腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生現(xiàn)狀分析

崔蘇敏，張偉英，楊芳芳，蔡夢怡，顧 娟，張紅芹

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

結(jié)直腸癌是全球第三大常見癌癥，外科手術(shù)是其首選的治療方式[1]，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，而被臨床廣泛應(yīng)用。而在腹腔鏡手術(shù)中，為充分暴露手術(shù)部位，往往需要持續(xù)向患者腹部注入二氧化碳氣體，當干冷氣體長時間不斷注入體腔后，機體熱量散失，患者容易出現(xiàn)復(fù)蘇期低體溫[2]，據(jù)文獻報道，復(fù)蘇期低體溫發(fā)生率可高達6.3%～31.7%[3-6]。麻醉復(fù)蘇期低體溫是指在麻醉復(fù)蘇期間患者核心溫度小于36℃，核心體溫是指機體深部重要臟器的溫度，鼓膜溫度能大致反映核心溫度，且與肺動脈血溫的一致率高達98.0%[7]。目前國內(nèi)外研究主要集中于術(shù)中低體溫的預(yù)防等[8-11]，因患者在麻醉復(fù)蘇室停留時間較短，麻醉復(fù)蘇期間患者體溫問題常常會被忽視，對于評估麻醉復(fù)蘇期低體溫危險因素的研究往往較少。本研究探討了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低體溫的現(xiàn)狀及危險因素，旨在幫助醫(yī)護人員有效篩查發(fā)生復(fù)蘇期低體溫的高危人群，有針對性地采取預(yù)防措施，降低低體溫的發(fā)生率，提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，促進患者快速康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2022 年9 月至2023 年2 月在上海某三甲醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①接受的手術(shù)類型包括腹腔鏡結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)；②年齡≥18 周歲；③麻醉方式為全身麻醉；④擇期手術(shù)。排除標準：①術(shù)前存在發(fā)熱、低體溫等非正常體溫者；②術(shù)中需要低溫保護臟器者；③手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的患者；④明確診斷為汗腺功能障礙者，如患有系統(tǒng)性硬化病、先天性無汗癥、有廣泛皮膚瘢痕及服用抗膽堿能藥物等；⑤有外耳道活動性疾病者；⑥拒絕參與者。本研究已獲得我院倫理委員會審批（LY-2023-072-B）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)麻醉復(fù)蘇期低體溫危險因素調(diào)查表前期研究者通過查閱文獻并結(jié)合專家會議給出的意見，自行編制調(diào)查表，內(nèi)容包括患者術(shù)前臨床資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)體溫、術(shù)前禁食時長）和手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)體位、麻醉時長、出血量、輸液量、術(shù)中是否輸血、輸血量、沖洗液量）。

1.2.1.2 體溫值①基礎(chǔ)體溫：采用患者術(shù)前連續(xù)兩次（術(shù)前訪視時、入手術(shù)室時）鼓膜溫度的平均值。研究人員通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，獲取數(shù)據(jù)資料。②術(shù)前基礎(chǔ)體溫、麻醉復(fù)蘇期體溫：采用紅外線鼓膜測溫儀（型號：Yuwell-YHT101）測量患者鼓膜溫度，精度為±0.1℃。由經(jīng)過測溫培訓(xùn)的護士用棉簽清潔耳道，避免耳垢影響結(jié)果，同時保持患者平臥位，固定患者頭部，將患者耳廓輕輕往后上方拉，讓耳道呈直線形，將測溫儀放入耳道，統(tǒng)一測量患者左右雙耳的溫度，并取其平均值作為患者最終的體溫數(shù)值。根據(jù)指南標準將體溫低于36℃判定為低體溫[7]。根據(jù)專家共識[12]建議，每隔20 min測一次體溫，若患者在此期間出現(xiàn)體溫低于36℃時，則判定該患者發(fā)生了復(fù)蘇期低體溫。

1.2.2 手術(shù)流程本院手術(shù)室均為層流手術(shù)間，手術(shù)室內(nèi)溫度為22～25℃，濕度為40%～50%，所有手術(shù)房間均配備輸液加溫裝置，患者在麻醉準備室完成深靜脈穿刺及術(shù)前基礎(chǔ)體溫測量，患者進入手術(shù)間后，進行麻醉誘導(dǎo)，并放置口插管，手術(shù)全程監(jiān)測患者生命體征，中心靜脈端使用輸液加溫裝置，設(shè)定溫度為38℃。手術(shù)結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室，并予單層被覆蓋。后由護士測定麻醉復(fù)蘇期體溫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 錄入數(shù)據(jù)，通過SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用率和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用單因素和多因素logistic 回歸分析患者發(fā)生復(fù)蘇期低體溫的危險因素，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入270 例患者，其中男性148 例，占54.81%，女性122 例，占45.19%，患者年齡最小為38 歲，最大為94 歲，平均年齡（71.34±9.12）歲。詳見表1。

表1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者復(fù)蘇期低體溫發(fā)生相關(guān)因素分析 ［n（%）］

2.2 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生的單因素分析本次研究共納入270 例患者，共有84 例發(fā)生了麻醉復(fù)蘇期低體溫，發(fā)生率為31.11%。年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、術(shù)前禁食時長、術(shù)中補液量、術(shù)中沖洗量及麻醉時長對腹腔麻醉復(fù)蘇期低體溫的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生的多因素分析將單因素分析中正常體溫組和低體溫組比較有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多因素logistic回歸分析中，采用逐步向前法和似然比檢驗進一步篩選術(shù)后復(fù)蘇期低體溫的獨立危險因素?；颊呤欠癜l(fā)生術(shù)后低體溫為因變量Y（0=未發(fā)生，1=發(fā)生），對自變量進行賦值，見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，高齡、術(shù)前長時間禁食、術(shù)中大量補液、長時間麻醉對麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低體溫的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，是麻醉復(fù)蘇期低體溫的獨立危險因素；高BMI[OR=0.032，95%CI（0.028，0.335）]和高基礎(chǔ)體溫[OR=0.764,95%CI（0.261，0.989）]是麻醉復(fù)蘇期低體溫的保護因素，見表3。

表2 自變量賦值

表3 腹腔鏡結(jié)直腸癌患者麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生的logistic分析

3 討論

3.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生情況本研究通過前瞻性研究，調(diào)查了270 例接受全麻下接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，結(jié)果顯示麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生率為31.11%，高于陳思宇[13]的結(jié)果，分析其可能的原因為①本研究對象均為接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的癌癥患者，該類人群以老年人為主，且常常伴有多種內(nèi)科疾病，加之癌腫慢性消耗，導(dǎo)致手術(shù)耐受較差，增加手術(shù)和治療風(fēng)險[14]。②本研究對象采取的腹腔鏡手術(shù)中需要使用大量干冷的CO2氣體長時間持續(xù)充入患者腹部，以此暴露手術(shù)視野，造成該類患者術(shù)后低體溫風(fēng)險增加[11]。綜合上述原因，均可能導(dǎo)致本研究的低體溫發(fā)生率高于其他同類研究。由此可見，這部分患者在麻醉復(fù)蘇期應(yīng)受到關(guān)注，進一步分析此類患者的特點，為臨床實施具體保溫措施提供依據(jù)。

3.2 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)麻醉復(fù)蘇期低體溫的影響因素

3.2.1高齡本研究發(fā)現(xiàn)高齡是結(jié)直腸癌患者復(fù)蘇期低體溫的危險因素，與我國學(xué)者的研究[6]結(jié)果相同。埃塞俄比亞一家綜合醫(yī)院的現(xiàn)狀調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，年齡大于50 歲與術(shù)后復(fù)蘇室即刻低體溫發(fā)生率密切相關(guān)。年齡較大的患者生理儲備降低，對寒冷的承受能力較差，極易發(fā)生低體溫[16]。尤其是老年衰弱患者，由于機體系統(tǒng)功能下降，在手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉作用下，更容易丟失體溫，其術(shù)后低體溫造成的影響也更為嚴重[17]。這也提醒了醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測麻醉復(fù)蘇期高齡患者的體溫變化，動態(tài)評估患者的熱舒適度，警惕可能出現(xiàn)的低體溫癥狀，如寒戰(zhàn)、豎毛反應(yīng)等，提前進行低體溫干預(yù)，預(yù)防復(fù)蘇期低體溫[12]。

3.2.2 術(shù)中大量補液本研究單因素分析識別出術(shù)中補液量對麻醉復(fù)蘇期低體溫具有預(yù)測作用，logistic 回歸分析顯示，術(shù)中大量補液為腹腔鏡結(jié)直腸癌患者麻醉復(fù)蘇期低體溫的危險因素。其他同類研究[18]結(jié)果也顯示術(shù)中補液量大于800 mL 是術(shù)后復(fù)蘇期低體溫的獨立危險因素，我國學(xué)者徐彥等[6]、陳思宇等[19]的研究均證實了該觀點。在本研究中，所有患者在手術(shù)全程均使用了輸液加溫器，且溫度均設(shè)定為統(tǒng)一值，但術(shù)后低體溫的發(fā)生率仍較高，考慮其可能的原因為本研究所使用的靜脈輸液加溫器為單通路加溫，而該類手術(shù)患者通常需同時多通路輸注補液，單通道輸液加溫效果不明顯。且有研究表明長時間未加溫的靜脈輸液會引起熱量的丟失，成年人每輸注1 L 室溫液體會導(dǎo)致核心溫度下降0.25℃[20]。因此這也提示了醫(yī)護人員，當患者需大量輸注補液時，應(yīng)使用多通道加溫設(shè)備，提升保溫質(zhì)量，維持患者正常體溫。

3.2.3 長時間麻醉麻醉時間長也是復(fù)蘇期低體溫的危險因素之一，隨著麻醉時長的增加，復(fù)蘇期低體溫風(fēng)險也隨之增加，其原因可能是全麻藥物可呈劑量依賴性地抑制患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，加之術(shù)野長時間暴露于低溫環(huán)境等因素的疊加，將進一步導(dǎo)致體溫的丟失[11]?；颊咝g(shù)后低體溫與麻醉和手術(shù)均相關(guān)，其發(fā)生機制可以分為3 個時相，第一時相：全麻抑制體溫調(diào)節(jié)反射，降低了核心體溫與體表溫度的差值，產(chǎn)生熱量再分布；第二時相：體溫緩慢線性下降，可維持2～3 h；第三時相：核心體溫達到動態(tài)平衡，并維持在較低水平[21]。本研究探討的是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時間較長，當患者手術(shù)結(jié)束到達麻醉復(fù)蘇室時，大部分都處于體溫調(diào)節(jié)機制的第三時相，發(fā)生低體溫的風(fēng)險高。因此針對該類患者，復(fù)蘇期間應(yīng)合理使用復(fù)合保溫措施，如加蓋棉被、必要時使用充氣式加溫毯、吸入暖濕氧氣等[12]，盡可能降低術(shù)后低體溫的發(fā)生風(fēng)險。

3.2.4 術(shù)前長時間禁食本研究發(fā)現(xiàn)禁食時長也與麻醉復(fù)蘇期低體溫發(fā)生率密切相關(guān)，術(shù)前禁食時間長的患者在麻醉復(fù)蘇期更容易發(fā)生低體溫。既往研究指出，食物特殊動力效應(yīng)會給人體提供約10%的熱量[22]，快速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）也提倡應(yīng)縮短手術(shù)患者術(shù)前禁食、禁水時長，將傳統(tǒng)的禁食10～12 h 改為6 h，以減少身體應(yīng)激反應(yīng)，有利于圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)[23-24]。盡管ERAS 提倡縮短禁食時長，但在臨床執(zhí)行率不佳，本研究中僅有18.9%的患者的術(shù)前禁食時長符合ERAS理念，有15.6%的患者禁食時長超過12 h，考慮其可能的原因為：①ERAS 的觀念在病房還未完全普及，大部分的患者對于術(shù)前禁食時間仍停留在傳統(tǒng)認知；② 患者常常因手術(shù)時間的不確定性，無法計算禁食時間，對時間的掌控較為保守；③病房醫(yī)護人員與手術(shù)室醫(yī)護人員溝通不及時，無法確認接臺手術(shù)的準確時間，醫(yī)護人員為保證患者可以在當天完成手術(shù)，通常會讓患者禁食較長的時間。除此之外，相比其他手術(shù)，行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)前還需進行充分的胃腸道準備，而長時間的禁食則會降低食物特殊動力效應(yīng)，從而切斷機體熱量來源，當機體受到外界較低溫度的影響后，容易出現(xiàn)體溫過低的現(xiàn)象。針對這類患者，醫(yī)護人員應(yīng)該關(guān)注術(shù)前禁食計劃，從快速康復(fù)的角度出發(fā)，合理安排術(shù)前禁食時間，降低術(shù)后低體溫的發(fā)生風(fēng)險。病房與手術(shù)室醫(yī)護人員之間應(yīng)加強溝通，合理規(guī)定禁食時長。對于接臺手術(shù)可能較晚、禁食時間較長的患者，在病房可適當輸注葡萄糖、氨基酸等液體，增加熱量，防止術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生[5]。

3.2.5 BMI 和基礎(chǔ)體溫本研究顯示高BMI 和較高的術(shù)前基礎(chǔ)體溫是復(fù)蘇期低體溫的保護因素，高BMI的患者體脂率高，脂肪可以有效減少熱量散失，使患者保存相對較高的體溫[17]。且患者術(shù)前擁有較高的基礎(chǔ)體溫，其核心部位到外周部位的溫度差較低，核心熱量再分布減少，麻醉復(fù)蘇期不容易發(fā)生低體溫[25]，這一結(jié)果與Li 等[3]的研究相似。這提示了臨床上應(yīng)在術(shù)前提前給予患者體溫保護，提高術(shù)前基礎(chǔ)體溫，以應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后低體溫。

4 小結(jié)

術(shù)后低體溫在術(shù)后并發(fā)癥中較為常見，而相比于術(shù)中體溫管理，麻醉復(fù)蘇期間的體溫監(jiān)測及保護常常容易被忽視。本項研究明確了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期低體溫的高發(fā)生率，臨床上應(yīng)該對這部分人群予以重視，針對潛在的危險因素，綜合考慮低體溫風(fēng)險分層，從多學(xué)科角度制訂手術(shù)患者全方位、個性化的體溫管理方案。對于高齡、低體質(zhì)指數(shù)、麻醉時間較長、術(shù)前需長時間禁食、術(shù)中大量補液的患者，在麻醉復(fù)蘇期進行體溫監(jiān)測及低體溫的預(yù)防，從而降低術(shù)后低體溫發(fā)生率，提高患者舒適度及麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。本研究也存在一定的局限性，因其為單中心研究，樣本量有限。且由于本研究場所的環(huán)境溫度及濕度，都是統(tǒng)一設(shè)定，因此，未將溫度、濕度納入分析，后續(xù)還需要進一步的研究來驗證和豐富腹腔鏡結(jié)直腸癌患者麻醉復(fù)蘇期低體溫的危險因素，今后也可持續(xù)開展和評估麻醉復(fù)蘇期低體溫對該類患者預(yù)后影響的研究。雖然存在上述不足，但本研究依舊給圍術(shù)期患者的全程體溫管理及個體化護理提供了新思路，未來應(yīng)開展更多關(guān)注特殊手術(shù)人群的研究，為臨床實踐提供更多的科學(xué)依據(jù)。