卵巢多囊樣改變合并不孕癥患者AMH水平對卵母細胞發育潛能的影響

李雪敏 楊貴芳 田 玨 郭瑞霞 楊曉麗

卵巢多囊樣改變(polycystic ovarian morphology, PCOM)指超聲監測下單側卵巢內直徑2～9mm的卵泡≥12個或卵巢體積>10ml,可引起女性肥胖、月經紊亂甚至激素分泌失調,約33%的育齡女性超聲顯示PCOM[1, 2]。既往研究表明,PCOM是處于正常卵巢和多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)間的獨特實體,其超聲表現、顆粒細胞異常程度及部分臨床指標均與PCOS有所差異,且部分患者屬于PCOM合并不孕癥需輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)助孕,故有必要將PCOM獨立分組研究[3～6]。ART中卵母細胞的良好發育是獲得良好妊娠結局的基礎,抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)是評估卵巢儲備功能及卵子質量的良好生物學標志物,其與PCOS的關系報道頗多[7～11]。但不同AMH水平對PCOM患者卵母細胞發育的影響鮮見報道,且PCOM及PCOS人群中不同AMH水平與卵母細胞發育指標的關系是否相同也鮮見報道。

本研究擬通過測定PCOM及PCOS患者血清AMH水平,分析兩人群中血清AMH水平與卵母細胞指標關系有無差異,探討AMH水平對PCOM患者卵母細胞發育潛能影響,旨在預測臨床不同AMH水平的PCOM患者卵母細胞發育情況,制定更具針對性的診療計劃,減少體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)失敗次數,提高臨床妊娠率,對AMH進一步應用于ART領域具備一定價值。

資料與方法

1.研究對象:選取2017年8月～2022年12月在山西醫科大學第九臨床醫學院生殖醫學中心行IVF-ET的480例不孕癥患者作為研究對象。

2.納入與排除標準:納入標準:(1)PCOM患者納入標準:①因輸卵管因素行IVF-ET助孕;②超聲監測下單側卵巢內直徑2～9mm的卵泡≥12個或卵巢體積>10ml[1];③基礎性激素正常;④排卵正常。(2)PCOS患者納入符合鹿特丹標準[12]。(3)年齡20～35歲。(4)陰超證實雙側卵巢完整且無形態學異常。(5)病歷信息完整。排除標準:(1)盆腔惡性腫瘤病史者。(2)有放化療及藥物服用史等損害卵巢功能者。(3)患有其他影響促性腺激素分泌疾病者。(4)合并有嚴重全身性疾病患者。

3.分組:①對照組(因輸卵管因素行IVF-ET助孕)160例;②PCOM組(因PCOM合并輸卵管因素行IVF-ET助孕)104例;③PCOS組(因PCOS因素行IVF-ET助孕)216例。一項Meta分析結果表明,AMH截止值為4.7ng/ml時診斷有癥狀PCOS的特異性和敏感度為79.4%和82.8%[13]。本研究將PCOS人群按血清AMH水平(≤4.7ng/ml為正常值,>4.7ng/ml為高值)分為正常AMH組(n=72)和高AMH組(n=144),PCOM人群也就此標準分為正常AMH組(n=72)和高AMH組(n=32)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,患者均已簽署知情同意書,本研究獲得了山西醫科大學第九臨床醫學院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2021002)。

4.IVF-ET方案:480例患者采取不同促排方案,激素用量據卵泡生長情況確定,經陰道超聲下有2個以上卵泡直徑≥20mm當日夜間給予人絨毛膜促性腺激素10000U或8000U促進排卵。次日經陰道超聲引導下取卵,術后據患者經陰道超聲及激素情況決定是否進行鮮胚移植術,鮮胚移植患者術后給予黃體酮支持治療。

5.AMH檢測及基礎性激素檢測:使用Access 2貝克曼全自動免疫分析儀(美國Beckman-Coulter公司,規格型號:81600N)檢測AMH水平及血清性激素指標。

6.觀察指標:觀察并比較患者的基本資料,包括年齡、不孕年限、空腹血糖濃度(fasting blood sugar, FBS)、體重指數(bady mass index, BMI)、基礎促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、基礎黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、基礎睪酮(testosterone,T)、不孕類型、促排方案。觀察并比較患者的實驗室指標,包括優勢卵泡數、獲卵數、成熟卵數、2PN卵數、受精數、D3卵裂數、優胚數、胚胎總數、可利用胚胎數;計算獲卵率、成熟卵率、2PN率、受精率、D3卵裂率、優胚率。指標計算方法:獲卵率(%)=獲卵數/優勢卵泡數×100%;成熟卵率(%)=成熟卵數/獲卵數×100%;2PN率(%)=2PN數/獲卵數×100%;受精率(%)=受精數/獲卵數×100%;D3卵裂率(%)=D3卵裂數/受精數×100%;優胚率(%)=優胚數/2PN數×100%。

結 果

1.PCOM組與PCOS組一般資料比較:PCOM組與PCOS組在基礎T方面比較,差異有統計學意義(P<0.01),其余指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 PCOM組和PCOS組一般資料比較

2.對照組、PCOM組與PCOS組血清AMH的比較:對照組、PCOM組、PCOS組血清AMH水平兩兩比較,差異有統計學意義(P<0.01,圖1)。

圖1 對照組、PCOM組及PCOS組血清AMH水平比較

3.PCOM組與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組一般資料比較:PCOM組與PCOS人群正常AMH組與高AMH組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組一般資料比較

4.PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組實驗室指標比較:PCOM人群中正常AMH組與高AMH組在成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數、胚胎總數方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05);PCOS人群中正常AMH組與高AMH組在優勢卵泡數、獲卵數、成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數、優胚數、胚胎總數、可利用胚胎數方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 PCOM與PCOS人群血清正常AMH組與高AMH組實驗室指標比較

5. PCOM及PCOS人群血清AMH水平與卵母細胞指標的相關性分析:PCOM人群血清AMH水平與成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數、胚胎總數均呈正相關(P<0.05);PCOS人群血清AMH水平與優勢卵泡數、獲卵數、成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數、優胚數、胚胎總數、可利用胚胎數均呈正相關(P<0.05,表4)。

表4 PCOM及PCOS人群血清AMH水平與卵母細胞指標的相關性分析

討 論

既往研究認為,PCOM是卵巢形態的正常變異,而近年發現PCOM不孕癥患者已出現卵泡期延長、小卵泡排卵、卵泡未破裂黃素化等癥狀,亦有部分患者屬PCOM合并不孕癥[14]。諸多研究將PCOM單獨分組,Emanuel等[3]研究表明,PCOM顆粒細胞存在異常,Uk等[15]研究認為PCOM是不同于PCOS的獨特表型?，FART愈發應用于PCOM及PCOS不孕癥患者,ART中精確評估卵巢功能與卵母細胞發育情況成為獲得滿意妊娠結局的關鍵,因此探究PCOM卵母細胞的發育情況尤為重要,可在早期對ART助孕結局發揮預測作用。AMH在月經周期中波動最小,可以更好地評估PCOM患者的臨床特征,但AMH對于PCOM患者卵母細胞的影響未見報道[16,17]。本研究全面納入卵母細胞發育相關指標,探討了PCOM與PCOS人群中正常AMH水平與高AMH水平對卵母細胞發育的影響。

一般資料比較發現,PCOS組血清基礎雄激素較PCOM組顯著升高,這與Ozay等[18]的研究發現相同,原因是PCOS組存在高雄激素血癥。AMH值比較發現,對照組

PCOM和PCOS人群不同AMH水平分組一般資料比較,差異無統計學意義。實驗室指標顯示,PCOM及PCOS人群中高AMH組較正常AMH組有更多成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數及胚胎總數,且血清AMH水平與成熟卵數、2PN數、受精數、D3卵裂數、胚胎總數均呈正相關,這與Nikbakht等[2]的研究結論不同。本研究提示,AMH水平與PCOM患者卵母細胞質量及胚胎數量密切相關,較高的AMH水平提示較好的卵巢儲備功能,PCOM及PCOS人群AMH水平越高,成熟卵數及可利用卵數越多,正常受精的卵母細胞越多,胚胎數目就越多[21]。對于臨床中高AMH水平的PCOM患者可減少反復移植失敗后再次取卵次數,增加移植機會,節約治療成本的同時有利于患者獲得更好的生殖結局。

本研究顯示,PCOS人群卵母細胞指標中優勢卵泡數、獲卵數、優胚數及可利用胚胎數與AMH呈正相關,但PCOM人群中未發現此現象,提示AMH對于PCOM患者卵母細胞數量及優質胚胎無明顯影響。盡管PCOM人群高AMH組中優勢卵泡數與獲卵數較正常AMH組呈增高趨勢,但差異無統計學意義,因此臨床中因獲卵數過多而發生卵巢過度刺激綜合征的概率可能較PCOS低,這符合PCOM超聲表現中卵巢體積略遜于PCOS的報道,可能與PCOS患者更為復雜的生殖內分泌紊亂及代謝異常相關[22～25]。另外本研究樣本量相對較小且為單中心調查,也可能是產生差異的原因,未來有望在多中心的大樣本量研究中予以進一步證實。

綜上所述,PCOM患者血清AMH水平對卵母細胞質量及胚胎數量有指示作用,AMH水平較高的PCOM人群在ART過程中可能擁有質量更佳的卵母細胞,形成數量較多的胚胎。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。