吸煙對(duì)不育癥男性精液質(zhì)量的影響

姚穎杰 ，蔡金鳳 ，侯江厚 ，陳云雁 ，夏 明 ，楊海云 ，肖彭瑩 ，王麗君

（1）昆明市婦幼保健院生殖健康與不孕不育科;2）臨床轉(zhuǎn)化中心;3）基層指導(dǎo)科;4）婦科，云南 昆明，650032）

全世界約有七分之一的夫婦患有生殖障礙，其中有30%～40%的病例是由于男性導(dǎo)致不育癥。全球約36.9%的男性吸煙。香煙中含有大約600種成分，燃燒后就會(huì)產(chǎn)生7 000 多種化學(xué)物質(zhì)。砷、苯、一氧化碳、尼古丁和重金屬只是在香煙中發(fā)現(xiàn)的少數(shù)有毒成分[1?2]。

精液分析是男性不育癥檢查的基石，對(duì)結(jié)果的解釋對(duì)不孕癥夫婦的整體治療起著至關(guān)重要的作用。精液質(zhì)量的常規(guī)分析主要從精子活力、數(shù)量、正常形態(tài)率等方面進(jìn)行評(píng)估。有研究認(rèn)為，過(guò)高的DNA 碎片指數(shù)（DNA fragmentation index，DFI）會(huì)降低精子、胚胎發(fā)育潛能，導(dǎo)致男性生育能力下降[3]，故DFI 可作為評(píng)價(jià)男性生育力的1項(xiàng)指標(biāo)[4]。盡管如此，關(guān)于吸煙是否會(huì)影響精液參數(shù)的證據(jù)存在爭(zhēng)議，一些研究表明吸煙對(duì)精液質(zhì)量有負(fù)面影響，香煙的使用高度威脅生殖健康[5?7]，男性吸煙與精子數(shù)量/活力減少之間存在關(guān)聯(lián)，而其他研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)之間的任何關(guān)系[7?8]。因此，本研究的目的是評(píng)估吸煙對(duì)不育癥男性精液質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 樣本采集對(duì)象一般情況及采樣方法

本采集選取對(duì)象主要為2021 年5 月至2023年5 月到昆明市婦幼保健院就診的男性不育病例360 例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡26～35 歲，不育年限1～3 a，吸煙史6～10 a，均無(wú)酗酒嗜好，未服用化療藥等影響精液質(zhì)量的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性不孕、無(wú)精子癥、肥胖、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、精索靜脈曲張、性功能障礙、逆行射精等影響生育的疾病及門(mén)診統(tǒng)計(jì)資料不全的患者[9]。囑患者禁欲2～7 d，于生殖科取精室采用手淫取精法排入無(wú)菌取精杯中。本研究通過(guò)昆明市婦幼保健院倫理委員會(huì)審批（20210420），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 樣本檢測(cè)方法及指標(biāo)

精液檢查方法及參數(shù)按照WHO 推薦的2010年第五版精液質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液量、液化時(shí)間、濃度、正常精子形態(tài)率、前向運(yùn)動(dòng)精子活動(dòng)率等指標(biāo)檢測(cè)[3?9]。將采集標(biāo)本放到37℃的保溫箱內(nèi)液化后取部分精液在固定條件下離心，然后取上層精液進(jìn)行檢測(cè)。用西班牙SCA 精子分析儀檢測(cè)精子濃度（×106個(gè)/mL）、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（%）等精液質(zhì)量參數(shù)[8]。

精子DFI 測(cè)定采用吖啶橙染色法進(jìn)行。使用A 試劑稀釋精子濃度至 2×106～ 3×106個(gè)/mL，之后在流式細(xì)胞儀小管中加入樣本，加入A 試劑50 μL，輕輕混勻后加入B 試劑100 μL，混勻30 s，隨即加入C 試劑300 μL，輕輕混勻后上流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用F檢驗(yàn)，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

吸煙組和不吸煙組原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育比例、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同吸煙分組中的男性不育癥、年齡分布情況[n（%）]Tab.1 Distribution of male infertility、age in different smoking groups [n（%）]

2.2 各組精液質(zhì)量參數(shù)比較

是否吸煙及不同吸煙程度對(duì)不育癥男性精液質(zhì)量各參數(shù)的影響，通過(guò)對(duì)360 份精液標(biāo)本中，進(jìn)行F檢驗(yàn)，得出結(jié)論，吸煙導(dǎo)致精液量、正常形態(tài)率、精子活動(dòng)力下降，液化時(shí)間及DNA碎片率增加，對(duì)精子質(zhì)量存在不了影響，且雖吸煙量增加，精子質(zhì)量明顯下降。詳見(jiàn)表2。

表2 不同抽煙程度患者精液質(zhì)量參數(shù)及DFI 對(duì)比（）Tab.2 Comparison of semen quality parameters and DFI in patients with different smoking degrees（）

表2 不同抽煙程度患者精液質(zhì)量參數(shù)及DFI 對(duì)比（）Tab.2 Comparison of semen quality parameters and DFI in patients with different smoking degrees（）

2.2.1 精液量、精子濃度方面未吸煙組（N 組）精液量高于3 個(gè)吸煙組（A、B、C 組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但每日吸煙量不同的3 個(gè)組（A、B、C 組）精液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。同時(shí)，N 組精子濃度與A、B、C 3 個(gè)組兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同抽煙程度患者精液量對(duì)比Tab.3 Comparison of semen volume in patients with different smoking degrees

表4 不同抽煙程度患者精子濃度對(duì)比Tab.4 Comparison of semen density in patients with different smoking degrees

2.2.2 正常形態(tài)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率方面未吸煙組（N 組）精子正常形態(tài)率、活動(dòng)率均高于上述3 個(gè)吸煙組，且隨吸煙量增加呈下降趨勢(shì)（N＞A＞B＞C），上述各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5，表6。

表5 不同抽煙程度患者精子正常形態(tài)率對(duì)比Tab.5 Comparison of semen normal morphological rate in patients with different smoking degrees

表6 不同抽煙程度患者前向運(yùn)動(dòng)精子百分率對(duì)比Tab.6 Comparison of sperm motility in patients with different smoking degrees

2.2.3 DNA 碎片率、液化時(shí)間方面未吸煙組（N 組）DNA 碎片指數(shù)、精液液化時(shí)間均低于上述3 個(gè)吸煙組，且隨吸煙量增加呈下降趨勢(shì)（N＜A＜B＜C），上述各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7，表8。

表7 不同抽煙程度患者DNA 碎片指數(shù)對(duì)比Tab.7 Comparison of DNA fragmentation index in patients with different groups

表8 不同抽煙程度患者精液液化時(shí)間對(duì)比Tab.8 Comparison of semen liquefaction time in patients with different smoking degrees

以上結(jié)果表明，吸煙導(dǎo)致患者精子活力、正常形態(tài)率下降，DNA 碎片指數(shù)增加，液化時(shí)間延長(zhǎng)，且每日吸煙量越高的組，精子活動(dòng)力、正常形態(tài)率越低，DNA 碎片率越高、液化時(shí)間則越長(zhǎng)。提示吸煙與精子密度、精子活動(dòng)力、精液液化時(shí)間、精子DNA 碎片率有一定的相關(guān)性。

3 討論

筆者的研究結(jié)果表明，吸煙對(duì)不育癥男性的精液量、液化時(shí)間、精子活力及正常形態(tài)率、DNA 碎片指數(shù)存在負(fù)面影響，而濃度參數(shù)似乎未受到影響，未來(lái)的前瞻性研究有必要驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)，并研究與吸煙者精液質(zhì)量差的相關(guān)機(jī)制。在研究者需增加樣本量，排除男性不育癥患者中吸煙者和不吸煙者的混雜因素，比如年齡、文化程度、職業(yè)、地區(qū)、民族、體重指數(shù)、經(jīng)濟(jì)狀況、禁欲時(shí)間、喝茶、用藥、放射性物質(zhì)、農(nóng)藥等毒害物接觸等，在數(shù)據(jù)比較不同時(shí)應(yīng)要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本結(jié)果部分與Sharma 等[10]的Meta 分析一致，該組的研究提示吸煙對(duì)精液參數(shù)有總體上的負(fù)面影響。盡管在某些病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量參數(shù)低于正常水平[11]，但也有其他文章也報(bào)道了吸煙不育男性的精液質(zhì)量的負(fù)面趨勢(shì)[12]。朗格納坦等在1 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙對(duì)不育男性的所有精液參數(shù)，特別是對(duì)精子活力會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響及精子DNA 碎片率的顯著變化等。有研究提示DFI 升高可使精子畸形指數(shù)（teratozoospermia index，TDI）升高，即畸形精子數(shù)量增多，從而降低受精能力及男性生育力。分析原因可能為DFI升高使精子完整性降低[13]，影響正常受精。且部分DFI 升高者同時(shí)存在液化時(shí)間延長(zhǎng)，可能是DFI 增加促使精囊分泌凝固因子、纖維蛋白溶解酶等理化因子，延長(zhǎng)精液液化時(shí)間，最終導(dǎo)致男性不育。

煙草煙霧可能影響精子的機(jī)制目前尚不清楚。香煙中發(fā)現(xiàn)的有毒物質(zhì)可能對(duì)男性生殖細(xì)胞產(chǎn)生有害影響，有報(bào)道稱(chēng)吸煙對(duì)人類(lèi)精子的8 個(gè)nAChR 亞基有負(fù)面影響，從而導(dǎo)致精液損傷[14]。尼古丁本身也可能發(fā)揮作用，暴露于口服尼古丁的大鼠精液參數(shù)顯著下降，而這些參數(shù)在戒煙后消失[15]。尼古丁等多種有害物質(zhì)可減少男性附睪血流量減少，生精細(xì)胞體積縮小、畸形和凋亡，同時(shí)改變睪丸支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，破壞精子發(fā)育環(huán)境，導(dǎo)致精子膜及頂體損傷，精子質(zhì)量和受精功能下降[16]。此外，在精子中表達(dá)的不同蛋白（Aldoa、ATP5a1、GPx4、Cs）在吸煙者[17]中發(fā)生了顯著改變。Kumosane 等[18]發(fā)現(xiàn)，吸煙會(huì)影響精子的Ca2+-atP 酶活性和運(yùn)動(dòng)性。這些影響可能與吸煙者精液中鎘含量的增加和鋅含量的降低有關(guān)。

同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，煙草煙霧中含有的尼古丁、生物堿、多環(huán)芳香烴、苯并芘、鎘等上千種有害物質(zhì)，可抑制與生殖相關(guān)酶的功能，降低睪丸的睪酮合成能力以及精原細(xì)胞線粒體膜電位（mitochondrial membrane potential，MMP），MMP 則是精子活力的主要能量來(lái)源，從而促進(jìn)生精細(xì)胞凋亡、精子生成減少、活動(dòng)力下降[19]。吸煙或接觸二手煙還可導(dǎo)致女性卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降、發(fā)育不良[20]。

總之，男性吸煙對(duì)精液參數(shù)存在影響，二手煙同時(shí)影響女性生育功能。若女性同時(shí)存在卵巢儲(chǔ)備功能減退、盆腔炎等影響生育的因素，男性吸煙對(duì)夫婦生育力的負(fù)面影響更加顯著。生育力的評(píng)估是對(duì)夫婦雙方生活習(xí)慣、病史、各項(xiàng)檢查指標(biāo)等多方面因素綜合分析的結(jié)果，其保護(hù)則需要夫婦雙方及醫(yī)療、教育等多部門(mén)共同努力。因此為了降低吸煙對(duì)全身及生殖健康的損害，保護(hù)人類(lèi)的生育力，應(yīng)該加強(qiáng)健康教育。2030 年15歲以上人群吸煙率降低到20%，是《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030 年）》的目標(biāo)之一[21]，降低成人吸煙率的關(guān)鍵、有效措施在于預(yù)防青少年吸煙，故應(yīng)加強(qiáng)將控?zé)煿ぷ麝P(guān)口前移到青少年期，小學(xué)階段即開(kāi)始培養(yǎng)青少年遠(yuǎn)離煙草的健康生活方式，開(kāi)展全民健康知識(shí)的大力宣傳，讓青少年拒絕吸煙及二手煙，成年男性少吸煙或者是戒煙。