基于互聯(lián)網(wǎng)的APD對腹膜透析患者透析質(zhì)量及并發(fā)癥影響的前瞻性對照研究

姜 棟 張 軍 方 利 申兵冰 趙洪雯

終末期腎病是指各種慢性腎臟疾病的終末階段,需要透析或移植治療[1]。近年來因新發(fā)傳染病的影響,暴露了目前集中性血透中心在突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控中的短板。因此,重新探討新時期居家腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)新模式,具有非常重要的價值[2]。PD可作為終末期腎病患者的首選[3, 4]。PD常用模式為自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)和持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD),前者利用機器進行自動腹膜透析換液,其多在夜間進行換液治療,不影響日間生活[3];后者是人工手動進行換液操作,占用大量時間,不利于回歸社會[5]。

APD是發(fā)達國家主流模式,但在我國,CAPD卻是主流模式[6]。我國APD使用率低的原因分析如下:①APD是否可以提高患者生活質(zhì)量及減少并發(fā)癥目前尚存在爭議[7]。因此,首先明確APD在改善患者生活質(zhì)量及減少并發(fā)癥方面的優(yōu)勢是必要的;②患者居家操作缺乏醫(yī)療指導(dǎo)、規(guī)范隨訪管理,且國內(nèi)大多數(shù)APD機器未能實現(xiàn)遠程監(jiān)控[6, 7]。而基于互聯(lián)網(wǎng)的“遠程醫(yī)療”可使患者居家同時得到醫(yī)護監(jiān)測,已被證明對患者是有益的[8, 9]。但是在國內(nèi)外很少有基于互聯(lián)網(wǎng)模式下比較APD和CAPD療效的相關(guān)研究。所以本實驗在互聯(lián)網(wǎng)管理的基礎(chǔ)上,進一步比較APD和CAPD的透析效果,對在互聯(lián)網(wǎng)管理時代醫(yī)患選擇透析模式有重要的指導(dǎo)意義。

對象與方法

1.研究對象:采用前瞻性對照研究方法,選取2020年11月～2021年11月中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的部分APD和CAPD患者。患者篩選流程圖詳見圖1。本研究獲中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準[倫理學(xué)審批號:(A)KY202286]。本研究實施過程嚴格遵循《赫爾辛基宣言》(2013年修訂)相關(guān)倫理標準。

圖1 患者篩選流程圖

APD組納入標準:①年齡為18～65歲,性別不限;②愿意接受APD并在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院隨訪的患者;③能夠使用智能手機操作“腎尚系統(tǒng)”APP,并有良好的依從性;④能理解本研究的研究流程,自愿參加本研究,且簽署知情同意書。排除標準:①不適合PD;②嚴重的認知、精神、語言障礙患者;③合并其他嚴重疾病,可能影響結(jié)果分析者。CAPD組對象是使用“傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)”法選擇的CAPD患者,以便與APD組基線平衡。設(shè)置11個變量作為待平衡的變量:性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、鉀離子。將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件,設(shè)置容許誤差為0.05后進行1∶1的PSM。238例PD患者中,CAPD 170例(73.3%)。PSM前,兩組上述11個變量比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSM匹配后,共匹配到62對,上述變量在兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分布平衡(P>0.05)。兩組間均衡性顯著提高[10]。退出標準:①病情持續(xù)惡化,不再具備自理能力的患者;②失訪患者;③觀察期內(nèi)行腎移植、轉(zhuǎn)為血液透析者。隨訪1年。根據(jù)退出標準共退出14例。最終共納入分析110例,其中APD組52例,CAPD組58例。

2.研究方法:CAPD組接受常規(guī)的腹膜透析治療,APD組接受自動化腹膜透析治療。APD組及CAPD組均使用基于互聯(lián)網(wǎng)遠程管理的“腎尚系統(tǒng)”。它依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),將患者與醫(yī)護相連接,實時采集個人健康數(shù)據(jù)并傳輸?shù)椒?wù)平臺,通過平臺健康專家進行數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析,滿足用戶的健康指導(dǎo)、信息查詢、健康評估、預(yù)防干預(yù)、遠程診療與救助等個性化的健康管理服務(wù)。具體方式如下:

(1)搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺:該平臺包括患者智能終端和醫(yī)院服務(wù)器終端,提供電子病歷訪問、在線醫(yī)療咨詢、健康管理等功能。患者通過手機接入健康管理系統(tǒng)。

(2)組建健康管理團隊:由主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師2人、副護士長2人、專科護士4人組成。小組成員討論制定健康管理方案,定期對PD患者進行相關(guān)知識培訓(xùn)。

(3)健康管理:①建立檔案:患者門診隨訪或出院前醫(yī)護人員對其進行評估,在“腎尚系統(tǒng)”管理平臺電腦端按患者ID號導(dǎo)入信息數(shù)據(jù),建立電子檔案,下載安裝APP應(yīng)用程序并完成注冊;②任務(wù)布置:按醫(yī)囑進行腹膜透析、血壓及血糖測量等任務(wù)布置,設(shè)置預(yù)警值及測量時間,患者測量記錄后數(shù)據(jù)傳至平臺;③用藥監(jiān)測:根據(jù)電子處方定時提醒服藥,患者服藥后反饋至平臺;④復(fù)診提醒:根據(jù)患者情況,確定下次復(fù)診時間,未復(fù)診患者電話隨訪;⑤咨詢服務(wù):藥物調(diào)整及病情咨詢時可咨詢醫(yī)生,醫(yī)護人員每日9:00～17:00時不定時查看患者咨詢并回復(fù);⑥知識推送:按健康管理計劃在復(fù)診時一對一患者教育,診后通過平臺進行知識推送。使用慢性腎臟病相關(guān)動畫視頻作為教學(xué)內(nèi)容,包括患者飲食、日常生活、疾病知識等;⑦隨訪管理:在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置隨訪時間及隨訪內(nèi)容,健康管理團隊了解患者透析情況、生命體征、心理狀況、實驗室檢查結(jié)果等。根據(jù)上述信息,對患者的健康和透析情況進行評估,通過平臺、電話、短信或微信等方式進行健康指導(dǎo),并要求患者或家屬在腎尚系統(tǒng)APP端觀看指導(dǎo)視頻,定期跟蹤、監(jiān)測、反饋干預(yù)結(jié)果。記錄隨訪情況;⑧溫馨提醒:有特殊情況需要提醒部分或所有患者時,編輯信息選擇提醒對象發(fā)送,患者將收到相關(guān)提醒。

3.觀察指標:(1)療效指標:記錄基線水平和觀察期內(nèi)的BMI、GFR、SCr、BUN、ALB、Hb水平以及總尿素清除指數(shù)(Kt/V)等。(2)生活質(zhì)量評分:采用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(Kidney Disease and Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36)對所有對象的生活質(zhì)量進行評估。生活質(zhì)量指標可用于預(yù)測PD患者未來的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,KDQOL-36是評估腎臟替代治療患者生活質(zhì)量的最廣泛使用的工具,由36個項目組成,共構(gòu)成5個評分量表:癥狀影響(12項)、腎病影響(8項)、腎病負擔(dān)(4項)、生理功能(6項)、心理功能(6項)[11]。原始評分轉(zhuǎn)化為在0～100分的范圍。分值越高表示相應(yīng)維度的質(zhì)量越高[12]。此評分是本研究觀察的主要指標。(3)并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計所有PD患者半年及1年中出現(xiàn)腹膜炎感染、不良心血管事件發(fā)生、低鉀及高鉀血癥的病例數(shù),并計算各組的發(fā)生率。其中不良心血管事件主要包括以下幾類事件:心功能衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、需住院治療的心肌梗死、惡性心律失常、心血管死亡、腦卒中。

結(jié) 果

1.基線資料比較:兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.療效指標比較:半年后,APD組ALB、Hb較CAPD組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032、0.025);1年后,APD組ALB、Hb較CAPD組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029、0.015)。半年及1年后兩組BMI、GFR、SCr、BUN、Kt/V比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組療效指標比較

3.KDQOL-36評分比較:半年及1年后,APD組5個評分量表得分均高于CAPD組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組KDQOLTM-36評分比較分)

4.并發(fā)癥發(fā)生率比較:半年及1年后統(tǒng)計,APD組腹膜炎發(fā)生率均低于CAPD組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.028、0.032)。半年后統(tǒng)計,APD組不良心血管事件1例,CAPD組不良心血管事件5例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1年后統(tǒng)計,APD組不良心血管事件2例,CAPD組不良心血管事件11例,APD組不良心血管事件發(fā)生率更低(P=0.031)。半年及1年后統(tǒng)計,兩組低鉀及高鉀血癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

近年來,傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式正在向信息化模式轉(zhuǎn)變[13]?；ヂ?lián)網(wǎng)隨訪模式較傳統(tǒng)隨訪具有更好的便利性,尤其在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時顯得尤為重要[2]。PD患者對PD程序的掌握程度直接影響療效和并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。筆者醫(yī)院“腎尚系統(tǒng)”強調(diào)良性循環(huán),全程控制目標,建立了患者與醫(yī)院之間的溝通橋梁[8]。APD在我國透析患者中滲透率不斷提高。而CAPD在通過基于互聯(lián)網(wǎng)的腹膜透析進行管理后也明顯提高了患者的生存質(zhì)量[8]。由于APD相對更高的設(shè)備投入,兩者之間在同樣互聯(lián)網(wǎng)支持下的治療質(zhì)量和效價比需要進行再次評估,以便為醫(yī)患治療選擇提供證據(jù)。

PD患者不僅受疾病本身困擾,還受心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)的困擾,生活質(zhì)量降低[8]。本研究發(fā)現(xiàn),基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的APD治療模式,在提高生活質(zhì)量方面較CAPD更有優(yōu)勢。這與APD的治療模式密切相關(guān)?；颊吣芡ㄟ^機器代替人工換液,夜間代替白天換液等方式,讓其有更多的時間回歸社會,再結(jié)合遠程互聯(lián)網(wǎng)的支持,從而改善身心負擔(dān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),APD組ALB、Hb均高于CAPD組?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺的APD有效改善了PD患者的營養(yǎng)狀況,提高了透析質(zhì)量。這個差異的具體原因尚不清楚,但考慮與生活質(zhì)量的改善有較大關(guān)系。良好的生活質(zhì)量會提高患者透析的依從性及對疾病預(yù)后的信心,改善患者營養(yǎng)的攝入[16]。

腹膜炎和不良心血管事件是導(dǎo)致PD患者病死或改變治療的原因之一[17]。本研究發(fā)現(xiàn),APD組腹膜炎發(fā)生率均低于CAPD組,該結(jié)果與國內(nèi)外多項研究結(jié)果相吻合[5, 18]。其原因可能是APD患者每天只需分離管路1次,配套管路的使用與外接短管的接口比傳統(tǒng)的連接更緊密、更吻合,接口連接處無需再進行第2次保護[19];且APD機器提示的操作流程可引導(dǎo)患者更直觀地操作機器治療,這大大減少了暴露的機會,從而減少因污染導(dǎo)致感染的概率[5,18]。

本研究在1年觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn),APD組不良心血管事件發(fā)生率較CAPD組更低。遺憾的是,在半年期內(nèi),盡管兩組不良心血管事件發(fā)生率相差很大,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這考慮與本研究的樣本量較小有關(guān),如隨著樣本量增加,干預(yù)后的APD不良心血管事件發(fā)生率也可能更低。因為本研究證明了APD可有效改善PD患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,而多項研究證明營養(yǎng)不良與動脈粥樣硬化存在密切聯(lián)系,且低白蛋白是心血管事件的獨立危險因素[20]。所以筆者認為,基于互聯(lián)網(wǎng)支持的APD遠程管理平臺可有效降低PD患者腹膜炎及心血管事件發(fā)生率。

綜上所述,基于互聯(lián)網(wǎng)的PD管理模式下,進一步采用APD遠程管理可更有效地提高透析質(zhì)量和患者生活質(zhì)量,降低患者腹膜炎及不良心血管事件發(fā)生率。該模式是值得被更多的PD患者去選擇。但是考慮到透析治療是慢性的,這些結(jié)果需要更多的觀察時間來更好地解釋,也需要開展多中心、大樣本量的前瞻性研究予以進一步證實。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。