專業(yè)化醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設研究

王麗君

一、前言

為滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，醫(yī)保基金成為關鍵的資金來源。但與此同時，如何有效地監(jiān)管這筆龐大的公共資金，以防止其被濫用或浪費，已成為一個亟待解決的問題。而醫(yī)保基金監(jiān)管人才的培養(yǎng)和管理，直接影響著醫(yī)保基金的使用效果，但現(xiàn)實中，醫(yī)保基金監(jiān)管人才建設卻面臨著一系列問題。本文旨在深入分析這些問題，并提出有效的解決策略，以期為構(gòu)建一個更加健康、公正的醫(yī)療體系提供思路。

二、醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性

（一）確保醫(yī)療保障公共資金安全

醫(yī)保基金是國家和公民的共同財富，關乎眾多參保者的切身利益，它不僅涉及巨額資金，更代表著公眾對國家制度的信任。醫(yī)保基金的監(jiān)管是確保公共資金安全的重要手段。監(jiān)管的確立和執(zhí)行，意在防范各種潛在的風險，從而保護公共財富不受侵蝕。因此，加強醫(yī)保基金的監(jiān)管不僅可以預防這類問題，還能強化社會對公共資金安全的信心。

（二）確保醫(yī)保政策公正公平執(zhí)行

醫(yī)保基金監(jiān)管在確保醫(yī)保政策公正公平執(zhí)行方面具有不可替代的作用。醫(yī)保政策涉及廣大人群，它的執(zhí)行公平性直接影響到每一個參與者的權(quán)益。監(jiān)管機制的存在，使得每一個涉及醫(yī)保基金的決策和操作都受到嚴格的審查。這種審查不僅確保資金的正當使用，還確保政策在不同地區(qū)、不同人群中的公正執(zhí)行[1]。公正的醫(yī)保政策執(zhí)行能加深公眾對醫(yī)保制度的信任和支持，當公眾看到每一分錢都被公正、公平地用于醫(yī)療服務，他們更愿意認同并支持這一制度。

（三）提高醫(yī)保基金使用效率

監(jiān)管醫(yī)保基金的另一重要性在于提高其使用效率。公共資源總是有限的，而醫(yī)療需求卻是無止境的。因此，如何確保有限的資源得到最大化地利用，成為監(jiān)管的一大挑戰(zhàn)。在有效的監(jiān)管機制下，任何會導致資源浪費的行為都會受到限制，無論是過度的醫(yī)療行為還是不必要的檢查，都會在嚴格監(jiān)管的作用下被大大減少，不僅提高了醫(yī)保基金的使用效率，也讓更多的人受益于醫(yī)療制度。再者，醫(yī)保基金監(jiān)管也規(guī)范臨床醫(yī)療服務，促進了醫(yī)療服務的質(zhì)量提升。當基金使用更加高效，醫(yī)療機構(gòu)也更有動力和資源投入到醫(yī)療技術和服務的創(chuàng)新中，從而為公眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

三、醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設中存在的問題

（一）人才短缺

醫(yī)保基金監(jiān)管是一個涉及經(jīng)濟、法律和社會多方面知識的綜合領域。隨著醫(yī)保體系的不斷發(fā)展，監(jiān)管任務變得越來越復雜，需要更多具備相關專業(yè)知識和經(jīng)驗的人才來完成。然而，目前的實際狀況是專業(yè)醫(yī)保基金監(jiān)管人才的供不應求，這一問題已經(jīng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的突出短板。相較于其他領域，醫(yī)保基金監(jiān)管沒有那么吸引人才。盡管它涉及巨額資金和廣大人民的切身利益，但在傳統(tǒng)觀念中，它并沒有金融、互聯(lián)網(wǎng)等熱門行業(yè)那么具有吸引力，導致了大量潛在人才選擇了其他更“熱門”的行業(yè)。同時，醫(yī)保基金監(jiān)管所需的專業(yè)知識非常細分，除了經(jīng)濟學、法學的基礎知識，還需具備醫(yī)學、公共衛(wèi)生等相關領域的知識，這種跨學科的特點使得培養(yǎng)合格的醫(yī)保基金監(jiān)管人才變得非常困難[2]。此外，隨著全球化的發(fā)展，醫(yī)保基金的投資和操作也日益國際化，需要更多具備國際視野的人才。然而，國內(nèi)對此類人才的培養(yǎng)仍處于初級階段，難以滿足實際需求。

（二）培訓和教育不足

醫(yī)保基金監(jiān)管人才的培訓和教育問題已經(jīng)引起了業(yè)內(nèi)的廣泛關注。合適的培訓和教育是確保監(jiān)管工作正常進行的前提，但目前，這方面仍存在明顯不足。一是對于已在崗的醫(yī)保基金監(jiān)管人員，其持續(xù)教育和培訓機制并不完善。隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和技術的更新，監(jiān)管人員需要不斷更新知識和技能，以適應新的工作環(huán)境。但現(xiàn)有的培訓內(nèi)容、頻次和方式往往與實際需求脫節(jié)，導致很多監(jiān)管人員在實際工作中感到力不從心。二是針對醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)教育資源匱乏。當前，大多數(shù)高等教育機構(gòu)并沒有設立與醫(yī)保基金監(jiān)管直接相關的專業(yè)或課程，使得很多希望從事此類工作的學生在校期間難以獲得系統(tǒng)地學習和培訓。三是即使一些機構(gòu)提供了相關的培訓課程，但其內(nèi)容和教學方法往往停留在理論層面，與實際監(jiān)管工作的要求有很大的差距，導致很多經(jīng)過培訓的人員在實際工作中仍然表現(xiàn)得“新手上路”。

（三）崗位勝任能力差

隨著醫(yī)保制度改革推進，其復雜性和專業(yè)性不斷提高，對監(jiān)管人員的崗位勝任能力提出了更高的要求。但實際情況中，許多監(jiān)管人員在面對崗位勝任時，往往顯得力不從心，難以適應新政策下的工作要求和壓力。一是崗前培訓與繼續(xù)教育并不足以支撐監(jiān)管人員應對更高要求的工作挑戰(zhàn)。在許多情況下，在面對監(jiān)管模式、技術等方面的改革創(chuàng)新，監(jiān)管人員其實并沒有及時接受與其相匹配的培訓和指導，導致其在新的職責面前顯得捉襟見肘。二是監(jiān)管人員的工作經(jīng)驗和背景往往與新的崗位職能要求不完全匹配。由于醫(yī)保基金監(jiān)管的特殊性和復雜性，以往的工作經(jīng)驗累積并不等同于能夠勝任更高層次工作的能力。對于那些缺乏跨部門或跨領域經(jīng)驗的監(jiān)管人員，他們在面對多元化、跨界的監(jiān)管問題時，很可能會感到手足無措。三是監(jiān)管體系內(nèi)部的溝通和協(xié)調(diào)機制不夠完善。當監(jiān)管人員面對復雜多樣的醫(yī)保基金違法行為時，他們需要與其他部門或機構(gòu)進行更為頻繁的交流和合作，但由于信息不對稱、溝通機制不暢，往往導致監(jiān)管人員在工作中面臨很大的障礙[3]。

（四）職責不清或重疊

對于任何機構(gòu)，明確的職責劃分是其高效運作的基礎。但在醫(yī)保基金監(jiān)管領域，由于歷史、政策和行政區(qū)劃等多種原因，職責的不清晰或重疊成為一個突出問題。首先，不同的政府部門、機構(gòu)間存在職責重疊。例如，醫(yī)療服務提供者、醫(yī)保基金管理部門、醫(yī)保支付機構(gòu)等多個參與者在某些環(huán)節(jié)都有相應的監(jiān)管職責，不僅導致了資源的浪費，還會因為信息不共享、標準不統(tǒng)一而造成監(jiān)管漏洞。其次，職責不清會導致責任推諉。當出現(xiàn)問題時，各個部門都認為這不是自己的職責范圍，從而導致問題得不到及時解決。或者，當多個部門都認為自己有權(quán)處理某一問題時，會導致決策的混亂和延誤。最后，由于醫(yī)保基金涉及的領域廣泛，很多問題都是跨學科、跨部門的，但目前的職責劃分往往過于狹隘，難以適應復雜的實際情況[4]。

四、醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)化人才隊伍建設策略

（一）優(yōu)化人才招聘與選拔機制

醫(yī)保基金的安全運作與專業(yè)、高效的監(jiān)管人才隊伍是分不開的，要構(gòu)建這樣的隊伍，專業(yè)人才招聘與選拔機制的優(yōu)化是關鍵，需要一套完善、透明、具有競爭力的招聘與選拔體系，確保吸引、選拔并留住最合適的人才。一是要明確招聘的定位與目標。針對醫(yī)保基金監(jiān)管的特點和需求，確定需要招聘的崗位、數(shù)量、資格條件等，要求與業(yè)務部門、人事部門和培訓部門緊密合作，確保人才需求的準確性和時效性。二是要設計科學、公正、嚴格的選拔流程。除了基本的簡歷篩選、面試、筆試等環(huán)節(jié)，還可以加入角色扮演、團隊合作、現(xiàn)場模擬等綜合評估環(huán)節(jié)，確保對應聘者的全面、深入了解。特別是針對關鍵崗位，可以設置一系列的深度面試、背景調(diào)查、試用期等環(huán)節(jié)，確保招聘的準確性和穩(wěn)定性[5]。三是要建立公正、透明、可追溯的決策機制。所有的招聘和選拔決策都應該基于明確、客觀、統(tǒng)一的標準，確保每一個應聘者都得到公正、公平、公開地對待。此外，所有的決策過程和結(jié)果都應該留有完整、詳細地記錄，便于后期的查證、分析和改進。四是要定期評估和完善招聘與選拔機制。通過對每一次招聘活動的數(shù)據(jù)分析、應聘者反饋、新員工績效等，對招聘與選拔機制進行全面、系統(tǒng)地評估，找出存在的問題和不足，及時進行調(diào)整和完善。

（二）建立常態(tài)化培訓機制

新形勢下，醫(yī)保基金監(jiān)管需要監(jiān)管人員有能力、有擔當，建立常態(tài)化培訓機制以持續(xù)性為醫(yī)保監(jiān)管人員提供繼續(xù)教育及進修至關重要。一是深化崗前培訓與崗后跟蹤。對新上任的監(jiān)管人員，提供全面深入的崗前培訓，確保其對新崗位有深刻地了解。培訓后，制定專門的跟蹤機制，定期與監(jiān)管人員及其領導溝通，及時解決在工作中遇到的問題和挑戰(zhàn)。二是創(chuàng)建多樣化培訓方式。在傳統(tǒng)的知識講授基礎上，開展案例討論、實踐教學、情境模擬、課程進修、崗位輪換等多種教育形式，結(jié)合監(jiān)管狀況實際需求進行選擇，以滿足不同人才、不同階段的培訓需求。比如，利用數(shù)字化培訓資源和在線學習平臺。隨著技術的發(fā)展，數(shù)字化學習工具和在線教育平臺為培訓提供了新的可能性，可以開發(fā)和利用在線課程、虛擬模擬、Webinar（網(wǎng)絡研討會）、視頻教程等資源，為醫(yī)保基金監(jiān)管人員提供靈活、便捷的學習方式。通過這種方式，監(jiān)管人員可以根據(jù)自己的時間和需要選擇合適的課程，不受地點限制地進行學習。同時，線上學習平臺可以提供實時反饋和互動，增強學習體驗。三是豐富培訓內(nèi)容及資源。緊扣醫(yī)保基金監(jiān)管政策與實況，將醫(yī)療、法律、審計、管理、計算機等各領域?qū)I(yè)知識加入培訓計劃，實時更新知識與技能，以滿足監(jiān)管工作的專業(yè)需要。同時，充分利用培訓教育機構(gòu)資源，拓展培訓范圍及深度，增加監(jiān)管實踐過程，規(guī)范統(tǒng)一培訓流程。四是加強培訓考核。不定期對培訓內(nèi)容進行考核，及時掌握學習效率，調(diào)整培訓進度，并將考核結(jié)果納入績效，調(diào)動培訓人員的積極主動性，提高培訓效率。五是建立導師制度和經(jīng)驗分享機制。通過指派經(jīng)驗豐富的高級監(jiān)管人員作為導師，為新入職或晉升的員工提供一對一的指導和支持。

（三）提高崗位勝任能力

醫(yī)保基金安全有效運行，監(jiān)管人員的崗位勝任能力是基礎。醫(yī)保基金監(jiān)管人才建設以提升崗位勝任為導向，應著重：一要建立以加強醫(yī)保基金監(jiān)管為目標的勝任素質(zhì)模型。基于優(yōu)秀監(jiān)管人員的特征建立一套勝任特征結(jié)構(gòu)，在甄選、培訓、開發(fā)等方面，以能力提升為目的，有針對性地增強培訓，提高崗位效能，強化監(jiān)管人員的工作適應性。二要完善工作效能考核機制。對監(jiān)管人員的專業(yè)能力、道德品質(zhì)、績效成果等方面進行綜合評定，考核優(yōu)異者給予獎勵，考核不合格者則退出機制，以考核激發(fā)監(jiān)管人員的積極性，使其保持危機感，不斷加強自我學習與提高，進而提高人才隊伍整體的素質(zhì)水平。三要加強跨部門交流與合作。鼓勵監(jiān)管人員定期與其他部門或單位的同行交流，了解他們的工作方式和管理經(jīng)驗，不僅可以促進知識和經(jīng)驗的共享，還可以加強跨部門的協(xié)同和合作。四要實施個性化的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。針對不同崗位和個體特點，制定個性化的職業(yè)發(fā)展路徑，為監(jiān)管人員提供明確的職業(yè)晉升和技能提升方向。例如，對于初入行的監(jiān)管人員，可以提供更多基礎知識和技能的培訓，對于資深人員，則應著重提供高級管理和決策培訓。此外，通過定期的職業(yè)規(guī)劃討論和反饋，幫助監(jiān)管人員明確個人發(fā)展目標，鼓勵他們積極參與相關培訓和學習，提升個人競爭力和工作滿意度。五要加強情景模擬和實戰(zhàn)演練。通過模擬真實的醫(yī)保基金監(jiān)管場景，如欺詐行為的識別、風險評估和緊急情況的應對，讓監(jiān)管人員在模擬環(huán)境中磨煉和提升自己的實戰(zhàn)能力。通過這種情景模擬，監(jiān)管人員能夠在安全無風險的環(huán)境中學習和實踐，提高應對復雜情況的能力。此外，定期的實戰(zhàn)演練不僅可以檢驗培訓成果，還能增強監(jiān)管人員的緊急應變能力和團隊協(xié)作精神[5]。

（四）明確各級監(jiān)管人員的職責與權(quán)責

明確各級監(jiān)管人員的職責與權(quán)責是確保工作順暢進行的關鍵，具體策略如下：第一，制定明確的職責劃分框架。基于醫(yī)保基金監(jiān)管的全面任務和目標，系統(tǒng)地列舉各個崗位所需要承擔的工作內(nèi)容和責任范圍。對于關鍵崗位或特殊任務，應該更為詳細地描述其具體職責、工作流程和結(jié)果預期。第二，梳理并優(yōu)化工作流程。對于跨部門或多級監(jiān)管的工作任務，應該明確各個部門和級別的職責劃分，確保工作的連續(xù)性和協(xié)同性。特別是對于重要決策或敏感任務，應該制定詳細的決策流程和審批機制，確保決策的公正性和合理性。第三，建立權(quán)責對應的激勵和問責機制。針對各個崗位的工作職責和成果預期，制定相應的績效考核和獎懲標準。對于履職盡責、成果顯著的員工，應該給予適當?shù)莫剟詈图睿瑢τ谑毣蚴韬龃笠獾膯T工，應該進行及時地反饋和糾正，必要時進行責任追究。第四，建立定期的職責審查和反饋機制。通過對各個崗位的工作情況和結(jié)果進行定期的審查和反饋，發(fā)現(xiàn)和糾正職責劃分的不足和問題。此外，鼓勵員工對職責劃分提出建議和反饋，確保職責劃分的實時性和適應性。

五、結(jié)語

總結(jié)而言，構(gòu)建一個專業(yè)化、高效的醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍是維護醫(yī)療保障公共資金安全與合理使用的關鍵所在。為此，不僅需要精心策劃和持續(xù)優(yōu)化，還需在全方位推進過程中考慮人才隊伍的動態(tài)需求與市場變化，確保策略的適應性和前瞻性，這包括不斷完善招聘和選拔機制，加強實際操作與理論知識的結(jié)合，持續(xù)更新培訓內(nèi)容，強化實戰(zhàn)演練，以及明確職責劃分，從而提升醫(yī)保基金監(jiān)管人才的整體素質(zhì)和工作效能。綜合來看，一個高素質(zhì)、多元化的醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍，不僅能夠應對當前的挑戰(zhàn)，還能為醫(yī)保基金的長期、健康發(fā)展奠定堅實的基礎。

引用

[1]李曉.醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題與對策分析[J].財經(jīng)界，2023（12）：30-32.

[2]羅惠文，張新花.廣西醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀及建議[J].合作經(jīng)濟與科技，2023（02）：164-166.

[3]王小燕.新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管策略[J].今日財富，2021（19）：229-231.

[4]葛斯慶.當好醫(yī)保基金基層“守門人”[J].中國社會保障，2021（09）：56-57.

[5]蘇彤星.如何提升醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設[J].中國外資，2020（22）：127-128.