安全風險防御機制護理管理干預在重癥冠狀動脈搭橋術后患者中的應用

高 杰,凌莉萍,宋 艷,耿俊義

(鄭州市第七人民醫院 河南鄭州450016)

冠狀動脈疾病是冠狀動脈管腔和血管壁內粥樣硬化斑塊進行性發展的病理改變,可導致心肌血液供應不足、局部心肌缺血和梗死,近年來該病發病人數不斷增加,且有年輕化趨勢[1]。冠狀動脈搭橋術是目前治療冠狀動脈疾病常用的有效方法之一,手術患者多為冠狀動脈多支彌漫重度病變患者,手術時間較長、風險程度較高,因此術后病情監測和風險預防尤為重要[2-3]。有研究顯示,對重癥患者需健全制度規范流程、加強具體操作培訓和形成科室自查機制等建立基于護理風險防范意識的防御機制,進而持續提高護理質量,減少護理風險事件發生[4]。以往研究顯示,將安全風險防御機制應用于手術室護理管理中,能減少護理差錯,提高護理質量和改善患者結局[5]。基于此,本研究針對重癥冠狀動脈搭橋術后患者應用安全風險防御機制護理管理干預,經臨床觀察,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2023年3月31日在鄭州市第七人民醫院重癥醫學科收治的150例重癥冠狀動脈搭橋術后患者作為研究對象。納入標準:①患者經臨床診斷為冠心病,且初次行冠脈搭橋術;②患者年齡≥18周歲;③患者意識清楚可正常溝通交流,無智力障礙;④患者資料完整。排除標準:①患者急診行冠脈搭橋術;②患者有心臟病手術史;③患者肝腎功能不全、惡性腫瘤;④患者嚴重瓣膜功能不全;⑤患者術后出現病情變化需緊急搶救或再次手術;⑥患者凝血功能異常;⑦患者進展期心肌梗死。患者簽署本研究知情同意書,本研究經過本院醫學倫理委員會審查通過。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各75例。對照組男50例、女25例,年齡45～75(58.64±6.33)歲;手術時間(4.48±1.06)h;合并癥:高血壓11例,糖尿病8例,心肌梗死13例;體質量指數(BMI)(24.35±2.71);心功能分級:Ⅱ級41例,Ⅲ級34例。觀察組男46例、女29例,年齡44～71(58.57±6.42)歲;手術時間(4.55±1.17)h;合并癥:高血壓13例,糖尿病6例,心肌梗死12例;BMI(24.28±2.80);心功能分級:Ⅱ級45例,Ⅲ級30例。兩組性別、年齡、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。包括冠脈搭橋圍術期基礎護理、CVC置管護理、健康指導及心理干預等,術后給予患者功能康復訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用安全風險防御機制護理管理干預。主要包括成立安全風險防御機制護理管理小組、安全風險評估、安全風險防御機制護理管理干預。

1.2.2.1 成立安全風險防御機制護理管理小組 護理小組由1名重癥醫學科護士長、1名主治醫師、3名主管護師及5名護士組成,由護士長擔任組長,加強小組成員對冠脈搭橋手術風險防范意識和預防護理措施掌握程度,開展相關知識培訓計劃,培訓由理論知識培訓和應急演練兩部分組成。理論知識培訓通過視頻、PPT、講座等開展,每次50 min左右,每月開展1～2次知識培訓,培訓內容包括重癥冠心病風險護理、冠脈搭橋手術安全風險意識、預防護理措施等。應急演練主要提高護士對患者突發護理事件的反應能力及處理能力,培訓開展頻率為1～2次/月,每次1 h左右。護士長每個月對護理安全質量和護理人員護理能力進行評估,并組織小組成員對每月護理風險事件進行根因分析,持續提高護理人員能力水平、改進護理措施及流程等。

1.2.2.2 安全風險評估 由護士長組織召開安全風險反思會議,每個月1次,每次1 h左右,將患者風險評估具體到個人,針對患者情況綜合風險評估,根據相關文獻及護理流程,結合臨床經驗,分析總結每個環節中的護理風險,并制訂護理風險防范對策。風險評估主要分為3個方向:不良心臟事件、心理、護理風險事件,針對以上風險評估結果分別制訂防范措施,包括早期心臟康復訓練、心理干預、護理質量持續改進。

1.2.2.3 安全風險防御機制護理管理干預 ①早期心臟康復訓練:結合躁動鎮靜評估量表(RASS)[6]實施冠脈搭橋術后四級康復訓練,運動實施頻次為2次/d,每次30～60 min,早期心臟康復訓練具體內容見表1。②心理干預:護理人員通過一對一溝通交流、利用淺顯易懂的語言向患者科普冠脈搭橋治療過程、預后效果及護理方法等,在日常護理中鼓勵患者抒發內心想法及情緒,在交流中獲取患者疾病態度及入住ICU體驗等,向患者講解以往成功治愈的患者,提高患者治療信心。在日常護理中通過誘導的方式幫助患者找出潛在不良情緒誘因并列出問題清單,例如環境、疼痛、壓力等。護理人員盡可能在非治療期間為患者提供安靜環境,并指導患者利用呼吸法、冥想、情緒轉移法等放松情緒。③護理質量持續改進:制訂針對冠脈搭橋護理敏感指標專科措施,由小組成員共同編寫《冠脈搭橋患者護理操作流程及標準》,例如患者翻身及體位安置、CVC置管護理、機械通氣護理、譫妄預防等,拍攝相關視頻以便護理人員學習。護士長每個月進行數據分析,追溯影響冠脈搭橋患者護理質量的原因,確認要因后制訂改進措施。以問卷星的形式每個月對護理人員進行1次冠脈搭橋護理風險防范知識考核,不合格的護士需培訓至考核合格。

表1 早期心臟康復訓練

1.3 觀察指標 ①比較患者主要不良心血管事件(MACE)發生情況,包括心肌梗死、心力衰竭、心源性休克及靶血管血運重建。②比較患者機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間。③比較患者護理質量評分,邀請護理質控科相關人員和護士長通過現場評估的形式調查患者護理質量,包括基礎護理、病情觀察、物品及儀器管理、感染防控、護理記錄和整體質量6個維度,每個維度評分1～10分,得分越高表明護理質量越高。④比較患者護理風險事件發生情況,包括血管導管相關血流感染、體位擺放不當、非計劃性拔管、液體滲漏及文書不規范等。

2 結果

2.1 兩組術后MACE發生情況比較 見表2。

表2 兩組術后MACE發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間比較 見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間比較

2.3 兩組護理質量評分比較 見表4。

表4 兩組護理質量評分比較(分,

2.4 兩組護理風險事件發生情況比較 見表5。

表5 兩組護理風險事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

重癥冠狀動脈搭橋術后患者病情重,術后早期生命體征不穩定,可能與患者自身因素、手術創傷、麻醉藥物及術后不良情緒較為嚴重等有關。在常規治療的基礎上提高患者護理質量尤為重要,不僅能促進患者預后,還能保證科室護理質量持續改進[7]。由于重癥冠狀動脈搭橋術后患者存在特殊性,常規護理缺少對患者風險評估和管理的內容,極易導致患者不良護理風險事件的發生,安全風險防御機制護理管理干預能夠系統、全面識別護理風險和不良事件,對提高護理質量具有一定正向作用[8]。

本研究結果顯示,觀察組術后MACE發生率低于對照組(P<0.05),機械通氣時間、ICU停留時間及術后住院時間均短于對照組(P<0.05);說明安全風險防御機制護理管理干預能提高重癥冠狀動脈搭橋術后患者預后效果,促進患者恢復。分析原因:安全風險防御機制護理管理干預是引用管理學風險管理概念,對現有及潛在風險進行識別和評估,并采取一系列措施和行動進行改正和優化的過程[9]。本研究首先從護理人員風險防范知識和能力的培訓開始,從人員管理及制度層面建立風險管理防御機制;其次通過小組成員共同分析和總結,找出重癥冠狀動脈搭橋術后患者風險項目,并依此制訂優化措施,通過早期心臟康復訓練及心理干預改善重癥冠狀動脈患者預后效果;最后通過護理質量持續改進保證護理質量進一步改善。以往研究顯示,早期心臟康復活動能夠改善患者通氣功能,加快中心及外周血灌注速度,增強患者神經肌肉功能及免疫力,減少心臟不良事件、ICU住院時間及機械通氣時間[10-11];與本研究結果相同。仲駿等[3]研究指出,基于風險管理的護理管理有助于發現護理薄弱環節并加以動態監測和改正,能夠減少心外科患者術后不良事件;與本研究結果相同。因此,在冠狀動脈搭橋術后患者實際護理中,應重視風險評估內容,重點實施患者早期心臟康復運動,并加強患者心理干預,緩解其不良情緒,以改善患者預后。

本研究結果還顯示,觀察組各項護理質量評分高于對照組(P<0.05),護理風險事件總發生率低于對照組(P<0.05);說明安全風險防御機制護理管理干預能有效提高護理質量,降低護理風險事件發生率。護理風險是指在實施護理干預過程中,可能直接或間接導致患者死亡或傷殘等不確定事件[12]。護理風險事件的發生不僅延長患者住院時間、增加醫療費用,還會給家庭及社會帶來嚴重影響,尤其對重癥患者、老年患者等特殊人群,常規護理無法滿足以患者為中心的風險防范要求。本研究采取安全風險防御機制護理管理干預,在系統化培訓中保證了護理操作的同質化,保證了護理人員安全防御機制的有效建立。相關研究指出,提高護理人員風險防范意識、在科室內進行安全隱患自查,不僅能夠找出護理缺陷及不足,還能通過科學有效的防范措施規避風險事件的發生,進一步促進護理質量的改進。因此,臨床工作中需加強護理人員的培訓,培養護理人員安全風險防御機制意識,提高護理人員主動規避風險和不斷提升自身的能力,進而提高護理質量。

綜上所述,安全風險防御機制護理管理干預能提高重癥冠狀動脈搭橋術后患者預后效果,促進患者恢復,提高護理質量,降低護理風險事件發生率。