加巴噴丁聯合短時程神經電刺激治療頭面部帶狀皰疹性神經痛的臨床效果

楊秀環 梁華杰 李泉 林宗航 蘇適夷 李恒

帶狀皰疹相關性神經痛是由潛伏在脊髓背根神經節和顱神經節的水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的沿神經走行分布的疼痛和皮膚皰疹樣改變，包括急性期帶狀皰疹性神經痛、亞急性期帶狀皰疹性神經痛和帶狀皰疹后神經痛。研究表明，帶狀皰疹相關性神經痛的疼痛程度與年紀呈正相關，與患病部位無明顯相關性，但是發生于頭面部的較胸背部的帶狀皰疹性神經痛對患者的睡眠、進食和活動影響更大[1]。感染三叉半月神經節、膝狀神經節和頸背根神經節常產生頭面部的皮疹，伴有劇烈疼痛，甚至爆發痛，累及責任神經較為復雜，導致頭面部的帶狀皰疹后神經痛成為臨床上十分難治的頑疾[2]。治療頭面部神經痛的常用藥物普遍為鈉通道離子阻斷劑卡馬西平，而鈣通道阻滯劑加巴噴丁在頭面部帶狀皰疹的應用研究較少，加巴噴丁為新型抗驚厥藥。目前單純藥物治療對帶狀皰疹相關性疼痛的效果欠佳。有研究報道，脈沖射頻治療神經痛也有不錯的效果，但持續時間短[3]。有文獻報道，神經電刺激治療胸背部帶狀皰疹性神經痛有獨特的優勢，雖然其機制有待研究但患者預后良好；但目前國內鮮有短時程神經電刺激治療頭面部帶狀皰疹性神經痛的相關報道[4-5]。本研究主要研究加巴噴丁聯合短時程神經電刺激對于治療頭面部帶狀皰疹性神經痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2023 年1 月廣州醫科大學附屬第六醫院收治的70 例急性期或亞急性期帶狀皰疹性神經痛患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡50～90 歲，性別不限。（2）符合帶狀皰疹性神經痛的診斷標準，有頭面部帶狀皰疹史[6]。（3）經過抗病毒治療，帶狀皰疹的皮損已愈合，但仍然持續性劇烈的頑固性疼痛病程在0.5～3個月，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞7 分。排除標準：（1）研究藥物過敏史。（2）心肺功能嚴重障礙者。（3）精神病史。（4）合并惡性腫瘤者。（5）肝腎功能障礙代謝者。（6）凝血功能異常和穿刺部位感染者。按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各35 例。對照組男性21 例，女性14 例；年齡51～88 歲，平均（69.5±9.6）歲。觀察組男性20 例，女性15 例；年齡50～89 歲，平均（68.4±8.0）歲。2 組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準（IRB—2020—038 號文件），所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

對照組采取口服加巴噴丁（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20050271，規格：0.3 g/粒）0.3 g，3 次/d，根據患者對藥物的反應，如無眩暈、嗜睡等，可逐漸增加至0.9 g，3 次/d，部分患者因藥物不良反應明顯，可酌情減量；甲鈷胺（衛材藥業有限公司，國藥準字H20030812，規格：0.5 mg/片）0.5 mg，3 次/d；阿米替林（湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020561，規格：25 mg/片）從12.5 mg 開始，每晚1 次，逐漸增量至25 mg；若疼痛不能緩解者，可采取鹽酸曲馬多緩釋片（德國格蘭泰有限公司，藥品注冊標準JX20040168，規格：0.1 g/片）0.1 g、12 h 1 次，最大劑量為0.4 g/d。

觀察組在對照組的基礎上，聯合短時程神經電刺激（美國美敦力公司3873/355531）外周或脊髓治療1 周。一旦出現并發癥進行對癥處理。

1.3 觀察指標

比較2 組患者治療前（T0）及治療后1 周（T1）、2周（T2）、4 周（T3）、2 個月（T4）、3 個月（T5）、6 個月（T6）VAS 情況；治療前和治療后不同時間點睡眠情況和不良反應發生情況。VAS 反映患者疼痛的程度，0 分為無痛，＞0～3 分為輕度疼痛，＞3～6 分為中度疼痛，＞6～10 分為重度疼痛。睡眠質量評分采用向患者提問，昨晚你睡得如何的方式進行評定，0 分表示很差，1 分表示差，2 分表示一般，3 分表示好，4 分表示非常好。記錄治療后出現的不良反應，包括頭暈、嗜睡、震顫、水鈉潴留和電極脫出、感染等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗，組內不同時間點進行重復測量方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組不同時間點VAS 評分比較

2 組T0時VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組治療后不同時間點VAS 評分均低于治療前（P＜0.001）；且觀察組治療后不同時間點VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表1 觀察組與對照組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注：對照組T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝14.623、15.331、16.287、16.385、16.732、18.408，P ＜0.001；觀察組T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝15.147、21.725、24.332、25.694、25.723、26.495，P ＜0.001。

2.2 2 組不同時間點的睡眠情況比較

2 組T0時睡眠質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組治療后不同時間點睡眠質量評分均高于治療前（P＜0.001）；觀察組治療后相同時間點睡眠質量評分高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組不同時間點的睡眠情況比較（分，）

表2 觀察組與對照組不同時間點的睡眠情況比較（分，）

注：對照組T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝13.901、14.922、23.693、26.894、32.115、35.041，P ＜0.001；觀察組T1、T2、T3、T4、T5、T6 與T0 比較，t ＝15.672、23.253、25.433、26.041、30.975、40.826，P ＜0.001。

2.3 2 組不良反應發生率比較

對照組患者出現頭暈2 例、嗜睡4 例、震顫2 例、水鈉潴留2 例，不良反應共10 例，不良反應總發生率為28.57%（10/35），無需處理或減少藥物劑量后可消退；觀察組患者出現頭暈2 例，無嗜睡、震顫、水鈉潴留、電極脫出、感染等不良反應，不良反應總發生率為5.71%（2/35），2 組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝6.439，P＜0.05）。

3 討論

頭面部帶狀皰疹性神經痛常見于三叉神經半月節、膝狀神經節和頸背根神經節，三叉神經、面神經和頸2、3 的神經皮疹分布有混合交叉之處；因此，明確責任神經對于治療帶狀皰疹性神經痛有非常重要的作用。如頭面部帶狀皰疹責任神經為三叉神經痛或面神經痛時，可以將神經電刺激置于責任神經涵蓋的區域；如帶狀皰疹處于頸2、3 的神經分布區，那么則可以選擇枕大枕小神經分布區或相應的硬膜外節段。神經痛以老年患者居多，因此他們口服藥物的依從較差，加巴噴丁雖能有效減輕患者的疼痛，但需要每天服用3 次藥物，單純藥物劑量的增加，導致頭暈、嗜睡、顫抖和水鈉潴留等不良反應的發生率升高，而聯合外周或脊髓神經電刺激則可以減少患者口服藥物的劑量，同時減輕藥物的一些不良反應。

神經電刺激治療帶狀皰疹性神經痛的作用來源于閘門控制理論的機制。來自粗的Aβ、細的Aδ 纖維和C 感覺纖維的信號競爭通過生理性“門”，這個門一次只能通過一種信號，當粗神經纖維的活性增強時，門是關著的，所以細直徑纖維向大腦傳遞疼痛信號是可以阻止的。神經電刺激還可使釋放的乙酰膽堿等物質增加，從而起到抑制疼痛信號傳導的作用[7-8]。神經電刺激可分為脊髓神經電刺激和外周神經電刺激。脊髓神經電刺激根據電極放置的具體位置不同可分為3 種類型，電極放置在硬膜外腔后正中線或旁正中線為傳統脊髓電刺激（traditional spinal cord electrical stimulation，tSCS），置于硬膜外腔側間隙近椎弓根內緣為背根神經電刺激（dorsal nerve root stimulation，DNRS），置于椎間孔為背根神經節電刺激（dorsal root ganglion stimulation，DRGS）[9-11]。本研究采用的方法包含對周圍和脊髓神經電刺激，均采用短時程，即治療周期為7 d。周圍神經電刺激確保電極尖端超過中線，調整參數使電流能夠覆蓋全部疼痛區域；脊髓神經電刺激采用傳統方式，將電極放置在硬膜外腔后正中線或旁正中線。對于頭面部的帶狀皰疹性神經痛，如果責任神經在頸段，采用傳統脊髓電刺激；如責任神經在三叉神經，可考慮將神經刺激其置入半月節；如責任神經在三叉神經第一支，可將神經電刺激置入外周額頂部。外周神經電刺激和脊髓神經電刺激同樣取得有效鎮痛和改善睡眠的效果。

本研究結果顯示，與治療前比較，2 種治療辦法均可緩解疼痛。對照組患者予藥物治療后VAS 評分逐漸下降，隨訪患者，治療3 個月后疼痛可控制；觀察組采用神經電刺激，治療后第1 天疼痛明顯緩解，VAS 評分下降明顯，治療7 d 停止神經電刺激，部分患者VAS 評分有所上升，但與治療前相比有顯著性下降；根據隨訪情況，觀察組VAS 評分低于對照組。2 組患者治療后睡眠情況均有效改善。對照組藥物不良反應發生發生率高于觀察組，常出現頭暈、震顫、水鈉潴留等不良反應，但均無需特殊處理；觀察組行神經電刺激后不良反應少，患者舒適度高。所以2 種治療辦法均可以安全的應用于臨床。但與觀察組相比，對照組的舒適度偏低[12]。

頭面部帶狀皰疹性神經痛經過規范化綜合治療可有效避免帶狀皰疹后神經痛的發生。電刺激可用于多種慢性疼痛的治療，屬于神經調控的物理手段，安全有效且可避免增加藥物帶來的不良反應[13]。早期充分鎮痛是治療帶狀皰疹性神經痛的關鍵措施，通過抑制外周和中樞神經敏化，可減少甚至避免帶狀皰疹后神經痛的發作[14]。文章中體現了《經皮穿刺短時程神經電刺激治療帶狀皰疹神經痛中國專家共識》[15]的臨床參考或執行標準。

綜上所述，對于頭面部帶狀皰疹性神經痛加巴噴丁聯合短時神經電刺激治療比單純藥物治療效果更好，對患者疼痛程度和睡眠改善均能有效改善，且副作用較小。本研究也有一定的局限性，本研究的對象為帶狀皰疹性神經痛發病期為3 個月以內的患者，短時程神經電刺激對于病程超過3 個月的患者的療效有待進一步研究。