超聲引導下鞘內注射諾西那生鈉治療兒童脊髓性肌萎縮癥

黎 慧,袁 莉*,孫 杰,錢 超,付曼麗,孫 丹,鄧小龍

[1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院(武漢市婦幼保健院)兒童超聲科,2.神經內科,湖北 武漢 430014]

脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy, SMA)是以近端肢體進行性肌無力及肌萎縮為主要特征的常染色體隱性遺傳病,多由5q13運動神經元存活基因(survival motor neuron gene, SMN)1突變或缺失導致,是兒童最常見的神經肌肉病[1]。鞘內注射諾西那生鈉為治療SMA的有效手段,但對于脊柱嚴重側凸者,常需于影像學引導下完成[2-3]。超聲具有無輻射、便捷、靈敏度高且價格易接受等優勢,以之引導鞘內注射還可減少不必要的麻醉鎮靜。本研究報道于超聲引導下鞘內注射諾西那生鈉治療4例合并脊柱側凸的SMA患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2022年1月—2023年6月4例于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院接受超聲引導下鞘內注射諾西那生鈉的SMA患兒,男2例、女2例,年齡10～16歲,中位年齡13.5歲;基本資料見表1。納入標準：①基因檢測診斷為5q-SMA;②CT、MRI提示脊柱側凸;③臨床及影像學資料完整。本研究經院倫理委員會批準(2022R105-E01)。

表1 4例SMA患兒一般資料

1.2 儀器與方法 采用Mindray ACUSON Sequoia Sliver彩色多普勒超聲儀、5C1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)或10L4線陣探頭(頻率4～10 MHz)。囑患兒側臥、彎腰抱膝,使探頭平行于脊柱長軸掃查L1～L5椎體,于關節突處向內傾斜,獲得腰椎旁矢狀斜切面聲像圖[4](圖1),并可于聲窗較好椎間隙內觀察到棘間韌帶、黃韌帶、后硬脊膜及蛛網膜下腔等各層解剖結構;根據脊柱畸形情況確定穿刺點。常規消毒、鋪巾、行局部麻醉,以7號腰椎穿刺針(興華醫療科技有限公司)經皮穿刺進入髓鞘內;拔出針芯,待流出5 ml腦脊液后注射諾西那生鈉5 ml(12 mg)。囑患兒去枕平臥4～6 h,觀察穿刺點有無滲血、滲液等異常。

圖1 二維超聲腰椎旁矢狀斜切面示意圖(黃箭示穿刺路徑、綠箭示椎間隙、白箭示背側硬脊膜)

1.3 觀察指標 記錄患兒年齡、性別、病程、體質量指數(body mass index, BMI),SMN2拷貝數和SMA分型,以及于超聲引導下行鞘內注射或直接經皮穿刺進行鞘內注射的次數、平均穿刺次數、平均穿刺時間及并發癥等。

2 結果

對每例SMA患兒成功完成4～7次、4例共25次鞘內注射諾西那生鈉。每例經超聲引導穿刺注射1～7次、4例共18次;直接經皮穿刺注射0～3次、共7次。每例經皮穿刺3～5次、穿刺時間40～72 min。見表1。

超聲引導下鞘內注射穿刺點均位于L3-4～L4-5間隙。對2例(序號1、2)采用平面內進針、2例(序號3、4)采用平面外進針;聲像圖均見穿刺針位于硬脊膜下;穿刺1～4次、穿刺時間30～55 min;均未見頭痛、穿刺點滲血/滲液等并發癥。見圖2。

3 討論

兒童SMA可根據起病年齡及病程分為0～3型,其中,0、1型患兒多于2歲前死亡,2、3型臨床較常見[1];及早治療可改善SMA患兒生活質量及預后[5-6]。諾西那生鈉為反義寡核苷酸,以鞘內注射方式給藥后可通過作用于SMN1的同源基因——SMN2而使SMN蛋白表達上調,已用于靶向治療SMA并獲得良好效果。

既往研究[6]報道,約60%的SMA患者合并脊柱側凸;直接腰椎穿刺不易定位、失敗率較高,且低齡患兒依從性較差,為治療帶來一定困難。超聲可清晰顯示椎管解剖結構,針對棘突軟骨尚未完成骨化的嬰幼兒還可判斷脊髓圓錐末端位置,進而精準定位穿刺間隙,為引導治療SMA合并嚴重脊柱側凸患兒及嬰幼兒SMA的理想影像學手段[7-8]。

超聲引導下穿刺腰椎操作相對簡單,有助于提高治療成功率及患兒診療體驗。本組對3例(序號1、3、4)行超聲引導下鞘內注射諾西那生鈉的平均穿刺次數及平均穿刺時間均低于直接鞘內注射。另1例患兒(序號1)脊柱側凸嚴重,首次治療采用靜脈麻醉,經5次盲穿后成功注射諾西那生鈉,治療后第1天出現頭痛;后續于超聲引導下進行治療,穿刺次數少、穿刺時間短、無需全身麻醉,且患兒配合良好、治療后無不適。本例嚴重脊柱側凸伴脊柱旋轉,直接穿刺難以判斷針頭斜角方向是否與脊柱長軸平行,穿刺次數較多,出現低顱壓表現,導致腰椎穿刺后頭痛;提示應注意鞘內注射的安全性,對于脊柱側凸嚴重者首選于超聲引導下進行操作。此外,相比平面外進針,平面內進針更利于完全顯示針道、安全性更高。

綜上,超聲引導下鞘內注射諾西那生鈉治療合并脊柱側凸的SMA患兒安全、有效。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：黎慧研究設計和實施、圖像分析和處理、數據分析、查閱文獻、撰寫和修改文章;袁莉指導、研究設計、修改和文章、經費支持;孫杰研究設計和實施、審閱文章;錢超研究設計和實施;付曼麗修改和審閱文章;鄧小龍、孫丹研究實施。