白血病患者合并蠟樣芽胞桿菌感染1 例

莫 非 黃 慶 黎 敏

1 病例資料

患者，男性，37 歲，入院前一周自覺扁桃體炎前往社區醫院就診，血常規顯示：白細胞 （white blood cell， WBC）2.2×109/L、血紅蛋白（hemoglobin， Hb）70 g/L、血小板 （platelets， PLT） 39×109/L，社區醫院建議轉上級醫院治療。2022 年2 月21 日為進一步診治來我院，入院主訴發現血常規異常1 周，檢查血常規：WBC 3.65×109/L、Hb 66 g/L、PLT 32 ×109/L、分類不明細胞18%、晚幼粒細胞1%。體格檢查：體溫36.4 ℃、呼吸21 次/分、脈搏114次/分、血壓109/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、心率114 次/分，律齊。發現空腹血糖升高1 年，1 年間未規律檢測血糖，未進一步診治，入院第1 天查空腹血糖18.54 mmol/L，予以二甲雙胍口服及胰島素注射治療。進一步完善骨髓細胞學檢查，發現骨髓增生極度活躍，粒紅比0.17，原始細胞89.5%。流式細胞術發現CD19+、CD33+、CD34+、CD117+、MPO+、sKappa+。入院診斷為急性混合性白血病 （急性B 細胞白血病、急性髓系白血病）。患者于2 月25 日開始接受VDLP（硫酸長春新堿、鹽酸柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、醋酸潑尼松）和阿糖胞苷化療，化療后1 周出現重度骨髓抑制、三系減少，加用復方黃連素以及諾氟沙星清潔腸道，預防腸道感染，使用伊曲康唑膠囊預防真菌感染、磺胺預防卡氏肺孢子蟲感染，并予以人粒細胞刺激因子升白細胞治療。

患者于3 月2 日凌晨開始發熱，體溫39.0 ～ 40.1 ℃，熱型為馳張熱，睪丸腫大，呼吸25 次/分，脈搏140 次/分，血壓119/88 mmHg，精神、食欲、睡眠尚可，小便正常。考慮到造血系統惡性腫瘤患者發生中性粒細胞缺乏伴感染，立即給予亞胺培南經驗性治療并完善了相應檢查。3 月2 日血液檢查結果：WBC 0.05×109/L，PLT 9×109/L，降鈣素原 （procalcitonin， PCT） 1.93 ng/mL，白細胞介素-6 （interleukin-6， IL-6） 3 742 pg/mL，C-反應蛋白 （C-reactive protein，CRP） 159.65 mg/L（圖1）；（1，3）-β-D-葡聚糖 （G 試驗） 108 pg/mL、半乳甘露聚糖 （GM 試驗）0.07 GMI。見圖1。

圖1 WBC、PCT變化趨勢圖

留取外周血、導管血標本各一套 （需氧+厭氧） 送檢進行培養，9.1 小時后外周血培養鏡下查見革蘭染色粗大陽性桿菌 （圖2A）。將陽性培養物轉種血平板培養后可以查見較大扁平、表面粗糙、β 溶血的菌落（圖2B）。隨即采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS） 進行鑒定，證實為蠟樣芽胞桿菌（圖3）。此后，剩余血培養瓶均發現革蘭陽性桿菌生長，鑒定為蠟樣芽胞桿菌。

圖2 蠟樣芽胞桿菌鏡下形態及菌落形態

圖3 MALDI-TOF MS質譜圖

考慮到患者處于化療后骨髓重度抑制時期，中性粒細胞嚴重缺乏，藥敏試驗具有重要的意義，使用K-B 法進行藥敏試驗（圖4）。根據試驗結果，予以亞胺培南聯合萬古霉素、伊曲康唑、磺胺甲惡唑抗感染，同時進行補鉀補鈉、保肝退黃、控制血糖、營養支持等治療。由于萬古霉素肝腎毒性較大，患者膽紅素、L-γ-谷氨酰基轉移酶、堿性磷酸酶均有不同程度升高，改用利奈唑胺進行抗感染治療，泊沙康唑預防性抗真菌感染。經過治療，患者3 月5 日、7 日各兩套血培養結果均為陰性；3 月14日復查炎性指標較前明顯下降，體溫最高為37.4 ℃，提示患者體溫逐漸恢復正常，感染基本得到控制。此后，患者要求出院，未進行進一步治療。出院后患者失訪。

圖4 K-B法檢測蠟樣芽胞桿菌耐藥情況

2 討論

蠟樣芽胞桿菌是一種廣泛存在于環境中的革蘭陽性桿菌，能對人類健康、食品安全產生重大影響。在免疫功能低下的人群中，蠟樣芽胞桿菌感染可能導致嚴重的血流感染［1-2］，患者往往起病急驟、預后較差［3-6］。蠟樣芽胞桿菌還可以引起包括中樞神經系統感染、眼部感染在內的各種類型感染［7］，給患者的生命安全造成嚴重威脅。

人類感染蠟樣芽胞桿菌主要由食物污染引起，系統性感染在免疫功能正常的人群中極少見［8］。由此，在臨床工作中通過血流培養分離得到的蠟樣芽胞桿菌沒有得到充分的重視，但免疫力低下人群的無菌體液中分離得到的菌株應得到仔細鑒別。在本案例中，患者4 瓶血培養均鑒定出蠟樣芽孢桿菌，污染可能性小；外周血培養首先被發現有細菌生長，且導管處不存在紅腫、分泌物等，因此基本可以排除導管相關的血流感染。患者發生化療后骨髓抑制，免疫功能低下，由此推測蠟樣芽胞桿菌的血流感染與進食不潔飲食有關。

白血病患者細菌感染的發病率和死亡率都很高，抗菌藥物的經驗性使用與患者的預后轉歸關系密切。在本案例中，臨床醫師根據檢測結果首先給予了亞胺培南進行經驗性抗感染治療［9］，在確診為蠟樣芽胞桿菌感染后，使用亞胺培南聯合萬古霉素、利奈唑胺等進行抗感染治療［10］。同時，由于強效廣譜抗生素易增加真菌感染風險［11］，選用更廣抗菌譜的泊沙康唑替換伊曲康唑，患者感染控制較好。由此可見，對于白血病合并菌血癥患者及時進行經驗性治療和血液培養，準確鑒定菌株并根據藥敏結果進一步選擇合適的抗菌藥物對于感染控制和疾病轉歸有著重要的意義。