早產兒早發敗血癥影響因素及列線圖模型構建

弓培慧 賈曉云 申嘉欣 張岳琴 李秀輝 康婭楠 周 浩 白麗霞

新生兒敗血癥(neonatal sepsis,NS)是指由細菌、病毒、真菌或原蟲等侵入新生兒血液循環,從而引起的全身炎癥反應綜合征,與血流動力學變化相關[1～3]。兒童敗血癥的發生率很高,尤其是在新生兒中,全世界估計有300萬嬰兒受到感染,病死率為11%～19%[4]。根據疾病發病的時間,分為早發敗血癥(early-onset sepsis,EOS)及晚發敗血癥(late-onset sepsis,LOS),EOS為新生兒出生72h內發生的敗血癥,超過72h后的敗血癥為LOS[5]。EOS是危及新生兒生命的嚴重疾病,早期臨床表現無特異性,臨床上診斷容易誤診或漏診[6]。其發生的危險因素有早產、胎膜早破及絨毛膜羊膜炎[1]。

有研究發現,早產兒和足月兒敗血癥在臨床高危因素、合并癥、病原學等方面各有不同,早產兒比足月兒更易患EOS及引起并發癥[7]。本研究回顧分析了2020年1月～2021年12月山西省兒童醫院(山西省婦幼保健院)收治的早產兒及足月兒EOS的一般情況、臨床特征、病原菌分布、實驗室指標及并發癥和轉歸情況,以期為預防、臨床早期準確識別及治療NS提供幫助。

資料與方法

1.臨床資料:選取2020年1月～2021年12月山西省兒童醫院(山西省婦幼保健院)收治的124例EOS患兒納入研究,納入標準:①出生<28天的新生兒;②符合NS的診斷標準,NS診斷參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)》[1];③診斷為EOS的患兒(發病年齡≤3天)。排除標準:①患有先天性代謝異常性疾病;②非疾病本身因素未能堅持治療者或非敗血癥感染導致臟器功能不全的新生兒。本研究經山西醫科大學第二醫院醫學倫理學委員會審查批準[倫理學審批號:(2019)YX第(255)號]。

2.研究方法:通過查閱124例EOS新生兒病歷,根據胎齡(早產兒:28～37周,足月兒:≥37周)分為早產兒組(n=33)和足月兒組(n=91)。比較兩組一般資料(包括性別、分娩方式及1min Apgar評分等)、臨床表現、實驗室指標(C反應蛋白最高值和降鈣素原最高值,是目前研究NS常用指標[8])、病原菌、并發癥及轉歸情況。

結 果

1.早產兒組和足月兒組一般資料比較:兩組患兒在性別、1min Apgar評分及孕婦妊娠期高血壓方面比較,差異有統計學意義(P<0.05);早產兒組女性占比高于足月兒組;1min Apgar評分低于足月兒組;孕婦有妊娠高血壓占比高于足月兒組,詳見表1。

表1 早產兒組和足月兒組一般資料比較[n(%),M(Q1,Q3)]

2. 早產兒組和足月兒組臨床特征和實驗室指標比較:本研究中124例EOS患兒常見的臨床特征有:新生兒肺炎(50.0%,62/124)、反應差(38.7%,48/124)、體溫異常(26.6%,33/124)和黃疸(23.4%,29/124)。經比較發現,早產兒組肺炎和反應差的發生率均高于足月兒組,而黃疸的發生率低于足月兒組,差異有統計學意義(P<0.001)。兩組患兒的實驗室指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 早產兒組和足月兒組臨床特征和實驗室指標比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.早產兒組和足月兒組病原菌分布比較:124例EOS患兒血培養標本中一共培養出11例陽性,其中革蘭陽性菌2例(18.2%)(表皮葡萄球菌2例),革蘭陰性菌9例(81.8%)(大腸埃希菌4例、鮑曼不動桿菌2例、皮特不動桿菌1例、費氏檸檬酸桿菌1例、

新洋蔥伯克霍爾德菌1例);早產兒組革蘭陽性菌感染率高于足月兒組,而革蘭陰性菌感染率低于足月兒組,但兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.588,P>0.05)。

4.早產兒組和足月兒組并發癥比較:124例EOS患兒并發癥均無感染性休克、彌漫性血管內凝血、心肌損害和肝功能損害。早產兒組有1例(0.8%)化膿性腦膜炎,5例(4.0%)呼吸衰竭;足月兒組無化膿性腦膜炎,有5例(4.0%)呼吸衰竭;兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(χ2=3.380,P>0.05)。

5. 早產兒組和足月兒組轉歸比較:124例EOS患兒治愈114例,好轉8例,未愈1例,其他1例。早產兒敗血癥組治愈率為97.0%,好轉率為3.0%;足月兒敗血癥組治愈率為90.1%,好轉率為7.7%,未愈率為1.1%,其他情況為1.1%;兩組治愈、好轉、未愈及其他情況比較,差異均無統計學意義(χ2=1.665,P>0.05)。

6. 多因素Logistic回歸分析:將單因素分析差異有統計意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,與男性比較,女性是早產兒EOS的危險因素;患肺炎是早產兒EOS發生的危險因素(P<0.05),詳見表3。

表3 早產兒EOS影響因素多因素Logistic回歸分析

7.構建及驗證列線圖預測模型:結合以上獨立影響因素構建預測模型,繪制列線圖,該模型結果顯示,與足月兒比較,上述影響因素引發早產兒EOS的最佳總分界值為414分,早產兒EOS的概率為72.2%,詳見圖1。采用Bootstrap法將研究中的樣本進行1000次抽樣,校準度顯示,矯正曲線與理想曲線相近。校準曲線表明,模型的實際預測曲線與修正后的預測曲線吻合較好,Brier= 0.119,C指數為0.886,詳見圖2;模型內部驗證ROC曲線顯示,曲線下面積(area under the curve,AUC)為88.6%,敏感度為69.2%,特異性為93.9%,提示了該列線圖模型預測早產兒EOS具有較高的預測效能,詳見圖3;決策曲線顯示,模型的閾值概率范圍為4%～100%,詳見圖4。

圖1 早產兒EOS的風險列線圖模型*差異有統計學意義

圖2 預測早產兒EOS的風險列線圖校正曲線驗證

圖3 預測早產兒EOS的風險列線圖模型的ROC曲線

圖4 預測早產兒EOS的風險列線圖模型的決策曲線

討 論

EOS是新生兒死亡的一個重要原因[9]。2005～2014年中國疾病預防控制中心進行的全國監測表明,早產兒EOS的發生率和病死率均高于足月兒[10];足月兒EOS病死率大約為20%,早產兒EOS病死率為50%[11]。本研究通過分析早產兒EOS的臨床特征及危險因素,以期為預防早產兒EOS的發生和死亡提供科學參考依據。

本研究中早產兒組母親有妊娠高血壓的比例高于足月兒組,差異有統計學意義。提示母親妊娠高血壓可能對早產兒EOS的發生有影響。NS臨床表現可出現反應差、皮膚水腫、拒乳、腹脹及黃疸等,但無特異性,且比較隱匿[12]。因此,臨床醫生如果發現患兒出現不能解釋的異常臨床表現應警惕敗血癥的發生[13, 14]。本研究結果顯示,兩組患兒臨床表現中新生兒肺炎、反應差和黃疸具有較高的發生率,但早產兒組肺炎和反應差的發生率均高于足月兒組,可能與新生兒免疫系統發育不全、組織器官功能不成熟及對外界環境適應能力差有關[15]。研究表明,早產兒黃疸的發生率高于足月兒[16]。而本研究發現早產兒黃疸的發生率低于足月兒組,這可能與研究對象或研究樣本量不同有關。

本研究結果顯示,女性及新生兒肺炎與早產兒EOS的發生有關。相對于男性,女性容易患敗血癥。這與Jiang等[17]研究結果不同。此外,新生兒患肺炎是早產兒EOS發生的危險因素,因此,對于患肺炎的新生兒應警惕敗血癥的發生。

細菌是NS的主要病原菌,其中革蘭陰性桿菌在我國EOS患兒中的檢出率呈上升趨勢,且逐漸成為EOS的重要致病菌[18,19]。本研究結果顯示,EOS常見的病原菌為革蘭陰性桿菌,這與既往文獻[14,20,21]研究結果一致,其中大腸桿菌、鮑曼不動桿菌及表皮葡萄球菌比例相對較高,這與陳瀟等[15]研究結果不同,提示敗血癥的病原菌因地區不同而有差異。臨床醫生應結合不同地區病原學分布特點,在血培養結果報告前,根據區域內常見敗血癥病原體及其藥敏情況,合理指導早期經驗性應用抗生素。B族鏈球菌是早發NS的主要原因,其檢出率在EOS中有增高趨勢[5,22,23]。本研究未發現有新生兒感染B族鏈球菌,分析其原因可能是,在妊娠35～37周對所有孕婦進行規范的B族鏈球菌篩查,降低了新生兒B族鏈球菌的感染。

列線圖模型用于估計與某些風險因素相關的特定結果,本研究中構建了早產兒EOS的風險預測列線圖模型,決策曲線顯示閾值概率為4%～100%時,采用本列線圖預測早產兒EOS的風險具有較高的凈獲益值,提示該列線圖的臨床預測效用較好,表明早產兒EOS的列線圖模型對篩查早產兒EOS具有良好的準確性和鑒別性。

本研究通過早產兒組與足月兒組NS的臨床特征比較,并利用列線圖模型預測早產兒發生EOS的風險評估,為臨床預防和治療NS提供參考依據。本研究的局限性:本研究為單中心、回顧性分析建立列線圖,結果存在一定的偏倚,未來還需要更多大樣本量、多中心的前瞻性研究進行探索。

綜上所述,本研究結果顯示,女性、患肺炎早產兒EOS的風險較高,當女性新生兒患肺炎時臨床應高度警惕敗血癥的發生。通過構建早產兒EOS列線圖模型,可為臨床預防早產兒EOS提供參考依據,預防和降低NS的發生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。