牛津活動平臺mis-UKA 股骨假體髓外定位技術(shù)的臨床療效分析

張林林 黃 威 張賢祚 徐 澤 馬銳祥 朱 晨

牛津單髁是活動平臺設(shè)計，其存在脫位的風(fēng)險和較長的學(xué)習(xí)曲線［1］。手術(shù)中假體的準(zhǔn)確放置能顯著降低脫位的風(fēng)險［2］。并且是維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的穩(wěn)定性，取得良好的中遠(yuǎn)期臨床療效和長期的假體生存率的關(guān)鍵［3］。目前Oxford 第四代單髁假體采用股骨髓內(nèi)定位法（intramedullary alignment guides，IM）引導(dǎo)股骨假體的放置，髓內(nèi)定位開髓點(diǎn)在髁間窩內(nèi)上緣0.5～1 cm［4］。為了使髓內(nèi)定位桿順利插入髓腔則需要相對較長的手術(shù)切口，而且髓內(nèi)定位方法存在髕骨阻擋定位桿正確放置、定位不準(zhǔn)、髓腔內(nèi)出血，甚至脂肪栓塞等問題［5］。為了避免IM 法的不足，并盡可能做到微創(chuàng)，筆者嘗試采用股骨髓外定位法（extramedullary alignment guides，EM）引導(dǎo)股骨假體的放置，研究股骨髓外定位相對髓內(nèi)定位假體位置的準(zhǔn)確性，探討EM 法的優(yōu)勢和早期的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年1～6 月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎接受牛津活動平臺單髁置換術(shù)治療的60 例患者資料。年齡52～72 歲，男性18 例，女性42 例。按治療方法不同分為EM 組（髓外定位組，30 例）和IM 組（常規(guī)髓內(nèi)定位組，30 例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2023-RE-264）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)骨磨骨；②內(nèi)側(cè)副韌帶張力可復(fù)，磁共振顯示前交叉韌帶完好，外側(cè)全層軟骨；③內(nèi)翻和屈曲畸形＜15°，活動度＞100°；④無明顯關(guān)節(jié)外畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)病；②患有影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病，對步態(tài)或負(fù)重造成不良影響的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病；③有明顯的關(guān)節(jié)外畸形，關(guān)節(jié)外畸形＞10°；④前交叉韌帶功能不全，有癥狀的外側(cè)脛股和髕股關(guān)節(jié)炎或過度磨損。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartment knee arthroplasty，UKA）手術(shù)均由同1 名外科醫(yī)師使用牛津活動平臺UKA 設(shè)備（Oxford UKA，Zimmer Biomet）。患者全身麻醉，平臥位，術(shù)腿置于腿托架上懸掛體位。

IM 組：①切口長度：髕骨內(nèi)上緣隆起處，向外下至脛骨結(jié)節(jié)上緣內(nèi)側(cè)，屈10～12 cm，伸直7～9 cm。②顯露：切除部分髕下脂肪墊，及周圍部分遮擋的關(guān)節(jié)囊，探查髁間窩、外側(cè)髁軟骨情況。③去除骨贅：股骨髁間窩成形，去除斬首骨贅和砧狀骨贅，內(nèi)側(cè)脛骨平臺前內(nèi)緣骨贅，股骨髁內(nèi)側(cè)緣骨贅及內(nèi)側(cè)副韌帶腋下骨贅。④脛骨側(cè)操作：選擇合適大小測量勺，用4 mm G 形夾，脛骨3°左右內(nèi)傾截骨，內(nèi)旋6°左右垂直截骨。⑤股骨側(cè)操作：用6 mm 或7 mm 間隙測量器測量截骨后屈曲間隙大小，垂直插片在股骨內(nèi)髁中心畫垂線；股骨髁間窩內(nèi)上緣向上0.5～1 cm 處開髓，插入髓內(nèi)定位桿，連接股骨定位導(dǎo)向器，4 mm、6 mm 鉆頭在畫線位置鉆孔，置入后髁截骨導(dǎo)向器行后髁截骨；0 號研磨栓初磨后，置入試模，屈曲110°測量屈曲間隙，屈曲20°稍加外翻測量伸直間隙，屈曲減伸直，再次研磨股骨遠(yuǎn)端，做防撞擊，清除骨贅。⑥脛骨開槽：放置合適脛骨導(dǎo)板行牙刷鋸開槽，沖洗后裝入脛骨和股骨試模，測試穩(wěn)定性及力線。⑦股骨、脛骨表面鉆孔，生理鹽水沖洗后將骨水泥攪拌至合適程度，置入脛骨和股骨假體，再次測試間隙，置入相應(yīng)聚乙烯墊，屈膝45°待干。⑧沖洗切口，嚴(yán)密止血，清點(diǎn)器械、紗巾無誤后，逐層縫合，皮膚行皮內(nèi)縫合，無菌敷料覆蓋彈力繃帶加壓包扎。

EM 組：股骨EM 組與IM 組區(qū)別主要是在術(shù)前擺好體位后畫出解剖標(biāo)記線，切口方向的不同，以及上述第⑤步的股骨側(cè)處理不同。見圖1。①擺好體位后，摸到膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)髁最高點(diǎn)和股骨大粗隆外側(cè)最突點(diǎn)稍偏前，畫出標(biāo)記線（見圖1A）。②切口長度：髕骨內(nèi)上緣起，從股內(nèi)側(cè)肌肉止點(diǎn)下方開始，不切股內(nèi)側(cè)肌肉，僅切開髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱行向下至脛骨結(jié)節(jié)上緣內(nèi)側(cè)2 cm 左右，呈一縱行切口，非斜形切口，屈8～9 cm，伸直5～7 cm（見圖1B）。③股骨側(cè)操作：第一步確定股骨假體外翻角：脛骨側(cè)準(zhǔn)確截骨，用6 mm 或7 mm間隙測量器檢查屈曲間隙，主要用于確保適當(dāng)?shù)墓乔谐亢兔劰禽S向?qū)R正確。在進(jìn)行了精確的脛骨截骨后，放入合適大小脛骨開槽的試模底板，膝關(guān)節(jié)完全伸直，并使用能插入股骨力線桿的間隙測量器（捷邁ZUK器械）6 mm、8 mm、10 mm 中的一個（見圖1C），使得插入關(guān)節(jié)間隙后，能恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的自然張力從而糾正內(nèi)翻畸形模擬安裝假體后的肢體對線。在適當(dāng)?shù)拈g隙填充后，插入垂直于間隙測量器的股骨側(cè)力線桿，并用此套Microplasty 器械中較長的髓內(nèi)定位導(dǎo)桿在體外固定，確定其所指的方向即為股骨假體需要鉆孔的方向（見圖1D）。第二步確定股骨假體的俯仰角：在術(shù)前標(biāo)記的股骨外側(cè)畫線處用此套Microplasty 器械中較短的髓內(nèi)定位桿固定并確定方向。第三步：在股骨鉆孔導(dǎo)向器上原本與髓內(nèi)定位桿連接的孔內(nèi)插入一根直徑4 mm 的斯氏針，使其與外側(cè)短桿平行（見圖1E），因斯氏針阻擋4 mm 鉆頭鉆孔，先用6 mm 鉆頭與第一步前方固定的長桿平行對準(zhǔn)其方向鉆入主洞，再用4 mm 鉆頭鉆入副洞（見圖1F）。④其余步驟與髓內(nèi)定位組（IM）相同，直至縫合皮膚。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后處理相同。切口周圍均使用雞尾酒鎮(zhèn)痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸［6］，應(yīng)用抗生素至術(shù)后24 h，術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗凝及物理方法預(yù)防深靜脈血栓。麻醉清醒后即囑患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉，術(shù)后第1 天下地活動，并行X 線檢查。術(shù)后第2 天行雙下肢靜脈彩超檢查，并且無特殊情況予以出院。

1.3.3 觀察指標(biāo) 門診復(fù)查、電話及視頻隨訪，隨訪時間12 個月。①圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：切口長度，手術(shù)時間，失血量（血紅蛋白下降值）；②功能評估：術(shù)前及末次隨訪時患者牛津膝關(guān)節(jié)功能評分（Oxford knee score，OKS）［7］，末次隨訪時患者遺忘關(guān)節(jié)評分-12 項(xiàng)（Forgotten joint score-12，F(xiàn)JS-12）［8］；③影像學(xué)評估：術(shù)后兩組患者股骨假體冠狀位外翻角、矢狀位俯仰角。見圖2。

圖2 測量股骨假體冠狀位外翻角、矢狀位俯仰角

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 EM 組患者切口長度短于IM 組，失血量（血紅蛋白下降值）小于IM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者切口均一期愈合，無愈合不良和感染發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者術(shù)后功能比較 兩組患者術(shù)前OKS 評分、末次隨訪OKS 評分、術(shù)前術(shù)后OKS 差值及末次隨訪FJS-12 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能比較(，分)

表3 兩組患者術(shù)后功能比較(，分)

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2.3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)比較 兩組患者術(shù)后股骨假體的外翻角、股骨假體的俯仰角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)比較(，°)

表4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)比較(，°)

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3 討論

UKA 保留原有交叉韌帶，恢復(fù)側(cè)副韌帶張力，保留正常的軟骨，僅置換磨損的部分關(guān)節(jié)，因此能夠恢復(fù)原本自然膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)、功能學(xué)及本體感覺［9］。UKA術(shù)包括活動平臺與固定平臺單髁置換，研究表明2 種假體均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段［10］。下肢力線的恢復(fù)、假體的位置和大小、韌帶和軟組織的平衡、假體間匹配和原本關(guān)節(jié)線的維持是已被證明影響UKA 臨床結(jié)果及假體壽命的手術(shù)變量［11］。本文研究的是牛津活動平臺單髁假體位置及匹配間的關(guān)系，通過股骨側(cè)不同的定位方法，研究假體位置安放，假體的匹配情況及術(shù)后的功能等，來評估該髓外定位法的可行性以及療效。

牛津活動平臺單髁具有截骨量小、墊片磨損率低和重建膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)等方面的優(yōu)勢，已使許多患者受益［12］。其常規(guī)采用髓內(nèi)定位，但是開髓增加創(chuàng)傷，并導(dǎo)致更多的出血甚至脂肪栓塞，因此國內(nèi)涂意輝等［13］最早行牛津單髁股骨假體的EM，其研究顯示術(shù)后股骨假體位置滿意，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，認(rèn)為股骨髓外定位是一種可供選擇的較好的辦法。郭萬首等［17］報道了一種新的牛津單髁股骨髓外定位方法，其是基于脛骨截骨優(yōu)先技術(shù)和整體對線的髓外技術(shù)來引導(dǎo)股骨假體的放置，研究顯示其與傳統(tǒng)技術(shù)一樣可靠和準(zhǔn)確，并認(rèn)為股骨髓外定位技術(shù)無需中斷髓腔，出血量少，手術(shù)時間短，恢復(fù)快。本人研究的髓外定位技術(shù)是以上兩位教授的研究方法的結(jié)合，股骨假體冠狀位的定位通過伸直位恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的張力后，放置指向近端的股骨定位力線桿，以此作為股骨的鉆孔方向，也是基于脛骨的準(zhǔn)確截骨，此方法使得股骨假體的長軸基本與脛骨假體的金屬襯托垂直，保證了股骨假體與脛骨假體的良好匹配。該研究也顯示髓外定位組與髓內(nèi)定位組術(shù)后股骨假體的外翻角與俯仰角無顯著差異。

本研究的髓外定位技術(shù)取得了與常規(guī)髓內(nèi)定位同樣滿意的假體匹配，但髓內(nèi)定位并非是百分百準(zhǔn)確的，因其微創(chuàng)手術(shù)操作常使髕骨外移困難，髕骨的遮擋影響髓內(nèi)定位桿的插入，使得定位點(diǎn)偏內(nèi)而影響定位準(zhǔn)確性，術(shù)中常需擴(kuò)大手術(shù)切口來解決此干擾［14］。牛津單髁髓內(nèi)定位點(diǎn)選擇偏前或偏后影響股骨假體的俯仰角，偏內(nèi)或偏外影響股骨假體的外翻角［15］，而且髓內(nèi)定位桿插入的方向也影響股骨假體的角度，大多數(shù)情況下插入髓內(nèi)定位桿的方向與股骨的真實(shí)解剖軸并不一致，平均有3.2°屈曲和2.5°外翻［16］。

髓外定位技術(shù)在UKA 中的另一個優(yōu)勢是不需要破壞股骨髓腔，顯著減少了髓腔的失血量。在本研究中髓外手術(shù)組術(shù)后第二天的血紅蛋白下降值低于常規(guī)手術(shù)組。積極控制出血，減少失血，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)［18］。這種可靠的新技術(shù)也產(chǎn)生了與傳統(tǒng)技術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)果，兩組患者手術(shù)時間、OKS 評分和FJS-12 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

此外，本研究中髓外定位較大的益處是手術(shù)切口小，軟組織損傷少，基本不用切開股內(nèi)側(cè)肌肌肉。因髓外定位無需開髓，不需要插入髓內(nèi)定位桿，不擠壓髕骨，因而手術(shù)切口可以盡可能的小，只需按照標(biāo)記線來打孔即可。本研究中EM 組的手術(shù)切口短于IM 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且EM 組不損傷股內(nèi)側(cè)肌肌纖維，對股四頭肌肌力無影響，術(shù)后第二天基本都可行直腿抬高鍛煉。

手術(shù)切口暴露作為手術(shù)的第一步，不僅在手術(shù)過程中起著至關(guān)重要的作用，而且在術(shù)后康復(fù)中也起著至關(guān)重要的作用［19］。傳統(tǒng)上，大多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)師在TKA 和UKA 手術(shù)中都使用內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)切開術(shù)切口，與傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是減少了術(shù)后止痛藥的需要，更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸和功能活動［20］。膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)入路主要包括［21］：①股四頭肌保留技術(shù)，只進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)切開術(shù)，不向股四頭肌近端延伸；②股中肌技術(shù)，將股內(nèi)側(cè)肌切開2 cm，同時進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)切開術(shù)；③股內(nèi)側(cè)肌下入路，通過抬高股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端而不進(jìn)行任何肌肉腱狀切口，延長內(nèi)側(cè)髕旁切口。Price 等［22］報道短切口UKA 后的平均恢復(fù)速度是標(biāo)準(zhǔn)切口UKA 的2 倍，而植入物位置沒有任何顯著差異。然而，一些研究提出了在使用微創(chuàng)方法治療UKA 時準(zhǔn)確性下降的擔(dān)憂。例如，Muller等［23］比較了UKA 手術(shù)中的兩種技術(shù)，發(fā)現(xiàn)MIS 植入物的功能效果優(yōu)于傳統(tǒng)切口，但植入物的位置不如傳統(tǒng)切口，Hamilton 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)UKA 與傳統(tǒng)UKA相比，翻修率更高，無菌松動更頻繁。因此，從以上來看，是否實(shí)施微創(chuàng)入路仍然不清楚，證據(jù)是相互矛盾的，但通過此項(xiàng)技術(shù)，在可以保證假體放置準(zhǔn)確的前提下，盡可能的縮短切口，減少肌肉軟組織損傷，對患者來說無疑是最大的受益，而且能促進(jìn)快速康復(fù)。

本研究的股骨EM 與常規(guī)IM 均可實(shí)現(xiàn)良好的假體對位對線，但該股骨髓外定位法可實(shí)現(xiàn)更微創(chuàng)的手術(shù)切口，減少肌肉組織的損傷，并且不干擾髓腔，減少出血，達(dá)到快速康復(fù)及功能鍛煉。其是利用自身的解剖標(biāo)志和準(zhǔn)確的脛骨截骨實(shí)現(xiàn)定位，更像是體外的定位導(dǎo)航，找準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，在恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶張力時定位方向，假體位置可準(zhǔn)確放置，誤差偏離概率與較細(xì)的髓內(nèi)定位桿插入點(diǎn)及方向帶來的誤差比較相當(dāng)。該技術(shù)是一種可靠的手術(shù)方法選擇，與傳統(tǒng)技術(shù)一樣準(zhǔn)確，且具有切口短、髓內(nèi)不中斷、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)可行。

本研究有一定不足之處，其僅限于術(shù)后早期臨床結(jié)果。需要進(jìn)一步的研究，包括后續(xù)的臨床結(jié)果和翻修等報告，而且所有手術(shù)均由有UKA 經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師完成，在其他情況下結(jié)果可能有所不同。