足部X 線和負重CT 評估踇外翻的可靠性研究

鄭敏翔，倪淑紅，潘佳歡

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318000）

踇外翻是拇趾在第1 跖趾關節處向外側偏斜移位的前足畸形[1]。踇外翻可引起足部疼痛、步態異常，甚至增加跌倒風險，嚴重影響患者的生活質量[2]。橫斷面成角畸形是臨床上評價踇外翻的主要指標，包括第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle，IMA）、踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、踇外翻指間角（hallux valgus interphalangeal angle，HVIA）和遠端跖骨關節角（distal metatarsal articular angle，DMAA）等[3]。其中，第1 跖骨畸形不僅包括上述水平面和矢狀面的成角畸形，還包括X 線檢查無法觀察到的第1 跖骨旋轉的冠狀面畸形[4]。第1 跖骨旋轉導致跖骨籽骨關節面受損，跖趾關節對位不良，需在明確診斷的情況下予以及時糾正[5]。目前臨床對于第1 跖骨冠狀面旋轉畸形的報道較少。研究發現，CT 掃描在評價包括踇外翻在內的各種足踝疾病中發揮了重要作用[6-7]。本研究旨在探討足部X 線和負重 CT 評估踇外翻的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2022 年12 月醫院收治聽60 例踇外翻患者，男19 例，女41 例。年齡（45.52±15.63）歲。納入標準：年齡＞18 歲；影像資料齊全；均接受踇外翻矯形手術治療。排除標準：伴有足部行其他畸形；其他足部手術。

1.2 參數評估

選擇60 例踇外翻患者左、右足的術前、術后X 線片和術后負重CT 片各60 張，由2 名影像科副主任醫師獨立按照隨機順序評價所有X 線片和CT 片2 次，每次間隔14 d。

1.2.1 足部X 線片評價

（1）IMA ：第1、2 跖骨軸線交點間的夾角；（2）HVA ：拇趾與第1 跖骨軸線間的夾角；（3）HVIA：拇趾第1 節和第1 節趾骨軸線間的夾角；（4）DMAA：第1 跖骨頭關節面連線與第1 跖骨軸線間的角度；（5）脛側籽骨位置（tibial sesamoid position，TSP）：根據TSP 與第1 跖骨縱軸線的位置關系，將TSP 劃分為7 個級別（Ⅰ級：脛側籽骨位于第1 跖骨中軸線內側且不與之接觸；Ⅱ級：脛側籽骨外側緣剛與第1 跖骨中軸線接觸；Ⅲ級：脛側籽骨位置介于Ⅱ級與Ⅳ級間；Ⅳ級：脛側籽骨剛好被第1 跖骨中軸線平分；Ⅴ級：脛側籽骨的位置介于Ⅳ級與Ⅵ級間；Ⅵ級：脛側籽骨的內側緣剛好與第1 跖骨的中軸線接觸；Ⅶ級：脛側籽骨位于第1 跖骨中軸線的外側且不與其接觸）。其中Ⅰ～Ⅳ級為正常型TSP，Ⅴ～Ⅶ級為異常型TSP[8]。（6）第1 跖骨頭關節面外側緣的外形：根據Okuda 等[9]推薦的方法評估第1 跖骨頭外側緣的形狀。選擇跖骨頭的內側邊緣、頂部和外側邊緣3 個點畫1 個圓。根據跖骨頭距離圓周最遠的距離，將其形狀分為3 種類型：尖頂型（距離＞2 mm）、方型（距離1～2 mm）和圓形（距離＜1 mm）[9-10]。

1.2.2 足部負重 CT 掃描片評價

負重 CT 掃描中采用與平片測量相同的方法評估IMA、HVA、HVIA、DMAA。第1 跖骨旋轉α 角：通過第1 跖骨冠狀斷面的底面髁兩側連線中點為A 點，第1 跖骨背面兩側髁連線中點為B 點，BA 連線與地面平面垂線的夾角為第1 跖骨旋轉α 角[11]，見圖1。

圖1 第1 跖骨旋轉α 角

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。 對連續數據（IMA、HVA、HVIA、DMAA 和α 角）計算組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC），采用雙向隨機效應模型研究觀察者內信度和觀察者間信度。一致性分類如下：較差為ICC ≤0.20；一般為ICC=0.21～0.40；中等為ICC=0.41～0.60；較強為ICC=0.61～0.80；很強為ICC=0.81～1.00。使用加權 kappa 系數（κ）確定分類數據（TSP 和第1 跖骨頭外側緣形狀）的一致性。一致性強度定義如下：較差為κ≤0.20；一般為κ=0.21～0.40；中等為κ=0.41～0.60；較強為κ=0.61～0.80；很強為κ=0.81～1.00。P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標

2 結果

2.1 足部X 線片參數的觀察者間信度

術前、術后X 線片橫斷面參數（IMA、HVA、HVIA、DMAA）的觀察者間信度均很強。而代表冠狀面畸形的TSP 和第1 跖骨頭外側緣形狀在術前和術后X 線片上的觀察者間信度為中等和一般，見表1。

表1 足部X 線片評價結果觀察者間信度

2.2 足部X 線片參數的觀察者內信度

IMA、HVA、HVIA、DMAA 和TSP 等參數在術前和術后X 線片上的信度多為較強或很強。術前和術后X 線片對第1 跖骨頭外側緣形狀的評估均顯示觀察者內信度為中等，見表2。

表2 足部X 線片參數的觀察者內信度

2.3 負重 CT 參數觀察者間和觀察者內信度

大部分橫斷面參數（IMA、HVA 和HVIA）在觀察者間和觀察者內信度為較強或很強，而DMAA觀察者間信度為中等和觀察者內信度為較強，以α 角表示的第1 跖骨旋轉評價在觀察者間和觀察者內均具有較好的相關性，見表3。

表3 負重CT 掃描參數觀察者間和觀察者內信度

3 討論

本研究使用足部X 線片和負重 CT 評估踇外翻的可靠性。負重CT 掃描中，代表第1 跖骨旋轉或冠狀面畸形的α 角與X 線片觀察者間和觀察者內一致性較強，而X 線與負重CT 的水平面和矢狀面參數的評價結果的可靠性相似。

既往評價踇外翻畸形多是基于X 線片評價拇趾在橫斷面上的成角，以往文獻中IMA、HVA、HVIA 和 DMAA 的觀察者間和觀察者內一致性多為很強或較強，與本研究結果相似[9-12]，因此，足部X 線是評估橫斷面踇外翻成角的較好的檢查方法之一，但X 線檢查無法觀察到第1 跖骨旋轉的冠狀面畸形，在足外翻的評價中存在一定的不足。

第1 跖骨旋轉使對線不良導致手術矯正后畸形復發 ，故近年來踇外翻足冠狀面畸形引起臨床廣泛重視[13]。從X 線片評估旋轉畸形，第1 跖骨頭外側緣的形狀和脛側籽骨位置為首選參數。第1 跖骨頭外側緣的形狀代表第1 跖骨旋轉的程度。Okuda等[9]提出了第1 跖骨頭的外側緣形狀及測量方法，并證明其測量的可靠性。TSP 是代表第1 跖骨旋轉畸形平片參數。當 TSP 異常時，患者可能存在上述2種畸形中的1種或同時存在2種畸形。Scheele 等[14]報道顯示，3 例觀察者的 TSP 觀察者間信度分別為0.98、0.76 和0.78，觀察者內信度為0.83，可靠性均為較強和很強。本研究發現，TSP 的觀察者內可靠性術前和術后測量中為中等或較強，但第1 跖骨頭外側緣形狀的觀察者內可靠性在術前和術后均為中等。術前 TSP 和第1 跖骨頭外側緣形狀的觀察者間可靠性多為中等水平，而在術后X 線TSP和第1 跖骨頭外側緣形狀的觀察者間可靠性為一般水平。

本研究X 線片中代表旋轉畸形的TSP 和頭部形狀測量結果的一致性相對低于其他參數。分析其原因為，首先，籽骨與縱軸相關的位置有較強的主觀性；其次，手術導致骨性標志扭曲，術后X 線片無法提供明確解剖標志確定TSP 分級，加之金屬制品（如螺釘）的干擾，導致術前和術后評測結果一致性降低。測量第1 跖骨頭外側緣的形狀過程中需要識別的關節緣在X 線片上無法充分顯示[3]。此外，根據關節邊緣繪制的虛擬圓形圖可能不一致，從而導致評測結果的一致性降低，因此，基于X 線片的旋轉參數測量方法在不同條件下重復性較差[7]。

研究發現，負重 CT 可提供詳細的骨結構影像，并產生不同的平面圖像，但當前使用負重 CT 掃描評價踇外翻畸形的研究仍較少。Najefi 等[15]采用負重 CT 掃描評估踇外翻參數，發現IMA、HVA和α 角的觀察者間可靠性均非常好，HVA 的觀察者內信度為0.91，α 角為0.95，而 IMA 顯示觀察者內信度僅為0.54。本研究結果顯示，負重 CT 掃描中α 角和 HVA 的觀察者間和觀察者內信度等級為很強。盡管 IMA 和 HVIA 的觀察者間和觀察者內信度為較強至很強，但一致性水平相對低于 X 線片評估結果。最后，DMAA 的觀察者間和觀察者內可靠性分別為中等和較強，而X 線片評價顯示出良好的可靠性，因此，負重 CT 掃描評估第1 跖骨旋轉比X 線平片 具有更好的一致性。

總之，通過足負重CT 的α 角評估第1 跖骨的旋轉性具有較高的可靠性，足部X 線片對橫斷面畸形的評測結果一致性優于負重CT，因此，負重 CT掃描可更好地評估踇外翻冠狀面畸形。