可得：MDT 組腦損傷患兒住院的床位費為245.00（173.00，430.00）元，高于非MDT 組患兒的210.00（140.00，371.00）元；MDT 組患兒的診查費為1 853.80（1 294.80，2 999.80）元，也高于非MDT 組患兒的1 677.30（1 022.43，3 211.30）元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。MDT 組患兒的治療費為715.00（371.00，2 006.00）元，低于非MDT 組患兒的1 007.50（434.50，2 562.50）元；MDT 組患兒的藥品費為427.73（189.76，1 064.13）元，低于非MDT 組患兒的654.46（247.41，1 988.18）元；MDT 患兒組的衛(wèi)生材料費為66.40（36.06，144.25）元，也低于非MDT 組患兒的90.91（50.28，223.57）元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。2 組患兒在護(hù)理費、手術(shù)費、其他費用及住院總費用之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 2 組腦損傷患兒各類住院費用的比較[M（Q1，Q3），元]Tab.5 Comparison of hospitalization expenses between two groups of children with brain injury [M（Q1，Q3），yuans]

3 討論

腦損傷作為幼兒常見疾病之一，對幼兒的健康成長產(chǎn)生重大影響，嚴(yán)重時會遺留不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如智力低下、腦癱和視聽障礙等現(xiàn)象[8]。并且患兒腦損傷可引發(fā)各類并發(fā)癥，相互作用，加速病情惡化，多數(shù)患兒伴有不同程度的心肌損傷[9]。幼兒腦損傷病因[10?12]按照從高到低的順序依次為：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、染色體病、腦梗死、低血糖腦病等。缺氧、缺血是導(dǎo)致幼兒腦損傷的最主要原因[13]，在足月、早產(chǎn)兒中發(fā)病率約為0.1%～0.6%，中度患兒急性死亡率分別為10%，存活者有四分之一會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；重癥患兒急性死亡率為60%[14]。幾乎存活下來的幼兒普遍都會出現(xiàn)不同程度的后遺癥[15?16]。可見，幼兒腦損傷治療難度高、后遺癥多，對此臨床確定有效方法展開腦損傷患兒疾病治療意義顯著。

利用MDT 模式診治幼兒腦損傷能結(jié)合多學(xué)科的優(yōu)勢，縮短患兒診斷時間，避免因診斷失誤導(dǎo)致的病情加重。專業(yè)的MDT 治療能為腦損傷患兒提供精準(zhǔn)和針對性的治療方案，有利于幫助患兒接受正規(guī)、系統(tǒng)的診斷和治療，降低患兒死亡率、避免后遺癥，保證患兒成長質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，MDT 組23.2%的患兒在住院期間出現(xiàn)危重情況，低于非MDT 組的30.5%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；MDT 組的未愈率（2.0%）也低于非MDT 組（5.6%），且MDT 組的治愈率（40.5%）高于非MDT 組（34.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（表1）。而且，在顱腦損傷及顱內(nèi)出血患兒中，MDT 組的治愈率均高于非MDT組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。雖然關(guān)于幼兒腦損傷MDT 治療的研究極少，但也有其他疾病MDT 模式診療的研究結(jié)果表明[17?19]，MDT 模式診療可以顯著提高疾病的治愈率，改善生存率，降低死亡率。雖然腦損傷患兒實際住院天數(shù)的多重線性回歸模型分析結(jié)果顯示MDT 對患兒的實際住院天數(shù)的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是新生兒腦損傷治愈率的多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，利用MDT 模式診治新生兒腦損傷能有效提高腦損傷患兒的治愈（RR=1.513，95%CI=1.134～2.020）（表2）。MDT 組患兒的治療費、藥品費、衛(wèi)生材料費均低于非MDT 組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（表4）。由此可見，MDT 模式診治腦損傷患兒的有效應(yīng)用，有利于腦損傷患兒病癥獲得確切緩解，患兒的治愈率也得到了顯著的提升，同時也為患兒的家庭減輕了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分表明MDT 模式運用于患兒腦損傷疾病治療中可行。

綜上所述，利用多學(xué)科協(xié)作模式診治幼兒腦損傷可顯著減少腦損傷患兒在住院期間出現(xiàn)危重情況，且有利于提高治愈率，使腦損傷患兒獲得明顯療效；同時，也可顯著降低腦損傷患兒的醫(yī)療費用，減輕腦損傷患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MDT模式值得在新生兒腦損傷患兒中推廣應(yīng)用。

本研究為不同病例前后對照研究，不同病例存在個體差異，且前后階段處理情況差異大，偏倚和混雜因素較多。