活動平臺單髁置換術后股骨假體冠狀位角對早期臨床效果的影響

羅正亮 陳 敏 李國遠 張曉琪 戴 勇 張賢祚 吳科榮 尚希福 朱 晨

近年來，膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty， UKA）作為治療單間室膝關節病的首選手術方案，越來越受到關節外科醫師的認可［1］。UKA具有創傷小、可保留更多骨量和本體感覺、恢復快、出血少和并發癥風險低等特點［2-4］。研究表明，影響UKA術后效果因素包括假體類型、手術技術、不明原因疼痛、年齡、體質量以及假體對位與對線，其中假體的對位與對線是影響術后效果的最重要因素之一［5-6］。目前，對于UKA 術后脛骨假體冠狀位力線與術后的影響已得到充分研究，并影響脛骨皮質應力、松質骨張力、步態訓練時力線平移、假體松動以及襯墊的磨損等［7-8］。本研究擬通過分析Oxford 單髁置換患者術后影像學資料，評估股骨假體冠狀位角（femoral component coronal angle， FCCA），并探討術后股骨假體FCCA對UKA 術后效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年9 月至2021 年3月在中國科學技術大學附屬第一醫院因膝關節內側單間室骨性關節炎接受UKA 手術治療的59 例患者資料。根據患者術后FCCA 大小將患者分為兩組［9］：中立位組（neutral group， NG）為FCCA 在±3°以內（n=33）；可接受組（acceptable group， AG）為FCCA 在-10°～-3°以及3°～10°以內（n=26）。兩組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準（編號：2023-RE-152）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①膝關節內側單間室病變，且疼痛明顯，保守治療效果不佳；②膝關節活動度≥90°，固定屈曲攣縮≤15°，內翻畸形≤15°，并可被動矯正；③膝關節穩定，內外側副韌帶、前后交叉韌帶功能完整。排除標準：①同時存在多間室嚴重病變者；②合并有膝關節感染或炎性關節病者；③隨訪資料不完整者。

1.3 方法

1.3 1 手術方法 納入的所有患者均由同1 位主任醫師完成手術。患者均采用第3 代Oxford 活動平臺單髁假體。患者取平臥位，患肢捆扎止血帶后置于大腿支架上髖關節外展約30°，小腿呈自然下垂位，能夠屈膝約110°。常規消毒、鋪巾后止血帶充氣，壓力45 kPa。屈膝90°，自髕骨內側緣到關節線下方3 cm 處作一髕骨內側切口。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內側緣切開關節囊，繼續向近端延伸至股內側肌內，向遠端沿髕韌帶內側緣止于脛骨結節內側。切除部分髕下脂肪墊，檢查前后叉韌帶的完整性以及其他關節間室軟骨磨損情況。用骨勺測量確定股骨假體最佳型號，然后安裝脛骨截骨導向器和G 形夾，其中脛骨截骨導向器自帶7°后傾，截骨厚度為骨磨損底部下方2～3 mm 處。股骨側插入髓內桿后安裝股骨鉆孔導引器和髓內桿連接器，制作股骨截骨面。確認屈伸間隙相等后，安裝試模，檢查力線及穩定性。將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸。同時去除多余骨水泥。沖洗切口。嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，逐層縫合切口。所有患者均不放置引流管。術后常規予以鎮痛、抗凝及物理方法預防深靜脈血栓對癥處理，預防性使用抗生素48 h。術后當天麻醉清醒后即開始進行主動及被動膝關節功能訓練。

1.3.2 觀測指標 （1）患者圍手術期各指標：手術時間，術中出血量，術前、術后血紅蛋白（hemoglobin， Hb）濃度差值，住院時間以及術后不良事件（感染、內襯脫位、假體周圍骨折、假體松動、下肢深靜脈血栓等）情況。（2）評估患者術前、術后1 個月以及術后1 年隨訪時的臨床功能，膝關節臨床功能評價采用美國特種外科醫院（hospital for special surgery， HSS）評分系統，視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）評估疼痛程度。（3）術后第1 天拍攝膝關節正側位和雙下肢全長正位片影像學資料，用系統自帶角度側量工具測量：①FCCA：股骨假體的長軸與下肢機械軸之間的夾角，內翻為正值、外翻為負值；②股骨假體矢狀面角（femoral component sagittal angle， FCSA）：股骨假體中央栓軸線和股骨矢狀面解剖軸之間的夾角，屈曲為正值、伸展為負值；③脛骨假體冠狀面角（tibial component coronal angle， TCCA）：脛骨假體的平行線與下肢機械軸的垂直線之間的夾角，內翻為正值、外翻為負值；④脛骨假體矢狀面角（tibial component sagittal angle， TCCA）：脛骨假體與脛骨矢狀面解剖軸之間的夾角，后傾為正值、前傾為負值。見圖1。

圖1 活動平臺單髁置換術后患者雙下肢全長片和膝關節側位片

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。正態分布計量資料用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；不同時間點指標比較采用重復測量資料方差分析；計數資料用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期各指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術前術后血紅蛋白濃度差值、住院時間以及術后不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍手術期各指標比較

2.2 兩組患者臨床功能指標比較 兩組患者術前、術后1 個月以及術后1 年膝關節功能HSS 評分組間評分差異無統計學意義（P＞0.05），存在時間效應（P＜0.05），不存在交互效應（P＞0.05）。兩組患者術前、術后1 個月以及術后1 年膝關節VAS 評分組間評分差異無統計學意義（P＞0.05）；存在時間效應（P＜0.05），不存在交互效應（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關節臨床功能指標比較（，分）

表3 兩組患者膝關節臨床功能指標比較（，分）

注：HSS評分的Mauchly球形檢驗統計量W=0.776，P=0.001，數據不滿足球形假設條件，故采用Greenhouse-Geisser校正法；VAS評分的Mauchly球形檢驗統計量W=0.481，P＜0.001，即數據不滿足球形假設條件，故采用Greenhouse-Geisser校正法。

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2.3 兩組患者術后影像學指標比較 兩組患者FCCA分別為內翻1.1°（-1.7°，1.8°）、外翻-6.1°（-9.0°，-4.0°），差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間FCSA、TCCA 以及TCSA 角度差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者膝關節術后影像學指標比較(°)

3 討論

相對于全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），目前已有大量文獻支持UKA 可以更顯著改善臨床效果，包括更正常的運動學，更大的運動范圍和更快的恢復［1，10-11］。而TKA 術后恢復冠狀面中立對線是當前的黃金標準，并且認為是手術成功的關鍵因素［12］。那么，在UKA 中是否也同樣要求需要中立位對線？研究表明假體位置是UKA 成功的一個重要預測因素，假體對位不良被認為是早期失敗的危險因素［13］。目前大量的文獻研究都集中在脛骨假體的后傾及懸垂上，而股骨假體受到的關注相對較少，其冠狀位上內外翻角度對UKA 術后效果以及假體的生存率有十分重要的影響［14-15］。因此，本研究通過回顧性分析股骨假體冠狀位力線對UKA 術后效果的早期影響。

文獻報道，UKA 術后股骨假體位置偏差率相對較高，從而導致膝關節功能不良、假體松動、墊片磨損及脫位以及對側間室骨關節炎進展的風險提高［16］。Kang等［9］通過有限元分析證實了在術中準確安置股骨假體位置的重要性，因為股骨外翻和內翻畸形分別影響副韌帶和外側間室，因此應避免術中需股骨假體的外翻不對齊，特別是超過9°的畸形，這可能會導致更高的內側副韌帶張力。Muller 等［17］報道68 例UKA 患者分別采用標準開放入路和微創入路，術后股骨假體冠狀位上平均內外翻角度分別為3°和4°，而且兩組中都有3% 的患者股骨假體超出了Oxford 推薦的角度范圍。Gulati 等［18］對211 例內側牛津活動單髁患者進行了至少4 年的隨訪，研究發現98.6%的股骨假體力線在推薦的內翻10°～外翻10°力線范圍內，平均為內翻1.4°，牛津膝關節評分和射線透過率在股骨內翻和外翻各組中差異無顯著性，兩個極端間隔組（內翻7.5°～10.0°和外翻7.5°～10.0°）比較差異無統計學意義。這與本研究結果相似，本研究顯示FCCA 平均角度分別為內翻0.3°和外翻4.8°，兩組患者早期臨床療效對比無顯著影響，然而遠期臨床療效仍需進一步觀察。

目前牛津第3 代Oxford 單髁活動平臺假體采用Microplasty（MP）系統，術中股骨假體位置的確定主要與股骨髓內桿插入點位置、直徑以及長度相關，而股骨髓內桿插入點位置是最關鍵因素［19-20］。MP-UKA 操作手冊建議髓內桿必須在股骨前緣前方1 cm 處，且緊貼股骨髁間窩內壁內側開孔插入，指向髂前上棘。但是由于個體差異、股骨髓腔形態異常以及手術醫師經驗不足等導致股骨髓內桿并不是嚴格位于股骨髓腔解剖軸；因此，髓內桿在髓腔內會有一定范圍的擺動，這種擺動造成股骨假體位置異常。然而與其他假體相比，牛津假體設計的優點是股骨假體內位置不良更包容，造成的危害更小。股骨假體設計成球面，具有非常大的接觸面積（大約6 cm2），即使發生正面旋轉，對聚乙烯內襯也保持相同的應力。因此，它可以彌補股骨假體內外翻10°以內的誤差，并且不影響術后膝關節功能［21］。本研究所有患者術后切口均一期愈合，無膝關節深部或淺表感染發生。兩組患者中各有1 例發生肌間靜脈血栓形成，出院后予以利伐沙班片繼續抗凝處理，1 個月復查時B 超提示未提示血栓。AG 1 例患者出院4 月后因外傷發生襯墊脫位，予以更換厚2 mm 襯墊，術后恢復良好，隨訪期間襯墊未出現再次脫位。所有患者均未出現假體周圍骨折、假體松動、下肢深靜脈血栓等嚴重不良事件。

本研究仍存在一些不足：①病例數量較少，且未對FCCA 大于10°以上的患者進行討論；②本研究為回顧性研究，且研究隨訪時間相對較短，只對術后早期進行隨訪，缺乏術后中長期的膝關節功能和假體存活率研究；③術后非標準攝片對角度測量造成一定程度的誤差，標準膝關節正側位片參考價值不大，標準的單髁術后片子對線很重要，標準單髁正位片需要先調旋轉再調后傾并以脛骨假體為中心，側位片需要先調旋轉再調內外翻并以股骨假體為中心。

綜上所述，采用牛津第3 代Oxford 單髁活動平臺假體治療膝關節內側單間室病變能夠顯著改善膝關節功能并獲得良好早期效果。同時，FCCA 在可接受范圍內的偏差對早期臨床效果不會有明顯的影響，而遠期臨床療效仍需進一步隨訪跟蹤。