后腹腔鏡下切開取石改良雙J管置入方法和效果評價

李健偉 黃曉文 高小明

后腹腔鏡輸尿管切開取石術屬于臨床治療輸尿管中上段結石的常用手段，主要經腹腔途徑或后腹膜腔途徑找到輸尿管結石，然后將輸尿管壁切開并直接取出結石[1-2]。與傳統手術相比，后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有創傷小、術后恢復快等特點，能夠徹底清除結石，可避免結石清除不徹底或結石位置移動而需要進行再次手術的風險，同時也有助于降低漏尿風險[3-4]。但是術中雙J 管放置方法較多，對患者預后恢復可產生一定程度的影響，腹腔鏡下雙J 管置入為臨床醫師的操作的重點與難點，因此選擇安全、合理的雙J 管置入方法極有必要。本研究選取2018 年5 月—2023 年4 月福建省武夷山市立醫院收治的采用后腹腔鏡下切開取石術的134 例患者，分析患者應用雙J 管置入新方法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2023 年4 月福建省武夷山市立醫院收治的采用后腹腔鏡下切開取石術的134 例患者。納入標準：（1）經腹部X 線、CT 等確診輸尿管結石。（2）均為輸尿管上段嵌頓結石。（3）具備手術指征。（4）患者及家屬對研究目的和風險均知情同意。排除標準：（1）伴多器官功能障礙者。（2）合并未能控制的感染性疾病者。（3）術前1 個月應用過激素或免疫抑制劑者。（4）合并先天性疾病者。（5）合并免疫系統病變者。（6）合并神經或血管損傷者。（7）伴貧血或再生障礙性貧血者。（8）伴活動性播散血管內凝血或有出血傾向者。（9）合并傳染性疾病者。以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各67 例。對照組男性38 例，女性29 例；年齡18～75 歲，平均（47.23±5.04）歲。觀察組男性39 例，女性28 例；年齡18～77 歲，平均（48.07±5.01）歲。2 組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準且研究期間嚴格遵循有益原則、公正原則及民主原則。

1.2 方法

2 組患者均采用后腹腔鏡下切開取石術，全身麻醉后取健側折刀位，通過常規三孔法建立后腹腔入路，以CO2充氣建立后腹腔，氣壓為12～15 mmHg，對腹膜外脂肪進行適度清理，沿腰大肌內側進行游離并找到輸尿管，結石部位輸尿管多存在周圍組織水腫、增粗及粘連等現象，游離后于增粗部位結石上方2/3 部位以膽囊切開刀對輸尿管壁進行縱行切開直至黏膜部位，以分離鉗對結石與輸尿管黏膜實施鈍性分離，于鏡下將結石裝入至自制無菌手套拇指中，于穿刺套管內將結石取出，若結石周圍存在明顯的肉芽組織增生現象則實施部分切除并送活檢。

對照組患者采用常規后腹腔鏡下切開取石置入雙J 管法，將導絲從12 mm Trocar 在分離鉗協助下經輸尿管切口向膀胱方向插入后，在導絲引導下將雙J 管經輸尿管切口插入至膀胱，拔除導絲，見亞甲藍從雙J 管側孔流出，表明雙J 管到位；在2 把分離鉗協助下將雙J 管彎曲的頭端捋直，從輸尿管切口向腎盂端插入，直至雙J 管變直，應用可吸收縫線對輸尿管實施間斷縫合，然后經腋前線穿刺孔將引流管置入其中并對切口進行縫合，術后為患者提供常規抗感染治療。

觀察組患者采用后腹腔鏡下切開取石改良雙J 管置入方法，將導尿管內芯自預估長度雙J 管側孔插入至雙J 管頭端，自12 mm Trocar 置入雙J 管推管直至輸尿管切口部位并適當調整，向遠端輸尿管方向自推管內插入導絲，然后將推管拔除。自導絲尾端插入雙J 管尾端，直至預估長度另一側孔穿出，沿導絲向遠端輸尿管方向將雙J 管推入其中，然后將導絲拔除，若膀胱內美蘭自側孔流出表明雙J 管到位，以分離鉗將插有導尿管內芯的雙J 管頭端自切口部位向近端輸尿管插入，然后將導尿管內芯拔除，對雙J管位置進行適當調整，完成操作后縫合傷口，術后為患者提供抗感染治療。

1.3 觀察指標

（1）比較2 組雙J 管置管情況，包括雙J 管置入時間與雙J 管位置異常率。（2）比較2 組手術指標及術后恢復指標，包括手術時間、術后引流量、術后排便時間、術后引流管拔管時間、術后導尿管拔管時間及住院時間。（3）統計并對比2 組術后并發癥情況，術后并發癥總發生率＝漏尿率+發熱率+輸尿管梗阻率+腎盂狹窄率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組雙J 管置管情況比較

觀察組雙J 管置入時間短于對照組，雙J 管位置異常率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組雙J 管置管情況比較

2.2 2 組手術指標及術后恢復指標比較

觀察組手術時間、術后康復時間及住院時間短于對照組，且術后引流量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組手術指標及術后恢復指標比較（）

表2 觀察組與對照組手術指標及術后恢復指標比較（）

2.3 2 組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率為4.48%，低于對照組的14.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

隨著泌尿外科微創技術不斷發展以及內窺鏡、碎石器械不斷改進和完善，輸尿管結石治療手段日益多樣化，開放輸尿管切開取石術等傳統手段逐漸被取代，新術式包括經皮腎鏡術、輸尿管鏡碎石術及后腹腔鏡下切開取石術等[5-6]。現階段，體外沖擊波碎石術為臨床治療輸尿管上段結石的常用手段，但是針對復雜性輸尿管上段結石的效果不佳。腹腔鏡下切開取石術的手術指征包括質硬結石、較大直徑結石、有明顯肉芽增生結石、存在較長嵌頓時間結石、合并腎盂輸尿管病變結石、無法行體外沖擊波碎石術的患者，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療效果較為理想，而且術后創傷小并降低并發癥發生率，促進患者恢復，在臨床上應用廣泛[7-8]。根據入路差異可將腹腔鏡輸尿管切開取石術分為2 種，包括經腹腔途徑與經腹膜后途徑入路；其中，經腹膜后途徑無需變化體位，與經腹腔途徑相比，經腹膜后途徑可準確定位結石，而且經腹膜外操作，能夠避免腸道干擾，發生腸梗阻的概率較低，一旦出現漏尿現象更容易處理，有助于促進患者術后恢復[9-10]。經腹膜后途徑缺點在于空間狹小及解剖標志缺乏，由于腹膜后空間較小，鏡下操作難度較大，后腹腔鏡下放置雙J 管操作難度較大，必須選擇正確的放置手法，也可在外在器具協助下放置雙J 管[11]。現階段，雙J 管放置大多注重改進和開發輔助工具，器具改進有助于簡化放置過程，但是此類方法均需要導管與自制器具進入至輸液，因后腹腔空間較小，故而在一定程度上可導致操作難度加大，而且無論采用何種器具均需采用熟練的操作手法，應用導絲引導并結合一定的手法能夠取得理想的效果。在導絲引導下放置雙J 管能夠簡化放置過程，簡化操作流程，使置管時間得到縮短，減輕輸尿管損傷。

后腹腔鏡下切開取石改良雙J 管置入方法將導尿管內芯自預估長度雙J 管側孔插入至雙J 管頭端，自Trocar置入雙J 管推管直至輸尿管切口部位并適當調整，能夠避免雙J 管在術野內盤曲過多而導致操作受到影響。自導絲尾端插入雙J 管尾端，直至預估長度另一側孔穿出，沿導絲向遠端輸尿管方向將雙J 管推入其中，然后將導絲拔除。首先放置導絲，然后再放置雙J 管，能夠避免輸尿管受損，可提高操作的安全系數，而且能夠提高置管效率，縮短置管時間。若膀胱內美蘭自側孔流出表明雙J 管到位，以分離鉗將插有導尿管內芯的雙J 管頭端自切口部位向近端輸尿管插入，然后將導尿管內芯拔除，對雙J 管位置進行適當調整，基本能夠確保雙J 管不會出現彈出現象，防止出現雙J 管移位現象。

本研究中，觀察組雙J 管置入時間短于對照組，雙J 管位置異常率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見采用后腹腔鏡下切開取石置入雙J 管新方法置管效率更高。觀察組手術時間、術后排便時間、術后引流管拔管時間、術后導尿管拔管時間及住院時間均短于對照組，術后引流量少于對照組且觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。應用后腹腔鏡下切開取石置入雙J 管新方法有助于優化手術指標和術后恢復指標，促進患者預后改善，對于縮短學習曲線也有重要意義。學習曲線指標包括手術時間、住院時間及術后并發癥等，本研究結果表明采用后腹腔鏡下切開取石置入雙J 管新方法操作簡單，可縮短置管時間及手術時間，有利于減少術后并發癥并縮短學習曲線，有助于操作者迅速掌握置管技巧和方法，可使操作者學習曲線速度獲得加快，具有非常重要的現實意義。

雙J 管放置過程中必須注意以下幾個方面：充分游離手術野，將輸尿管切口部位積液及積血吸凈，保證術野的清晰度，便于操作者放置雙J 管；放置雙J 管時必須準確辨別輸尿管方向以及切口部位，避免盲目置管而造成雙J 管穿孔至切口外或置于輸尿管黏膜下[12]；可配合應用一次性密封帽或不漏氣Trocar 以防出現漏氣現象而影響操作；在放置雙J 管的過程中若遇到阻力應避免粗暴置入，可退出雙J 管少許，然后繼續放置，必要時可完全退出，確保遠端輸尿管通暢后然后再放置雙J管[13]；術前應該將導尿管夾閉以保持膀胱充盈，置管后壓迫膀胱觀察雙J 管側孔流出尿液，手術完成尿管開放流出血性尿液，有助于臨床判斷雙J 管是否放置到位，若無法確定雙J 管是否放置到位可通過術中超聲或在C型臂X 線透視下明確雙J 管置入位置是否正常[14]；術后可應用可吸收縫線進行切口縫合，避免縫合過深，一般以2～3 針為宜，防止出現雙J 管纏繞、誤縫及后期輸尿管狹窄等現象，縫合前可將縫線裁剪至適當長度，避免出現線結纏繞或打結困難等現象。文章中體現了《泌尿系結石診治指南》[15]的臨床參考或執行標準。

綜上所述，為應用后腹腔鏡下切開取石術的患者采用改良雙J 管置入方法對于縮短雙J 管置入時間及降低雙J 管位置異常率均有重要價值，可促進手術指標與術后恢復指標優化。