彩超診斷急性胰腺炎繼發完全性脾梗死1 例

賀倩倩 譚 宏 宋進花

1 病例資料

患者，男性，43 歲，因上腹疼痛3 小時于2023 年2 月19 日就診于急診科。患者于3 小時前無明顯誘因出現中上腹部疼痛，為持續性絞痛，伴背部放射痛，伴惡心、嘔吐，疼痛時大汗淋漓，疼痛與活動無關，彎腰屈膝位稍有緩解，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促，無嘔血、黑便。入院體格檢查：體溫36.5℃，血壓160/90 mmHg，急性痛苦面容，中上腹及左上腹壓痛明顯，局部反跳痛，心肺正常，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：白細胞25.28×109/L，中性粒細胞百分比87.4%，血紅蛋白136 g/L，血淀粉酶421 U/L。入院時CT 檢查：胰尾部周圍間隙欠清晰，不排除炎癥，胰尾部及胃竇周圍囊狀影，建議進一步檢查。入院后予以抑制胰液分泌、抗炎等對癥支持治療。于2 月22 日開始，患者出現反復發熱，體溫最高達39℃，血紅蛋白持續下降，降至86 g/L，無黑便，大便潛血試驗陰性。當日行CT 增強掃描示：胰腺炎，胰周及雙腎周積液；胰尾部及胃竇周圍囊狀影，考慮囊腫；雙側胸腔積液。2 月24 日首次超聲檢查：肝臟形態飽滿，近場回聲增強，遠場回聲衰減；胰腺體積彌漫性增大，實質回聲減低，胰尾周圍可見較寬約6 mm 的無回聲區，胰尾處可見一大小約57 mm×48 mm 的無回聲區，邊界尚清晰，內透聲差；脾窩未見正常脾臟聲像，可見一大小約111 mm×64 mm 的無回聲區，有包膜，形狀似脾，內可見大量線狀強回聲交織呈網狀，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）：無回聲區內部及周邊未探及血流信號（圖1A、1B）；腹腔內可見無回聲區，較深約1.5 cm；左側胸腔可見較深約2.7 cm 的無回聲區。超聲診斷：胰腺聲像，考慮胰腺炎，假性囊腫？胰周及腹腔積液；脾窩無回聲區，考慮脾梗死；脂肪肝；左側胸腔積液。當天腹主動脈成像顯示脾動脈近端呈殘根樣，其中、遠段及其脾內大分支未見明顯顯示（圖1C）。臨床采取保守治療，治療期間多次超聲復查脾臟及胰尾處囊腫逐漸縮小，脾內線狀強回聲逐漸減少，腹腔積液、左側胸腔積液逐漸減少。入院后35 天，二維超聲顯示胰尾處假性囊腫、左側胸腔積液消失，脾臟縮小，形狀不規則，內呈高回聲并可見少許強光團，CDFI：脾門及脾內未見血流信號。見圖2。

圖1 胰腺假性囊腫、脾梗死聲像圖和腹主動脈成像圖

圖2 脾梗死后脾臟萎縮聲像

2 討論

完全性脾梗死是由于脾動脈主干的血栓形成或者栓塞，或由相鄰組織、腫塊壓迫血管導致脾臟整體組織缺血壞死。脾梗死常見原因有骨髓纖維化和血液系統腫瘤［1］。另外，血液高凝狀態、栓塞性疾病（心房顫動或心內膜炎等所致）、血管疾病、外科并發癥、創傷、炎癥等也可導致脾梗死［2-5］。繼發于急性胰腺炎的脾梗死并不常見，其發生率為0.4%～7%［6-7］。臨床表現主要包括突發左上腹疼痛、脾區壓痛、脾大、發熱、大多伴有左側胸腔積液。但因梗阻程度不同，其臨床表現可不典型。該患者因胰腺炎的癥狀掩蓋了脾梗死的癥狀，但患者出現反復發熱且血紅蛋白持續下降，因此當急性胰腺炎患者出現難以解釋的反復發熱及血紅蛋白下降時，應警惕脾梗死的發生。當懷疑脾梗死時，腹部彩超及CT 可提供重要的診斷價值。超聲表現：完全性脾梗死早期可僅表現為脾臟體積增大，內回聲減低，CDFI 示脾門及脾實質內未見血流信號顯示；當梗死時間較長，脾臟發生壞死液化，表現為無回聲區，其內可見大量線狀強回聲交織呈網狀，系脾實質內存留的纖維條索。早期完全性脾梗死需與單純性脾腫大鑒別，單純性脾腫大超聲表現為脾臟體積增大，實質回聲無變化，脾門及脾實質內可見血流信號。當整個脾出現液化壞死時，需與腹腔內囊性病變相鑒別，此時如能找到正常的脾臟就可鑒別。脾梗死是可高度自愈的疾病，超聲安全、方便，可用于隨訪觀察脾梗死的轉歸，指導臨床制定治療策略。