MHR、NLR與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的關系*

劉偉，莊雷，李妙男

（1.蚌埠市第一人民醫院 神經內科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院心血管內科，安徽 蚌埠 233000）

急性缺血性腦卒中后因腦部血液循環障礙導致細胞氧氣輸送中斷，可引起神經細胞損傷，誘發偏癱、口齒不清等一系列臨床病癥，如缺乏及時有效的臨床干預，短時間內甚至可引起患者死亡[1-3]。靜脈溶栓作為目前急性缺血性腦卒中治療的首選方案，有利于促進患者缺血區血流灌注的恢復，降低腦神經損傷，但因溶栓時間、病情嚴重程度等多種因素的干擾，部分患者溶栓治療后無法達到臨床預期[4-5]。相關研究表明，急性缺血性腦卒中后單核細胞、淋巴細胞等免疫活性因子的變化可客觀反映患者病情的活躍狀態及嚴重程度，在預后評估中有重要的參考意義[6-7]。單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）均是反映機體炎癥、免疫狀態的客觀指標，與心腦血管疾病的發生密切相關[8-9]。劉慧玲等[10]研究報道MHR升高是誘導缺血性腦卒中發病的獨立危險因素；矯秀[11]研究發現NLR可反映急性缺血性腦卒中患者的病情嚴重程度。但目前MHR、NLR與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預后的相關性研究報道資料有限，能否準確評估患者的預后尚待證實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月—2022年12月蚌埠第一人民醫院收治的110例急性缺血性腦卒中患者的病歷資料。納入標準：①符合缺血性腦卒中的臨床診斷[12]，經磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等顱腦影像檢查確診；②接受阿替普酶/尿激酶靜脈溶栓治療；③發病至溶栓時間≤ 6 h；④首次發病；⑤年齡＞ 18歲；⑥臨床資料完整。排除標準：①嚴重心、肺功能不全；②入院72 h內死亡；③免疫缺陷；④凝血功能障礙；⑤合并惡性腫瘤；⑥入組前1個月內服用類固醇（激素）、抗生素等免疫抑制劑；⑦腦血管畸形；⑧精神病史。

1.2 研究方法

收集患者的基線資料，根據患者預后結局分為預后良好組和預后不佳組。

1.2.1 收集臨床資料 包括年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、吸煙、飲酒、冠心病、房顫、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體、肌酐、白細胞計數、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分，計算MHR、NLR。

1.2.2 溶栓治療方案及預后評估 所有患者于入院后即刻行顱腦MRI或CT掃描，準備靜脈溶栓。溶栓藥物選擇阿替普酶注射劑（德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號：S20110051，規格：活性成分20 mg/每瓶干粉總重933 mg）或尿激酶注射劑（馬鞍山豐原制藥有限公司，批準文號：H34021690，規格：每瓶10萬單位）。阿替普酶注射劑給藥劑量為0.9 mg/kg（控制最大劑量＜ 90 mg），總劑量的10%靜脈推注給藥，余下90% 60 min內靜脈滴注完全；尿激酶注射劑給藥劑量2萬IU/kg（控制最大劑量＜150萬IU），加入100 mL生理鹽水中30 min輸注完成。給藥期間及給藥后24 h內實時監測患者的基礎生命體征。治療90 d時電話隨訪改良Rankin量表（modified rankin scale, mRS）評分≤ 1分記為預后良好，反之記為預后不佳。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后結局

110例急性缺血性腦卒中患者中預后良好76例（69.09%），預后不佳34例（30.91%）。

2.2 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別構成、BMI、吸煙、飲酒、冠心病、房顫、溶栓藥物、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體、肌酐比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的白細胞計數、NIHSS評分、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞計數、單核細胞計數、淋巴細胞計數、MHR、NLR水平比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；預后不佳組患者的白細胞計數、NIHSS評分、中性粒細胞計數、單核細胞計數、MHR、NLR高于預后良好組，高密度脂蛋白膽固醇、淋巴細胞計數低于預后良好組。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 影響急性缺血性腦卒中患者預后的多因素分析

以急性缺血性腦卒中患者預后為因變量（預后良好 = 0，預后不佳 = 1），以白細胞計數、NIHSS評分、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞計數、單核細胞計數、淋巴細胞計數、MHR、NLR（賦值為實測值）為自變量，納入多因素逐步Logistic回歸分析模型（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示：白細胞計數[=4.125（95% CI：1.409，12.068）]、NIHSS評分[=4.860（95% CI：1.662，14.218）]、高密度脂蛋白膽固醇[=0.234（95% CI：0.080，0.685）]、中性粒細胞計數[=3.991（95% CI：1.364，11.676）]、單核細胞計數[=3.529（95% CI：1.206，10.325）]、淋巴細胞計數[=0.248（95% CI：0.085，0.724）]、MHR[=3.445（95% CI：1.178，10.079）]、NLR[=4.043（95% CI：1.382，11.829）]均為急性缺血性腦卒中患者預后不佳的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響急性缺血性腦卒中患者預后的多因素逐步Logistic回歸模型參數

2.4 MHR、NLR對急性缺血性腦卒中患者預后的預測效能分析

ROC曲線分析結果顯示，MHR、NLR單一及兩者聯合預測急性缺血性腦卒中患者預后的敏感性分別為82.35%、79.41%和85.29%，特異性分別為76.32%、73.92%和88.16%，曲線下面積分別為0.790、0.801和0.875。見表3和圖1。

圖1 MHR、NLR預測急性缺血性腦卒中患者預后的ROC曲線

表3 MHR、NLR對急性缺血性腦卒中患者預后的預測效能分析

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經內科常見的危重癥疾病，發病率及病死率居高不下，對患者的身體健康及生命安全造成嚴重威脅[13-14]。現階段研究認為，急性缺血性腦卒中的發生與血管內皮活化、血腦屏障破壞、炎性介質的積蓄及免疫功能的失衡等諸多因素有關[15-17]。炎癥反應是急性缺血性腦卒中發生、發展及預后的重要標識，炎癥因子是評估急性缺血性腦卒中預后結局的高敏性預測指標。

本研究結果顯示，急性缺血性腦卒中患者預后不佳發生率為30.91%，提示急性缺血性腦卒中預后不佳的發生率較高，仍是近些年臨床中亟需解決的難題。缺血性腦卒中后血管內皮細胞損傷、炎癥反應激活等是現階段研究認可與急性缺血性腦卒中病情進展及預后密切相關的病理生理改變，且研究表明單核細胞、高密度脂蛋白膽固醇、中性粒細胞、淋巴細胞等炎癥免疫因子均可介導急性缺血性腦卒中的病情進展[18-19]。張靜等[20]研究提出MHR與急性前循環缺血性卒中患者的病情進展及神經功能轉歸關聯密切。劉輝等[21]研究認為MHR水平受缺血性腦血管病變患者血管內皮細胞損傷后炎癥反應及血小板激活等機制調控，可用于評估缺血性腦血管疾病的預后。張潔等[22]研究發現缺血性腦卒中后患者的NLR水平明顯提高，且分析可能與溶栓患者的短期預后有關。本研究多因素逐步Logistic回歸分析結果顯示，MHR升高、NLR升高均為急性缺血性腦卒中患者預后不佳的影響因素，表明急性缺血性腦卒中患者的MHR及NLR升高與患者預后有關。MHR中單核細胞作為白細胞組成中重要的免疫細胞，具有吞噬抗原、誘導淋巴細胞的特異性免疫性反應的作用，缺血性腦卒中發生后單核細胞可黏附于血管內皮細胞下遷移并向巨噬細胞轉化，而后攝取脂質轉化為泡沫細胞，加速動脈粥樣斑塊的形成，加重血管內皮損傷及顱內動脈狹窄風險，不利于患者預后；高密度脂蛋白膽固醇作為膽固醇的“清除介質”，可從細胞膜中攝取膽固醇并促進細胞內膽固醇向肝臟轉運、代謝，減少血管內皮損傷，發揮對抗動脈粥樣硬化的作用，在預防缺血性腦卒中發病、改善缺血性腦卒中癥狀、促進缺血性腦卒中恢復中具有重要的調節作用[23]。因此，隨著MHR水平升高提示患者機體炎癥活躍程度更高，病情進展更為迅速，可能是影響患者預后的原因。NLR中的中性粒細胞作為機體抵抗病原體的首道防線，于病原體侵入或炎癥反應活躍時被激活，具有跨血管遷移及吞噬能力，而中性粒細胞遷移可誘導活性氧、酸性磷酸酶等蛋白水解酶類在腦缺血區釋放，破壞血腦屏障、加速神經元細胞凋亡等，加重缺血性腦卒中的損傷程度；淋巴細胞作為機體免疫應答的重要組分，幾乎具備調控淋巴系統所有免疫功能的能力，在腦缺血發生后可分泌多種白細胞介素、腫瘤壞死因子等促進或激活神經修復，減少腦神經元的損傷[24]。因此，研究認為MHR、NLR表達可有效評估患者的預后。本研究ROC曲線分析結果顯示，MHR、NLR單一及兩者聯合預測急性缺血性腦卒中患者預后的敏感性分別為82.35%、79.41%和85.29%，特異性分別為76.32%、73.92%和88.16%，AUC分別為0.790、0.801和0.875，證實了MHR及NLR可用于預測患者預后，且預測效能良好。本研究發現預后不佳組患者的白細胞計數及NIHSS評分更高，因為白細胞作為機體免疫體系的重要組分，包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等多種炎癥免疫因子，急性腦卒中發生后的炎癥浸潤反應可能是白細胞水平升高的關鍵；NIHSS評分作為卒中后意識、運動等多項功能的綜合評估指標，評分升高提示患者的病情嚴重程度更高，可能影響患者預后[25]。

綜上所述，MHR、NLR水平與急性缺血性腦卒中患者的預后密切相關，且可用于預測患者的短期預后。