基于敘事護(hù)理理論的三級(jí)援助模式對(duì)醫(yī)務(wù)人員心理健康的影響

任之珺，高淑平，周玉梅，席 宇，賀 萍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院成人康復(fù)科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

近年來(lái)，全民健康意識(shí)逐漸深入人心，人們對(duì)健康問(wèn)題更加重視，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)預(yù)期也越來(lái)越高。醫(yī)療體制加速革新，社會(huì)轉(zhuǎn)型帶來(lái)的諸多矛盾轉(zhuǎn)化為多重醫(yī)療行業(yè)壓力[1]，醫(yī)院暴力事件頻發(fā)[2]，加上疫情常態(tài)化防控對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高要求，醫(yī)務(wù)人員的心理壓力也越來(lái)越大，多種心理健康問(wèn)題日益凸顯[3?4]。《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019-2020）》[5]指出我國(guó)醫(yī)護(hù)人員中心理健康狀況低于全國(guó)平均水平，且與2011年相比，呈整體惡化趨勢(shì)，有19.80%的人有焦慮傾向，27.70%的人可能存在抑郁傾向。對(duì)136所三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查[6]也顯示，醫(yī)生、護(hù)士心理健康自評(píng)為“不健康”的比例分別高達(dá)16.21%和10.76%。由此可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員心理健康狀態(tài)較差，急需改善。敘事護(hù)理是有敘事能力的護(hù)士對(duì)患者采取的一種心理護(hù)理模式，目前已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)嚴(yán)重疾病患者[7?8]、照顧者[9?10]等的心理問(wèn)題疏導(dǎo)中，可有效改善心理健康狀況，但針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的研究報(bào)道較少。醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，長(zhǎng)期倒班，很難抽出時(shí)間專(zhuān)門(mén)尋求心理援助。有的醫(yī)務(wù)人員性格內(nèi)向，即使面對(duì)熟悉的同事也很難傾訴內(nèi)心痛苦。本研究基于敘事護(hù)理理論，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員時(shí)間及性格特點(diǎn)，構(gòu)建更為靈活的三級(jí)援助模式，為醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展心理疏導(dǎo)服務(wù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用自愿的原則，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，使用便利抽樣法從某三級(jí)綜合醫(yī)院中選取有心理疏導(dǎo)需求的醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，干預(yù)前的醫(yī)務(wù)人員作為對(duì)照組，干預(yù)后作為觀察組，于2021 年9 月至2022 年7 月對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床在職醫(yī)生、護(hù)士；（2）工作年限≥1 a；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）來(lái)自外院的進(jìn)修人員；（2）研究期間去外院進(jìn)修人員；（3）輪崗人員；（4）同時(shí)參與其他類(lèi)似研究者；（5）因各種原因中途退出研究者。按上述標(biāo)準(zhǔn)最終確定研究對(duì)象140 名，其中男36 名（25.71%），女104 名（74.29%）；醫(yī)生57 名（40.71%），護(hù)士83 名（59.29%）；年齡22～48 歲，平均（27.66±5.31）歲；學(xué)歷：大專(zhuān)9 人（6.42%），本科92 人（65.71%），碩士39 人（27.87%）；職稱(chēng)：初級(jí)88 人（62.85%），中級(jí)52人（37.15%）；工作科室：內(nèi)科19 人（13.57%），外科21（15.00%），兒科25 人（17.85%），急診30 人（21.43%），ICU32 人（22.86%），其他13 人（9.29%）；工作年限：1 a≤年限＜3 a 64 人（45.71%），3 a≤年限＜5 a 42 人（30%）；5 a≤年限＜10 a 29 人（20.71%）；10 a≤年限5 人（3.58%）；婚姻狀況：未婚86 人（61.43%），已婚39 人（27.86%），離異12 人（8.57%），喪偶3 人（2.14%）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基于敘事護(hù)理理論的三級(jí)援助模式成立“守護(hù)天使”敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員共180 名。敘事護(hù)理員、敘事聯(lián)絡(luò)秘書(shū)均從醫(yī)院原有的敘事護(hù)理小組中選拔而出，熟練掌握敘事護(hù)理技巧且服務(wù)意愿強(qiáng)，愿意參與本研究。片區(qū)敘事聯(lián)絡(luò)員為參加過(guò)敘事護(hù)理培訓(xùn)且考核合格的護(hù)士擔(dān)任。督導(dǎo)質(zhì)控管理員、協(xié)調(diào)管理員分別由護(hù)理部主任、副主任擔(dān)任，具體分工見(jiàn)表1。查閱文獻(xiàn)，結(jié)合前期對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員調(diào)研結(jié)果，初步構(gòu)建基于敘事護(hù)理理論的“護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)”三級(jí)援助模式，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、專(zhuān)家咨詢(xún)修訂次模式。此模式由組織管理架構(gòu)、具體實(shí)施指引、敘事護(hù)理員工作模式3 部分構(gòu)成，見(jiàn)圖1～圖3。在此模式指導(dǎo)下，各級(jí)人員各司其職。護(hù)理部統(tǒng)管項(xiàng)目督導(dǎo)、模式構(gòu)建、組織管理、與培訓(xùn)考核工作；大科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理敘事護(hù)理員、敘事聯(lián)絡(luò)秘書(shū)，安排日常工作；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)敘事管理工作并協(xié)助心理聯(lián)絡(luò)員開(kāi)展工作。

表1 “守護(hù)天使”敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員分工與職責(zé)Tab.1 "Guardian Angel" narrative nursing team personnel division of labor and responsibilities

1.2.2 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)由護(hù)理部組織對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為三級(jí)援助模式工作開(kāi)展，敘事護(hù)理核心技術(shù)與方法，心理援助熱線(xiàn)使用、管理等。考核合格者加入團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展研究工作。

1.2.3 在全院范圍內(nèi)開(kāi)展基于敘事護(hù)理理論的三級(jí)援助模式在三級(jí)援助模式的指導(dǎo)下，病區(qū)心理聯(lián)絡(luò)員觀察并發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)心理健康狀態(tài)不佳的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)其進(jìn)行初步心理疏導(dǎo)。疏導(dǎo)無(wú)效的，與值班心理援助秘書(shū)聯(lián)系，由心理援助秘書(shū)與醫(yī)務(wù)人員溝通，了解其傾向的敘事護(hù)理方式后與敘事護(hù)理員預(yù)約敘事服務(wù)時(shí)間。而后，由敘事護(hù)理員對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施針對(duì)性的敘事護(hù)理干預(yù)，見(jiàn)圖2。敘事護(hù)理的干預(yù)分為線(xiàn)上、下線(xiàn)2 種，采用一對(duì)一與集體敘事相結(jié)合的方式進(jìn)行，見(jiàn)圖3。

圖2 三級(jí)援助模式具體實(shí)施指引圖Fig.2 Specific implementation guidelines for the three level assistance model

圖3 三級(jí)援助模式敘事護(hù)理員工作模式圖Fig.3 The narrative of the three-level aid model and the working mode of nursing staff

（1）線(xiàn)上心理干預(yù)：敘事護(hù)理員根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的意愿，推薦其加入“守護(hù)天使”微信群，群內(nèi)有協(xié)調(diào)管理員每日推送敘事護(hù)理視頻、音頻文件，可供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、觀看。①如果來(lái)訪(fǎng)者愿意與其他人分享自己的經(jīng)歷體驗(yàn)，敘事護(hù)理員可采用集體敘事的方式，在群內(nèi)對(duì)其進(jìn)行敘事；②否則，敘事護(hù)理員可通過(guò)微信電話(huà)、微信私聊等方式對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的敘事；（2）線(xiàn)下心理干預(yù)：團(tuán)隊(duì)開(kāi)設(shè)“敘心坊”，為醫(yī)務(wù)人員提供線(xiàn)下一對(duì)一與集體敘事服務(wù)。“敘心坊”環(huán)境布置溫馨，規(guī)范消毒。綜合使用外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人、治療文件等核心技術(shù)開(kāi)展敘事過(guò)程。①外化，將問(wèn)題與來(lái)訪(fǎng)者本人分開(kāi)；②解構(gòu)，探索造成來(lái)訪(fǎng)者思維認(rèn)知的深層次的社會(huì)文化脈絡(luò)，幫助來(lái)訪(fǎng)者跳出固有思維；③改寫(xiě)，幫助來(lái)訪(fǎng)者尋找例外事件，引導(dǎo)其發(fā)掘自己的正向品質(zhì)，激發(fā)內(nèi)心潛在力量，進(jìn)而發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃以改變現(xiàn)狀；④外部見(jiàn)證人，根據(jù)來(lái)訪(fǎng)者性格特點(diǎn)及社會(huì)支持情況，選擇性使用；⑤治療文件，作為見(jiàn)證研究對(duì)象的改變的一種具體物質(zhì)，讓改變變得有跡可循，以強(qiáng)化研究對(duì)象對(duì)自我能力的積極認(rèn)知與信念。

1.3 觀察指標(biāo)

由病區(qū)心理聯(lián)絡(luò)員向研究對(duì)象發(fā)放一般資料調(diào)查表和SCL-90 癥狀自評(píng)量表[11]。一般資料調(diào)查表由研究者編制，包括性別、工作類(lèi)型、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)等8 項(xiàng)內(nèi)容。SCL-90 量表為國(guó)際通用的癥狀自評(píng)量表，包括10 個(gè)維度，90 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度以“1～5”計(jì)分，總分90～450 分，分值越高反映心理健康的狀態(tài)越差。本研究對(duì)此量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s a 為0.86。問(wèn)卷由研究團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一發(fā)放和回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。干預(yù)前后SCL-90 量表得分情況，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

參與研究的140 名研究對(duì)象全部完成了心理干預(yù)。在10 個(gè)月的心理干預(yù)中，團(tuán)隊(duì)共開(kāi)展線(xiàn)上一對(duì)一敘事護(hù)理66 次，線(xiàn)下一對(duì)一敘事護(hù)理服務(wù)39 次；線(xiàn)上集體一對(duì)一敘事護(hù)理40 次，集體敘事護(hù)理19 次。干預(yù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員的SCL-90 總分和各癥狀因子得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后SCL-90 得分情況比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention by medical personnel[（），points]

表2 醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后SCL-90 得分情況比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention by medical personnel[（），points]

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員心理健康問(wèn)題嚴(yán)峻，需要獲得心理援助

醫(yī)學(xué)回歸人文是時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)，近幾年強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供有溫度的醫(yī)療、護(hù)理，卻忽略了同樣需要關(guān)懷、幫助的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)的特殊性，成為各種心理健康問(wèn)題的易感人群[12?13]，且心理健康水呈不斷下降趨勢(shì)[14]。本研究中，參與研究的140 名醫(yī)務(wù)人員的SCL-90 得分為（176.37±42.56）分，略高于徐明川等[15]的研究，可能原因是徐明川的研究對(duì)象全部為新冠疫情期間支援一線(xiàn)的護(hù)士，是針對(duì)全體護(hù)士的調(diào)查，而本研究中有58 名醫(yī)生，且研究時(shí)間為疫情常態(tài)化防控期間，研究對(duì)象均為心理健康問(wèn)題較為嚴(yán)重，有心理援助需求的人員，因此，此類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的SCL-90 得分較高。醫(yī)務(wù)人員的心理問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決，不僅損害身心健康，還會(huì)降低醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不利于患者康復(fù)。近年來(lái)，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員心理健康的研究大多為現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析，干預(yù)性研究報(bào)道不多。因此，采取切實(shí)可行的方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展心理援助顯得尤為重要。

3.2 基于敘事護(hù)理理論的三級(jí)援助模式有助于改善醫(yī)務(wù)人員心理健康狀態(tài)

敘事護(hù)理是近年來(lái)興起的新的心理干預(yù)方法，秉承著好奇、尊重、謙虛、共情的理念與來(lái)訪(fǎng)者建立敘事鏈接，以合作者的身份走進(jìn)來(lái)訪(fǎng)者的生命故事，幫助其發(fā)現(xiàn)被僵化了的固有認(rèn)知，引導(dǎo)其重新建立正確的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并在此過(guò)程中發(fā)掘自身的潛在力量，發(fā)現(xiàn)事件的衍生意義，認(rèn)識(shí)到自己擁有的積極正向的美好品質(zhì)，并在這種品質(zhì)的影響下走出現(xiàn)存困境[16?17]。敘事護(hù)理這一理念被姜安麗[18]引入國(guó)內(nèi)后，已在廣大罹患嚴(yán)重疾病的患者及其照顧者中應(yīng)用，在改善焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提升生活質(zhì)量及促進(jìn)認(rèn)知行為改變方面發(fā)揮了重要作用[19?23]。但現(xiàn)有報(bào)道也存在敘事場(chǎng)景局限，干預(yù)方式單一等不足。一對(duì)一、面對(duì)面的敘事方式，讓部分性格內(nèi)向的醫(yī)務(wù)人員很難在短時(shí)間內(nèi)克服溝通障礙，向相對(duì)陌生的敘事員敞開(kāi)心扉。此外，醫(yī)務(wù)人員大多臨床工作繁重，下班后很難額外抽時(shí)間前往心理咨詢(xún)室。

本研究基于敘事護(hù)理理論構(gòu)建的三級(jí)援助模式，充分考慮到醫(yī)務(wù)人員整塊時(shí)間少，部分性格內(nèi)向者面對(duì)陌生人可能存在溝通困難等特點(diǎn)，大膽打破常規(guī)，創(chuàng)造性的采用線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合，一對(duì)一與集體敘事相結(jié)合的方式，既發(fā)揮了敘事護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，又最大程度的為醫(yī)務(wù)人員尋求心理疏導(dǎo)活動(dòng)提供了便利。線(xiàn)上敘事護(hù)理服務(wù)渠道的開(kāi)通，“守護(hù)天使”微信群的設(shè)置，可讓醫(yī)務(wù)人員利用碎片時(shí)間，隨時(shí)隨地尋求心理援助。借助微信文字交流、微信電話(huà)聊天等工具，讓“社恐”醫(yī)護(hù)有機(jī)會(huì)找到聽(tīng)眾，傾訴內(nèi)心苦痛。在微信群內(nèi)或“敘心坊”內(nèi)開(kāi)展的集體敘事，一方面，可讓其他醫(yī)務(wù)人員從他人的敘事經(jīng)歷中得到啟發(fā)，獲得對(duì)自己有助益的部分，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝目前困境的決心和勇氣；另一方面，觀看敘事的其他醫(yī)務(wù)人員也可發(fā)揮外部見(jiàn)證人的作用，共同見(jiàn)證敘事者的成長(zhǎng)與改變，幫助敘事者強(qiáng)化敘事效果。

從護(hù)理部到科護(hù)長(zhǎng)，再到病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)援助模式，從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始層層把關(guān)，嚴(yán)格質(zhì)量管理，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，完善考核機(jī)制，落實(shí)監(jiān)督管理。每個(gè)病區(qū)設(shè)置1 名心理聯(lián)絡(luò)員，可確保有心理援助需求的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)被識(shí)別并獲得幫助。7 名心理聯(lián)絡(luò)秘書(shū)每人每周值班1 d，確保來(lái)自病區(qū)心理聯(lián)絡(luò)員的熱線(xiàn)及其他醫(yī)務(wù)人員的熱線(xiàn)保持暢通，并及時(shí)與敘事護(hù)理員溝通預(yù)約好敘事心理援助的時(shí)間。14 名具備嫻熟敘事能力的敘事護(hù)理員，可為醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)的敘事護(hù)理服務(wù)，讓來(lái)訪(fǎng)的醫(yī)務(wù)人員在溫馨安寧的環(huán)境中，在被認(rèn)真傾聽(tīng)、真誠(chéng)關(guān)注的氛圍下，在被正確引導(dǎo)的逐漸明晰的敘事過(guò)程中，了解自己的情緒狀態(tài)，領(lǐng)悟個(gè)人的價(jià)值取向，“看見(jiàn)真實(shí)的自我”、“與自我美好相遇”。

本研究中，干預(yù)結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員SCL-90 得分及各癥狀因子得分均低于干預(yù)前（P＜ 0.05），說(shuō)明基于敘事護(hù)理理論的三級(jí)援助模式可通過(guò)給與醫(yī)務(wù)人員提供有溫度、有靈性的護(hù)理，讓其獲得溫暖的安慰與鼓勵(lì)、堅(jiān)定的信心與支持，獲得愛(ài)與歸屬及實(shí)現(xiàn)自我需求的需要，從而幫助其改善心理健康狀態(tài)，提高心理健康水平。但本研究?jī)H在一家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展；研究對(duì)象僅涉及醫(yī)生、護(hù)士，未涉及其他醫(yī)療衛(wèi)生人員；干預(yù)也僅做了自身前后對(duì)照，因此，研究具有一定局限性。后期可嘗試聯(lián)合多中心、多層級(jí)醫(yī)院，開(kāi)展同期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以驗(yàn)證此模式對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院、不同工作崗位的醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)用效果。