多學(xué)科聯(lián)合診療模式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

劉麗玲 雙 峰▲ 閆紅蓮 韓 露 趙 嵐 楊 迪 彭 祥 翁土軍

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院骨科，江西南昌 330002；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048

隨著社會(huì)人口老齡化的日益嚴(yán)重，老年髖部骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科治療老年髖部骨折最有效的手術(shù)，但手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種外源性創(chuàng)傷，且老年髖部骨折患者由于高齡、多存在兩種及以上合并癥、認(rèn)知能力下降、貧血等原因[1]，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，不僅影響患者康復(fù)速度和生活質(zhì)量，而且還帶來(lái)一系列的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[2]。因此，做好老年髖關(guān)節(jié)置換患者的圍手術(shù)期管理是提高患者滿意度和加速康復(fù)成功的基礎(chǔ)，是骨科亟待解決的問(wèn)題[3]。有研究認(rèn)為，在住院48 h內(nèi)完成手術(shù)可減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。而傳統(tǒng)的急診住院和手術(shù)流程僅由骨科醫(yī)師主導(dǎo)，其他多學(xué)科輪番會(huì)診評(píng)估，導(dǎo)致手術(shù)延遲[5]。本研究回顧性分析2017年9月至2021年10月入住解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院（本院）骨科366例老年髖部骨折患者的診療護(hù)理模式，探討多學(xué)科聯(lián)合診療模式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2021年10月本院骨科收治的366例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性研究，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020LL007）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②低能量損傷的患者；③診斷為新鮮髖部骨折（包含股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子骨折）的患者；④簽署知情同意書自愿接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性骨折、假體周圍骨折、腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折患者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；③嚴(yán)重精神障礙或依從性差的患者；④骨折前已有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的患者。將實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者197例設(shè)為聯(lián)合組，男46例，女151例；年齡65～90歲，平均（74.89±7.65）歲；骨折類型：股骨頸骨折186例，股骨轉(zhuǎn)子骨折11例；術(shù)前171例患者合并內(nèi)科疾病。采用傳統(tǒng)治療模式治療的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者169例設(shè)為傳統(tǒng)組，男38例，女131例；年齡65～88歲，平均（74.72±7.46）歲；骨折類型：股骨頸骨折159例，股骨轉(zhuǎn)子骨折10例；術(shù)前147例合并內(nèi)科疾病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯(lián)合組實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療模式治療。聯(lián)合組由骨科的醫(yī)護(hù)人員，內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科醫(yī)生，營(yíng)養(yǎng)科的技師等多學(xué)科專業(yè)人員組成“揚(yáng)帆”團(tuán)隊(duì)，成員分工協(xié)作共同對(duì)患者進(jìn)行從入院護(hù)理、完善檢查、會(huì)診指導(dǎo)、手術(shù)治療、康復(fù)鍛煉到出院指導(dǎo)以及隨訪服務(wù)等連續(xù)性的護(hù)理。患者辦理入院手續(xù)后列入“揚(yáng)帆”聯(lián)合庫(kù)，入庫(kù)后當(dāng)日接診的骨科醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)對(duì)患者的專科情況進(jìn)行精準(zhǔn)的檢查和對(duì)癥處理，內(nèi)科醫(yī)生及時(shí)對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于有合并基礎(chǔ)疾病的患者，由接診的骨科醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話、微信群等方式，及時(shí)聯(lián)系“揚(yáng)帆”團(tuán)隊(duì)里的內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生等，醫(yī)生獲知后對(duì)患者開展相關(guān)基礎(chǔ)疾病的診療，麻醉科、康復(fù)科醫(yī)生制訂個(gè)體化的綜合診治方案，骨科護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)科技師的指導(dǎo)下做好患者的飲食護(hù)理，與檢驗(yàn)科、放射科開辟一個(gè)綠色通道，通過(guò)該綠色通道的老年髖部骨折患者進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)享有優(yōu)先權(quán)，可以減少不必要的術(shù)前等待時(shí)間，可以及早地安排患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由骨科醫(yī)生護(hù)士、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科技師等專業(yè)人員協(xié)同指導(dǎo)完成，出院后骨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪并記錄。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)治療模式治療。傳統(tǒng)組患者入院后行常規(guī)檢查，骨科提出初步診療方案，根據(jù)初步診療方案再次完善檢查，檢查有其他專科異常情況再請(qǐng)專科會(huì)診后確定診療方案，待各項(xiàng)異常指標(biāo)調(diào)整在控制范圍內(nèi)后擇期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后只由骨科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后譫妄、切口感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況；比較兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分以及Barthel評(píng)分。Harris評(píng)分采用目前國(guó)內(nèi)最常用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估工具，包括疼痛（44分）、步態(tài)和活動(dòng)功能（47分）、下肢畸形（4分）和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（5分）4個(gè)維度，分值越大提示髖功能恢復(fù)越好[6]。Barthel評(píng)分選用SF-36簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量 表（the MOS item short from health survey，SF-36），共包含8個(gè)維度，得分高低與生活質(zhì)量成正比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間比較

聯(lián)合組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間比較（ ± s）

表1 兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間比較（ ± s）

組別 n 術(shù)前等待時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間（h）聯(lián)合組 197 1.73±0.52 79.65±12.23 24.53±4.38傳統(tǒng)組 169 4.91±1.41 102.70±15.51 42.71±5.42 t值 -29.938 -15.906 -35.873 P值 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后早期相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后譫妄、切口感染及墜積性肺炎）的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較

術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后的1、3、6個(gè)月聯(lián)合組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較（分， ± s）

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較（分， ± s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組 19744.14±5.17 66.87±9.3274.93±10.92 89.95±4.33傳統(tǒng)組 16943.88±5.23 57.27±9.1263.83±10.32 83.77±4.45 t值 0.167 9.922 9.943 13.439 P值 0.768 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組Barthel評(píng)分比較

術(shù)前兩組Barthel評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后的1、3、6個(gè)月聯(lián)合組Barthel評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組Barthel評(píng)分比較（分， ± s）

表4 兩組Barthel評(píng)分比較（分， ± s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組 19740.46±5.4359.92±8.45 75.78±12.3290.72±4.51傳統(tǒng)組 16940.92±5.2454.52±8.24 68.81±8.41 83.64±7.35 t值 0.477 6.165 6.216 11.271 P值 0.634 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 多學(xué)科聯(lián)合診療模式的概述及應(yīng)用

近年來(lái)，多學(xué)科聯(lián)合小組診療模式是一種比較流行的醫(yī)學(xué)診療模式。目前，多學(xué)科聯(lián)合診療模式在腫瘤學(xué)科的應(yīng)用、慢性病患者的管理、腎移植疾病的診治等方面取得了較好的效果[8]。多學(xué)科聯(lián)合小組是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員遇有某種疑難的疾病，通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員醫(yī)生的深入探討、精誠(chéng)協(xié)作，科學(xué)制訂有針對(duì)性的綜合治療方案，隨后由單學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行，達(dá)到優(yōu)化患者診療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量的目的[9]。骨科發(fā)展越來(lái)越快，專業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，老年患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。因此，診療分工越來(lái)越明確，療效要求也越來(lái)越高。由于專業(yè)分工的不同，骨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨科專業(yè)以外的診療護(hù)理知識(shí)掌握得相對(duì)局限。研究顯示，骨科患者對(duì)專業(yè)康復(fù)需求很大，尤其是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，89.9%的患者需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的宣教，46.5%的患者需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員幫助其制訂髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)計(jì)劃[10]。還有研究表明，近一半的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后疼痛、功能鍛煉知識(shí)方面都比較缺乏[11]。由于疾病的復(fù)雜性和患者的特殊需求，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的早期康復(fù)涉及很多方面，有疼痛方面的管理、心理方面的疏導(dǎo)、關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療以及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等問(wèn)題。因此，促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)，亟須骨科醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科的配合。

3.2 多學(xué)科聯(lián)合診療模式可縮短術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后第一次下床活動(dòng)的時(shí)間

老年髖部骨折的患者往往伴有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病。患者入院后，傳統(tǒng)組的診療模式為會(huì)診后對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥處理，在手術(shù)前調(diào)整好患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，然后擇期進(jìn)行手術(shù)治療[12]。雖然這種診療模式保證了手術(shù)的安全性，但是多次的檢查會(huì)診增加了術(shù)前的等待時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的臥床增加了肺部感染、壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，老年髖部骨折后在48 h內(nèi)及時(shí)手術(shù)治療對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均有積極意義[13]。目前國(guó)內(nèi)大部分的醫(yī)院都采用傳統(tǒng)的診療模式，但是對(duì)于伴有慢性基礎(chǔ)疾病的老年髖部骨折的患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的診療模式很難在48 h內(nèi)完成綜合會(huì)診及手術(shù)準(zhǔn)備工作。近年來(lái)，多學(xué)科聯(lián)合小組診療模式在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)也逐漸流行，本院結(jié)合醫(yī)院科室實(shí)際情況及老年髖部骨折患者的疾病特點(diǎn)，實(shí)行了以骨科醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，與內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多科室合作，成立了多學(xué)科聯(lián)合診療小組的“揚(yáng)帆”團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了連續(xù)性的治療護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也有所下降。徐勇強(qiáng)等[14]研究結(jié)果與本研究一致。因此，運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)合小組的診療模式能夠讓患者的基礎(chǔ)疾病得到及時(shí)的處理，進(jìn)入綠色通道快速開展相關(guān)檢查檢驗(yàn)可以使患者及時(shí)完善檢查檢驗(yàn)，及早接受手術(shù)治療，而且還可以有效地控制術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合診療模式可加速患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

根據(jù)損傷愈合分期，骨科康復(fù)可分為3期，術(shù)后1～2周為急性期，術(shù)后3～8周為亞急性期，術(shù)后9～12周為中后期。醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)不同的分期進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)。但是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，尤其是老年患者，一般為3～6個(gè)月[15]。而術(shù)后1、3個(gè)月是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)時(shí)機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[16]。早期、科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練是保證患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有利條件。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表可以反映患者的疼痛情況、步態(tài)的穩(wěn)定程度和關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的Harris評(píng)分均高于傳統(tǒng)組患者，與袁德敬[17]研究結(jié)果一致。這說(shuō)明運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)合診療小組的診療模式可根據(jù)老年髖部骨折術(shù)后階段性康復(fù)時(shí)間的特點(diǎn)及患者的病情差異制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)鍛煉。患者出院后，骨科相關(guān)人員通過(guò)微信群的科普、門診隨訪、定期的電話聯(lián)系等多種形式對(duì)患者及家屬予以有計(jì)劃、有目標(biāo)、有反饋的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者及家屬掌握康復(fù)鍛煉的技巧，提升老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)鍛煉水平，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 多學(xué)科聯(lián)合診療模式可提高患者術(shù)后的日常生活質(zhì)量

隨著加速康復(fù)理念的不斷深入，緩解疼痛、恢復(fù)生理功能不再是骨折患者的康復(fù)目標(biāo)，促使患者獲得高質(zhì)量的生活越來(lái)越重要[18]。Yuasa等[19]認(rèn)為，老年人骨質(zhì)疏松、肌張力明顯降低以及對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)均是老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量降低的原因。所以，需要醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期管理過(guò)程中特別關(guān)注老年患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量較低現(xiàn)狀，多學(xué)科聯(lián)合診療小組的成員們各司其職分工協(xié)作，成員們根據(jù)各自專業(yè)領(lǐng)域的特長(zhǎng)，把基礎(chǔ)與專科、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與輔臨等多學(xué)科領(lǐng)域知識(shí)有效地融合為一體，既優(yōu)化了診療流程，也提高了服務(wù)質(zhì)量。多學(xué)科聯(lián)合診療小組在心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持等多方面都給予了患者全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理和個(gè)性化的專業(yè)服務(wù)，有效地舒緩了患者的心理應(yīng)激，最大限度地改善了患者的術(shù)后軀體癥狀。通過(guò)全面的健康教育及定期的隨訪服務(wù)，既增進(jìn)了各學(xué)科和患者及家屬之間的溝通，也增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知體驗(yàn)，最終提高了患者的日常生活質(zhì)量。

綜上所述，實(shí)施由骨科醫(yī)護(hù)人員、內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科技師組成的多學(xué)科聯(lián)合診療小組對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理，不僅可以加快患者術(shù)前檢查效率、減少術(shù)前不必要的等待時(shí)間，還可以縮短手術(shù)總時(shí)間，縮短患者術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并能提高患者日常的生活質(zhì)量。因此，該診療模式值得臨床上進(jìn)一步推廣使用。

由于目前多學(xué)科聯(lián)合診療模式在制度建設(shè)、團(tuán)隊(duì)管理、知識(shí)培訓(xùn)上還缺乏完整的體系，尤其是護(hù)士的參與度不高，在運(yùn)行時(shí)也耗費(fèi)了一定的人力物力。因此，后期需要規(guī)范管理流程，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，設(shè)置激勵(lì)措施，促使多學(xué)科聯(lián)合小組走向規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展。對(duì)患者延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并對(duì)術(shù)后中長(zhǎng)期的康復(fù)效果、生活質(zhì)量以及遵醫(yī)行為等多方位因素進(jìn)行研究，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的作用效果進(jìn)行跟蹤觀察，加速老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)。