宮腔鏡冷刀切除子宮內膜息肉對育齡女性子宮內膜容受性和性生活質量的影響

張新迪 袁盼盼 周萍 李昉 姜建蘭 李凡

子宮內膜息肉是子宮內膜局灶性過度生長形成的贅生物，直徑數毫米到數厘米不等。主要臨床癥狀為經期延長或陰道不規則出血，對于育齡女性可能導致不孕或早期流產[1]，降低輔助生殖妊娠率[2]，而對于40 歲以上患者，還有惡變可能[3]。2012 年美國婦科腹腔鏡協會（AAGL）指出，手術切除子宮內膜息肉有助于不孕患者自然受孕或增加輔助生殖技術（Assisted reproductive technology，ART）的成功率（A 級）[4]。宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是最常用的精準微創治療方式，包括宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術和宮腔鏡下子宮內膜息肉冷刀切除術，不同手術方式可能對女性生育力保存及性生活質量影響不同。本研究對我院2020 年4月～2023 年2 月住院治療的子宮內膜息肉患者資料進行回顧性分析，探討兩種不同手術方法治療子宮內膜息肉效果與對育齡女性子宮內膜容受性和性生活質量的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2020 年4 月～2023 年2 月于我院住院診斷為子宮內膜息肉并符合納入及排除標準的患者65 例，根據患者治療意愿分為A、B 兩組。A 組（電切組）32 例，給予宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術；B 組（冷刀組）33 例，給予宮腔鏡下子宮內膜息肉冷刀切除術。兩組患者年齡、經期、子宮內膜厚度、子宮內膜息肉直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者知情同意。

表1 兩組患者術前資料比較（）

表1 兩組患者術前資料比較（）

1.2 納入及排除標準納入研究的病例均經彩超提示子宮內膜息肉，術中宮腔鏡檢查及術后病理確診為子宮內膜息肉；近半年無激素類藥物治療史；入院后檢查血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等基本正常，生命體征平穩，無高血壓、心臟病、糖尿病等內科合并癥，無宮腔鏡手術禁忌證。

1.3 治療方法麻醉滿意后患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。宮頸鉗鉗引宮頸，探針探查宮腔深度，擴張宮頸至9 號半擴宮條，置入宮腔鏡。膨宮壓力80～100mmHg，宮腔鏡順序觀察宮頸、宮腔形態、輸卵管開口、內膜腺體、息肉大小及部位。A 組行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，電切環電切息肉根部，必要時電凝止血，術后常規預防感染及對癥治療。B組行宮腔鏡下子宮內膜息肉冷刀切除術，微型剪刀切除息肉根部，術后預防感染及促宮縮等治療。

1.4 觀察指標比較兩組患者治療情況，包括手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、抗生素使用時間、住院時間、住院費用等。術后1 年內隨訪患者月經復潮及經期情況、有無異常陰道流血、性生活質量，復查陰道彩超了解子宮內膜厚度、有無宮腔黏連及息肉復發，問卷調查患者性功能指數（Female sexual functional index，FSFI）[5]，通過性欲望、性喚起、陰道濕潤性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6 個領域評價女性性生活質量。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料進行正態檢驗后用均數±標準差（）表示，經方差齊性檢驗后兩組間比較采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較A、B 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組術后陰道流血時間多于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），但B 組術后抗生素使用時間、住院時間、住院費用少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療情況比較（）

表2 兩組患者治療情況比較（）

注：與B 組比較，*P＜0.05

2.2 兩組手術前后子宮內膜容受性與性生活質量比較術后A 組子宮內膜厚度、經期，與術前比較明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后B 組子宮內膜厚度、經期與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，A 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性生活滿意度有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性高潮、性生活滿意度均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后A 組患者子宮內膜厚度、經期與B 組相比明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B 兩組性功能指數評分：性欲望、性喚起、陰道干澀、性高潮、性生活滿意度、性交痛差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后子宮內膜容受性、性生活質量比較（）

表3 兩組患者術前及術后子宮內膜容受性、性生活質量比較（）

續表3

表3 兩組患者術前及術后子宮內膜容受性、性生活質量比較（）

注：與同組相同指標術前比較，*P＜0.05；與B 組相同指標術后比較，△P＜0.05

2.3 兩組并發癥與妊娠率比較兩組患者術中無一例出現子宮穿孔、人流綜合征、大出血、水中毒等并發癥。A 組患者術后2 例出現月經延遲至2 月復潮，1 例宮腔黏連，不良反應發生率為9.38%；B 組均于術后1 月內月經復潮，但有1 例月經間期出血，不良反應發生率為3.03%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.13，P＞0.05）。術后1 年內A 組妊娠1 例，妊娠率為3.13%；B 組妊娠7例，妊娠率為21.21%，兩組妊娠率比較，差異有統計學意義（χ2=4.92，P＜0.05）。

3 討論

3.1 子宮內膜息肉與不良生殖子宮內膜息肉由腺體、間質和血管構成[6]，是一種常見的婦科疾病。據報道，子宮內膜息肉在子宮異常出血患者中的患病率為10%～40%，且隨著年齡增長而增加[7]。其發病機制尚不明確，可能與雌激素過度暴露、免疫失調、炎癥刺激、遺傳與細胞凋亡增殖失衡相關[8～10]。近年來，子宮內膜息肉患病呈年輕化趨勢，不孕婦女患子宮內膜息肉幾率較正常人群高[11]：息肉可在宮腔形成占位，機械性阻礙受精卵著床，尤其是位于輸卵管開口附近的息肉；息肉所致炎癥性改變可影響子宮內膜微環境，患者內膜中glycodelin 等免疫抑制性糖蛋白增加，影響精子游走、抑制精卵結合和NK 細胞活性導致不良妊娠；息肉還可通過改變hoxa10和hoxa11基因的表達，影響子宮內膜容受性的分子標記，阻礙胚胎植入[3]。子宮內膜息肉還會影響輔助生殖的妊娠結局，研究[8]顯示，控制性超促排卵過程中診斷的子宮內膜息肉雖然對新鮮體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后的臨床妊娠率或活產率無明顯影響，但是子宮內膜息肉組生化妊娠率明顯高于無子宮內膜息肉組，子宮內膜息肉可能會使生化妊娠率增加。

3.2 子宮內膜息肉治療子宮內膜息肉治療方式包括非手術治療與手術治療。非手術治療僅適用于無癥狀小息肉，包括期待治療、宮內置左炔諾孕酮宮內緩釋系統節育器、米非司酮藥物治療等。手術治療包括刮宮術、宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術和子宮切除術。刮宮術因為盲視下操作，很容易漏刮息肉，并且大面積刮宮可能導致子宮內膜受損或繼發感染而影響下次妊娠。對于有生育要求或者不孕者，建議手術切除子宮內膜息肉，以提高自然受孕或輔助生殖妊娠率[12，13]。宮腔鏡下息肉切除術是目前治療子宮內膜息肉的有效手段。該術式在鏡頭直視下完成，保留相鄰子宮內膜的同時自蒂部完整切除息肉[14]，有電切和冷刀切除兩種方式。宮腔鏡冷刀系統近年來在國際、國內廣泛開展使用，沒有電切環等能量器械的熱損并發癥，利用光學特點將傳統直鏡改平行視野，操作空間更加直觀，以操作鉗和微型剪刀等為主要工具，在鏡下精準切除息肉、子宮肌瘤、子宮縱隔或分離宮腔黏連。本研究中，兩組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P＞0.05），但B 組術后抗生素使用時間、住院時間、住院費用明顯少于A 組（P＜0.05），分析原因可能是冷刀手術風險更小、更易操作，手術并發癥少。A 組的優勢在于電切或電凝的止血效果較好，術后陰道流血時間較B 組短（P＜0.05），但這種優勢也意味著對子宮內膜的損害劣勢，可能電切術更適合于圍絕經期女性。

3.3 子宮內膜容受性受精卵于受精后6～8d 著床，子宮內膜僅在較短暫的3～4d 能夠容受胚胎種植，這段時間即是胚胎的種植窗期。如何提高臨床妊娠率一直是生殖領域研究的難點和熱點，胚胎和子宮內膜同步發育并功能協調，是著床成功的必要條件。子宮內膜容受性是指胚胎種植窗期子宮內膜允許囊胚定位、黏附并誘導內膜間質發生一系列變化以利植入的能力。隨著超聲技術的不斷發展并在ART 中廣泛應用，越來越多的研究提示，超聲監測子宮內膜厚度指標已經成為評價子宮內膜容受性的有效手段[15]，因其具備無創性、實時監測、可重復性等特點，成為臨床評估子宮內膜息肉的首選。子宮內膜厚度是指超聲下測量子宮縱切面內膜的最大垂直距離（即子宮體中央縱軸平面上內膜和肌層間反射界面的最大距離）。正常胚胎著床期的內膜厚度為9～14mm，內膜厚度＜7mm 時被稱為薄型子宮內膜，孕激素受體分布減少，內膜基底層靠近螺旋動脈呈高氧狀態，不利于胚胎著床和妊娠[16]。本研究發現，電切伴隨的熱損可能會破壞子宮內膜生長，相比冷刀對子宮內膜容受性影響更大，宮腔鏡電切時產生的高熱量如不能及時自宮內散出，可能對病變部位外的子宮內膜造成熱損從而影響子宮內膜容受性。本研究顯示，術后A 組患者子宮內膜厚度、經期較術前明顯減少（P＜0.05），而B 組手術前后差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 年內A組妊娠率為3.13%，B 組妊娠率為21.21%，兩組妊娠率差異也有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 性生活質量女性生活質量能夠體現現代生活水平，而性生活質量是評價女性生活質量的一個重要維度，不良性生活甚至會導致不孕不育。任何婦科疾病都可能對女性的性生活質量造成影響，這種影響是心理和生理兩方面的，子宮內膜息肉伴發的月經失調、不孕、陰道不規則流血會嚴重影響患者的性生活。本研究從6 個評價指標分析兩組患者經歷不同手術方式后的性生活改善情況，發現術后A、B 組性生活質量均有不同程度的提高，A 組性欲望、性喚起、陰道干澀、性生活滿意度明顯改善，B組除以上4 項外性高潮也得到了改善（P＜0.05），這對于有生育要求的女性提高妊娠率尤其重要。

綜上所述，兩種宮腔鏡子宮內膜切除術治療方法均能改善女性性生活質量。宮腔鏡電切術更適合圍絕經期的子宮內膜息肉患者，術后陰道流血時間及經期明顯少于宮腔鏡冷刀術，誘導絕經趨勢，而絕經后子宮內膜息肉再發風險低。宮腔鏡冷刀微創術在子宮內膜息肉治療上的保育優勢更為突出；和傳統宮腔鏡電切術相比，冷刀術治療沒有電損傷和熱損傷的風險，對子宮內膜容受性影響小，能夠提高女性妊娠率，尤其適合有生育要求的年輕女性。