家庭賦權方案對行減重代謝術患者主要照顧者的影響

王 君，林松斌

（復旦大學附屬中山醫院廈門醫院，福建 廈門 361015）

減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）是目前唯一公認的對中、重度肥胖及其并發癥能進行長期有效治療和控制的方法[1]。有研究證實外科手術的減重效果遠遠優于節食運動等生活習慣改變，對于長期體重管理、并發癥改善和降低死亡風險具有顯著意義[2]。目前，我國減重外科對代謝手術的臨床實踐已形成統一共識[3]，但并非所有減重患者都能達到術前理想預期，且術后的減重管理對術后效果的影響不容忽視[4]。MBS 術后患者的居家康復往往存在如飲食管理不佳[5]、運動依從性差[6]、胃腸道反應重[7]、負性情緒多[8]等障礙。家庭是MBS 術后患者的主要康復地點[9]。家庭支持是MBS 術后患者應對術后心理社會壓力和飲食管理的關鍵所在[10]。家庭賦權是以賦權為基礎，醫護人員幫助患者的家庭照顧者獲取疾病相關護理知識、技能，賦予其共同參與患者疾病管理的權利，并與其共同實施針對患者制訂的個性化照顧方案，從而改善照顧者的照顧能力，進而提高照顧質量[11]。目前家庭賦權模式已廣泛應用于多種疾病[12-16]，且效果顯著，但在MBS 術后患者及其照顧者中鮮有報道，本研究以家庭賦權理論為基礎，對MBS 術后患者的家庭照顧者進行干預，以期為MBS術后患者家庭照護提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020 年6 月至2021 年6 月在廈門市某三級醫院普外科住院行減重代謝術治療的患者的主要照顧者為研究對象，根據患者入院先后順序將2020 年6-12月入院患者的主要照顧者納入對照組，將2021年1-6 月入院患者的主要照顧者納入觀察組，各32 例。患者納入標準：①符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[17]規定的減重手術適應證標準，本次入院準備行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）或腹腔鏡胃袖狀切除術治療等減重代謝手術治療；②年齡≥18歲；③BMI≥32.5；④有家庭照顧者；⑤出院后以家庭為康復場所。患者排除標準：①減重術后發生嚴重的并發癥；②患精神疾病者。家庭主要照顧者納入標準：①為患者的主要陪伴照護家屬，包括配偶、父母、兄弟姐妹等；②住院期間承擔患者的主要照顧工作（每天照顧時長≥4 h，出院后仍承擔主要居家照顧工作）；③年齡≥18 歲；④思維正常，具有良好的閱讀理解和溝通表達能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。主要照顧者排除標準：①既往參加過MBS 培訓；②收取報酬的照顧者；③伴有嚴重的身體疾病。兩組患者及主要照顧者一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1-2）。本研究獲得醫院倫理委員會批準（B2023-008R），所有研究對象及其主要照顧者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組接受常規健康教育，采用由患責任護士負責、主要照顧者同步實施的以護士為主導、主要照顧者為輔的常規健康教育模式。干預內容主要為：患者入院第1 天，責任護士介紹病房環境；手術前1 d，告知患者及照顧者手術前的注意事項、需完善的術前檢查；術后第1 天，告知患者及照顧者術后的注意事項、導管的固定、術后傷口疼痛的應對、術后早期下床活動的注意事項；術后第2 天開始為患者及照顧者提供各種健康指導內容，包括術后各個階段的飲食指導（飲食方面從清流質、流質、半流質和軟食、普食的漸進性飲食指導，如何幫助患者保持良好的飲食行為以及持續的營養咨詢，記錄飲食日記等）、康復運動指導（監督患者定期規律運動，采取多樣化中等強度有氧運動形式，如慢走、騎自行車、每次運動30 min，每周5 次，心率達到最大心率的55%～70%；術后 3～6 個月可增加針對性的腹部運動，如仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐等運動項目，以改善腹部皮膚松弛）、用藥指導（包括術后常規藥物的用藥指導、相關疾病用藥術后劑量的調整、注意事項等）、切口護理指導（術后注意引流管不被壓迫，術后傷口周圍清潔方式、洗澡時間等）、女性患者術后妊娠的咨詢與指導、塑形手術指導及心理指導（如何應對術后的焦慮、抑郁及擔心復胖的情緒）、指標監測（包括患者體重、血壓、血糖、礦物質、相關微量元素等指標）。患者出院當日，指導患者需定期隨訪，復查的時間與項目，居家期間研究者通過微信或電話隨訪。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 組建家庭賦權干預團隊①護理組：由1 名護士長、3 名護士組成，其中護士長任護理組組長，負責整體計劃落實推進及監督管理；其余護士任責任護士，負責家庭賦權干預計劃的制訂、與主要照顧者的溝通、健康教育的實施及對主要照顧者照護行為的指導和評估；②治療組：由1 名普外科主任醫師、2 名普外科主治醫師、1 名住院醫師組成，負責家庭賦權干預方案的審核、研究對象的篩選、技術指導及方案實施過程的監督。③數據組：由2 名研究生助理組成，負責處理和分析問卷數據。

1.2.2.2 制訂賦權方案護理組成員以家庭賦權、MBS等為關鍵詞，通過數據庫檢索國內外相關文獻，總結家庭賦權及減重代謝文獻資料，結合臨床護理經驗，共同制訂MBS 健康教育手冊及家庭賦權方案。賦權方案初稿由治療組成員共同審核、修訂。

1.2.2.3 質量控制治療組與護理組共同總結并制訂MBS患者家庭賦權方案，包括方案實施過程中的重點環節和針對性引導用語，治療組對家庭賦權方案的有效開展執行監督。干預前護士長對責任護士實施家庭賦權方案理論、干預技巧、相關操作技能及難點處理的統一培訓及考核，確保責任護士完全掌握培訓內容，并可熟練運用于健康指導中；護士長承擔全程健康教育咨詢。方案內容詳見表3。

表3 MBS術后家庭賦權方案

1.3 評價指標

1.3.1 家庭照顧者照顧能力量表（Family Care-giver Task Inventory，FCTI）采用Lee 等[18]修訂的中文版量表，量表包含適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協助、評估家人及社區資源和調整生活滿足照顧需要5 個維度，共25 個條目，采用Likert 3 級評分，從“不困難”到“很困難”分別計0～2分，量表總分為0～50分，總得分越高表明照護困難越多，照顧者照顧能力越差。該量表Cronbach’sα系數為0.867。

1.3.2 照顧者準備度量表（Care Preparedness Scale，CPS）用于干預前后評價主要照顧者對照顧行為的感知及準備狀況，由國外學者Archbold等[19]編制，國內劉延錦等[20]漢化，其Cronbach’sα系數為0.925。量表包含8個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計0～4分，總分為0～32分，得分越高，說明照顧者對于照顧行為準備的越充足，準備度越高。

1.4 資料收集方法于患者入院當天、出院當天由研究者本人向主要照顧者發放問卷，進行一對一調查。調查時采用統一指導語，由主要照顧者獨立完成問卷填寫，對于獨立填寫困難者，由研究者協助填寫，填寫完畢，研究者當場檢查問卷完整性，若有漏填，當場補全收回，保證問卷質量。

1.5 統計學方法用SPSS 27.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者家庭主要照顧者照顧能力得分比較干預前兩組主要照顧者照顧能力得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組主要照顧者照顧能力得分低于對照組，且兩組照顧者照顧能力量表總分均低于干預前（均P＜0.05），詳見表4。

表4 干預前后兩組患者主要照顧者照顧能力得分比較（分，）

表4 干預前后兩組患者主要照顧者照顧能力得分比較（分，）

2.2 兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較干預前兩組主要照顧者照顧準備度得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組主要照顧者照顧準備度得分高于對照組，且得分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較（分，）

表5 干預前后兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較（分，）

3 討論

3.1 家庭賦權方案能夠提高MBS 術后患者主要照顧者的綜合照顧能力本研究結果顯示，兩組患者干預后照顧能力量表總得分均低于干預前（P＜0.05），干預后觀察組照顧能力量表總得分低于對照組，表明觀察組照顧者干預后主要綜合照顧能力高于對照組，這與張思文等[21]在相關研究中取得的結果一致。分析其原因可能為家庭賦權方案不同于傳統的照顧模式，它的重心在于發揮主要照顧者的主觀能動性[22]，醫務人員在住院期間對主要照顧者進行照顧技能、專業知識方面的全面培訓，對其進行心理支持，鼓勵其表達出照顧恐懼，并根據患者及主要照顧者的情況制訂個體化的照顧方案，減輕照顧者的照顧恐懼感，使照顧者在照顧過程中進行益處發現[23-24]，幫助其有效地應對壓力，提高照護質量。在照護技能方面，護士在患者住院期間，采用回授法對照顧者進行血糖、血壓監測技能的培訓[25]，使其充分掌握要點，保證其在出院后患者居家康復過程中為患者做好健康監測。在照顧知識方面，醫護人員在住院時為患者及照顧者提供飲食知識（術后飲食的過渡、相關的營養指南、膳食結構合理、食物多樣化）、運動指導（根據患者的心肺功能制訂個性化的運動處方）等，增加患者及照顧者的照顧知識儲備，提高照顧者的自我效能[26]，從而提高照顧能力。心理方面，家庭照顧賦權方案在制訂方案初期，就鼓勵主要照顧者表達出其內心的照顧恐懼、照顧擔憂及照顧負擔，醫護人員為其提供情感支持及情緒指導，并采用同伴教育的方式，緩解照顧者的焦慮，并在家屬取得進步時，適時地予以鼓勵，激發照顧者的主動性，提高照顧者的益處發現水平，促使其積極應對照顧困難，有效的應對壓力，主動學習照顧技能，提高照護質量。

3.2 家庭賦權方案能夠提高MBS 術后患者主要照顧者的照顧準備度本研究結果顯示，干預后觀察組照顧準備度得分高于對照組，表明家庭賦權方案能提高MBS術后患者主要照顧者的照顧準備度，這與楊燕等[27]的研究結果一致。主要照顧者大多缺乏相關疾病知識和照顧知識，但高質量的照護需要知識和技能做支撐，需要更多護理常識[28]。家庭賦權方案使主要照顧者能夠獲得來自醫務人員的專業的照顧知識與技能指導，獲得信息支持，從而提高其照顧知識，緩解照顧壓力，提高照顧準備度。同時，家庭賦權方案鼓勵主要照顧者加入“減重沙龍”，與其他行MBS 術患者家屬分享照顧經驗，獲得同伴支持，使照顧者在遇到照顧困難時，能夠有途徑尋求社會支持。在家庭賦權方案實施過程中，鼓勵家屬說出照顧的主要障礙，醫護人員為其提供針對性的解決方案，緩解主要照顧者消極情緒，為其提供心理支持，樹立其照顧信心。此外，家庭賦權方案還通過建立微信群使醫護人員為主要照顧者提供術后信息支持，患者家屬可隨時進入群查看運動、飲食、藥物相關信息，從而糾正錯誤的認知，促進健康行為的轉變；同時患者及照顧者也可在線與醫護人員溝通，匯報患者體重，使醫護人員了解患者的飲食情況，評估患者的飲食結構和能量攝入是否合理，并根據患者具體情況作出針對性的指導。可見，家庭賦權方案能使主要照顧者獲得有效地信息支持、社會支持及心理支持，從而增強其照顧信心，提高其照顧準備度。

4 小結

對MBS 術患者主要照顧者實施家庭賦權方案能夠顯著改善主要照顧者的照顧能力，提高其照顧準備度。但本研究樣本量較小，未來需要進行大樣本、長時間的研究來評價該模式的應用效果。另外，隨著移動醫療的發展，基于手機應用程序的延續性護理成為研究熱點，本研究僅在患者住院期間進行干預，干預時間較短，未來可結合移動醫療，如建立微信小程序，探討結合移動醫療的家庭賦權方案對MBS患者及家屬的干預效果。